Подходы к оказанию реабилитационной помощи при стихийных бедствиях на основе стандартов и рекомендаций ВОЗ

В статье представлены минимальные технические стандарты ВОЗ по реабилитации пострадавших при стихийных бедствиях, рекомендации в отношении создания бригад чрезвычайной медицинской помощи в сфере реабилитации, а также требования к квалификации специалистов- реабилитологов. Наличие специалистов-реабилитологов на этапе оказания неотложной медицинской помощи в очаге ЧС обозначает тенденцию к развитию медицинского ухода, ориентированного на пациентов и позволяет пострадавшим с травмами получить своевременный доступ к реабилитации.

Введение: В Республике Казахстан, как и во всем мире, в последнее время наблюдается рост числа чрезвычайных ситуаций природного характера (ЧС) и масштабов ущерба от них. Это обусловлено, прежде всего, прогрессирующей урбанизацией территорий, увеличением плотности населения, и как следствие, антропогенным воздействием и наблюдающимся глобальным изменением климата на планете. Глобальное изменение климата усиливает риск возникновения стихийных бедствий, таких как наводнения, пожары, оползни, снежные лавины, обвалы ледников, высокая селевая активность. В долгосрочной перспективе в Казахстане в горной местности ожидается усиление селевой активности, а в засушливых районах учащение пожаров в лесной и степной местности [1].

ЧС, особенно внезапные стихийные бедствия, могут привести к резкому увеличению числа травм, обострению хронических заболеваний и как следствие, к увеличению потребностей в медико-санитарной помощи, что нередко приводит к напряжению и перебоям в работе систем здравоохранения. Усугубляет ситуацию ограниченный интервал времени, в течение которого спасательные службы должны быть развернуты и приступить к оказанию медицинской помощи [2,3].

Все большее признание в качестве необходимого компонента ответных мер в области здравоохранения и оказания медицинской помощи при ЧС, ориентированной на пациента, является реабилитация.

Контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи при ЧС в Казахстане, показал, что в стране на этапе неотложной медицинской помощи, оказываемой формированиями медицины катастроф и медицинской службы гражданской защиты, нет специализированных бригад по реабилитациии у пострадавших отсутствует своевременный доступ к реабилитации [4-9].

Между тем, вопросы реабилитации пострадавших при ЧС включены в документ ВОЗ «Бригады чрезвычайной медицинской помощи: минимальные технические стандарты и рекомендации по реабилитации» 2016г. [10]. В этом первом в своем роде документе содержатся рекомендации в отношении создания и укрепления потенциала бригад чрезвычайной медицинской помощи в сфере реабилитации, четко определены стандарты по реабилитации и место специалистов-реабилитологов в системе оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС.

Понятие «специалист - реабилитолог» («специалист по реабилитации») охватывает специалистов целого ряда профессий, таких как физиотерапия, лечебная физкультура, трудотерапия, ортопедия и протезирование, реабилитационное сестринское дело, физическая и реабилитационная медицина (физиатрия), психология, логопедическое лечение, правильное питание, а также социальная работа. Эти специалисты должны работать в многопрофильной бригаде, при этом каждый вносит вклад в рамках своей специализации в оказание всесторонней помощи [11-14]. Объемы практической деятельности, квалификации и процедуры регистрации представителей каждой из этих профессий различаются между странами, поэтому рекомендуется использовать специалистов в соответствии с их квалификацией и опытом, необходимых для эффективной работы в условиях ЧС.

Под бригадами чрезвычайной медицинской помощи (БЧМП) подразумевают группы работников здравоохранения и вспомогательного персонала, работающие вне пределов их собственной страны или места базирования сформировавшей их международной организации и оказывающие медико-санитарные услуги населению, пострадавшему при ЧС. Бригады могут быть как правительственными (гражданскими и военными), так и неправительственными [10].

Таблица1 - Предложенная ВОЗ классификация БЧМП

Кроме того, в документе определены кадровые ресурсы реабилитационное оборудование, расходные материалы и

БЧМП, условия работы полевых госпиталей, информационное управление при ЧС.

Таблица 2 - Резюме технических стандарты по реабилитации и доказательства их соблюдения, которые необходимы для верификации БЧМП

Минимальное реабилитационное оборудование и расходные материалы для БЧМП, представленное в Таблице 3 не являются исчерпывающими, служат лишь ориентиром и не содержат базовое медицинское и сестринское оборудование (например, перчатки, катетеры и т.д.) т.к. предполагается, что БЧМП обеспечат их по умолчанию [10].

Таблица 3 - Минимальное реабилитационное оборудование и расходные материалы, рекомендованное ВОЗ для БЧМП типа 2и 3

Бригады специализированной медицинской помощи по реабилитации - это национальные или международные бригады, интегрированные в БЧМП или в местные больницы для оказания специализированной медицинской помощи. В своей работе они придерживаются тех же руководящих принципов и основных стандартов, что и БЧМП [10].

Стандарты и рекомендации ВОЗ призваны способствовать тому, чтобы национальные и международные БЧМП могли эффективно предупреждать развитие у пострадавших при ЧС осложнений и связанных с ними нарушений здоровья. Подобный пациент ориентированный подход позволяет пострадавшим быстрее восстановить функции организма и вернуться к нормальной жизнедеятельности. Специалисты - реабилитологи также берут на себя роль наставников и помогают медицинскому персоналу справиться с наплывом большого числа пострадавших и последующим обеспечением медицинского ухода.

В острой фазе ЧС специалистам - реабилитологам придется иметь дело с пострадавшими с самыми разнообразными травмами и нарушениями здоровья, поэтому они должны обладать надлежащим опытом работы в области медицинской реабилитации.

Требования ВОЗ к квалификации специалистов- реабилитологов [10]:

1. Специалисты по реабилитации в составе прибывающей бригады должны обладать опытом реабилитации после травм и медицинской реабилитации, а также опытом работы и/или подготовкой для работы в условиях ЧС.
2. Специалисты - реабилитологи должны соответствовать требованиям в отношении практики реабилитации, аналогичным тем требованиям, которые существуют в их собственной стране (например, требованиям в отношении профессиональной регистрации и получении лицензий) и должны работать в пределах определенного для них объема практической деятельности. Специалисты, прибывшие из стран, где отсутствует профессиональная сертификация, могут работать в соответствии с указаниями и под руководством специалиста по клинической практике в составе БЧМП и с одобрения Министерства здравоохранения принимающей стороны.

БЧМП типа 1 должны быть в состоянии оказать базовую помощь по реабилитации или направить пациентов в соответствующие БЧМП или местное медицинское учреждение.

БЧМП типа 2 и 3, в составе которых есть один или несколько специалистов - реабилитологов, должны быть в состоянии самостоятельно обеспечить проведение реабилитации пациентов, включая детей и людей старческого возраста:

• с переломами, в т.ч. с внешней фиксацией перелома или тракцией;
• с ампутированными конечностями;
• с повреждениями периферического нерва;
• с ожогами, кожным трансплантантами или лоскутами.

БЧМП типа 2 или 3 должны быть в состоянии провести раннюю реабилитацию пациентов с полученной черепномозговой травмой или травмой позвоночника до того, как реабилитацией таких пациентов займется специалист.

Основные навыки клинической реабилитации, которыми должны обладать специалисты в составе БЧМП:

• базовая техника наложения шин;
• правильное назначение вспомогательных устройств, их подгонка и обучение пользователей;
• медико-санитарное просвещение и обучение пациентов и ухаживающих за ними лиц новым навыкам, необходимым для повседневной жизнедеятельности;
• оказание психосоциальной поддержки (экстренной психологической помощи);
• помощь при болезнях органов дыхания, в т.ч. владение методами удаления мокроты.

1. Специалисты - реабилитологи должны привлекаться к работе при условии, что они могут доказать наличие у них основных навыков. При этом, те их них, кто приступает к работе в течение первых 2-х недель проведения операции по реагированию на ЧС, должны обладать, как минимум, двухлетним клиническим опытом и более продолжительным опытом, если они оказывают специализированные реабилитационные услуги.
2. Поощряется определение роли и функций членов БЧМП до их развертывания.
3. Решение о ротации реабилитационного персонала принимает БЧМП. При этом рекомендуемый минимальный срок пребывания специалистов составляет 3 недели, что позволяет обеспечить непрерывное оказание медицинской помощи и оставляет достаточно времени для запланированной передачи дел при смене персонала.

Численность и специализация реабилитологов в составе БЧМП определяются в соответствии с прогнозируемыми потребностями на всех этапах реагирования на ЧС. Потребности в реабилитации меняются с течением времени. На рисунке 1 представлена схема, отражающая нагрузку на специалистов - реаблитологов при стихийных бедствиях. Пиковым значениям экстренных случаев травматического и нетравматического генеза в начале ЧС соответствует пик нагрузки на специалистов - реабилитологов. Нагрузка вновь возрастает после завершения острой фазы реагирования на ЧС по мере развития осложнений и подготовке пострадавших к выписке [10].

Поскольку потребности в реабилитации сохранятся и после того, как БЧМП покидают район бедствия, в стандартах и рекомендациях ВОЗ особо подчеркивается важность укрепления и использования местных поставщиков услуг для обеспечения устойчивой медико-санитарной помощи и социальной поддержки пострадавших с длительной или постоянной утратой трудоспособности. Создание местного потенциала особенно важно для выхода из непрерывного цикла распространения инвалидности.

Стандарты и рекомендации ВОЗ разработаны для внезапных стихийных бедствий, таких как землетрясения, для которых характерно тяжелые травмы и резкий рост потребностей в медико-санитарной помощи. Однако указанные стандарты могут быть адаптированы и использованы при чрезвычайных ситуациях техногенного характера, локальных вооруженных конфликтах, вспышках инфекционных заболеваний.

В настоящее время ВОЗ работает с правительствами и организациями в целях регистрации медицинских бригад из разных стран мира. Более 60 БЧМП из 25 стран мира стремятся к тому, чтобы отвечать требованиям минимальных стандартов, установленных ВОЗ. Ожидается, что число таких бригад, входящих в Глобальный классификационный перечень бригад гарантированного качества, в ближайшее время возрастет до 200.

Наши ближайшие соседи, БЧМП — одна из Китая и две из России — завершили процесс классификации в соответствии со стандартами ВОЗ. Проводя классификацию БЧМП, ВОЗ стремится обеспечить предоставление правительственным органам и населению стран, пострадавших от бедствий, высококвалифицированный медицинский персонал и автономно действующие бригады для принятия своевременных ответных мер на ЧС.

Заключение: Все возрастающее количество ЧС в Казахстане требует рассмотрения вопроса о создании национальных бригад чрезвычайной медицинской помощи и бригад специализированной медицинской помощи по реабилитации. Отсутствие достаточного потенциала для проведения реабилитации при ЧС в стране на сегодняшний день, способно привести к тяжелым последствиям для пострадавших при ЧС, членов их семей и общества в целом. Для системной подготовки специалистов по реабилитации должны быть специально разработаны и внедрены мультидисциплинарные учебные программы. Обученные специалисты должны научиться применять свои знания и навыки в условиях ЧС.

Принятие минимальных стандартов по реабилитации для национальных бригад важно для подкрепления международной политики в отношении инвалидности и согласуется с Конвенцией ООН о правах инвалидов, которая была ратифицирована Казахстаном в мае 2015 года.

Реабилитация является одной из основных функций системы медико-санитарного обеспечения пострадавших при ЧС. Экономическая эффективность реабилитации, как в клиническом, так и в социальном плане, с точки зрения ускорения процесса выздоровления и содействия возвращению к работе и нормальной жизни, является важным аспектом реагирования на ЧС [16-18]. Важность развития медико-социальной реабилитации на основе стандартизации услуг, развития инфраструктуры организаций и системной подготовки специалистов по реабилитации подчеркивается и в Государственной программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы [19].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1 Указ Президента Республики Казахстан от 17 января 2014 года № 732 «О Концепции по вхождению Казахстана в число 30 самых развитых государств мира». http://adilet.zan.kz/rus/docs/U1400000732
2. Бернс А.С., О'Коннелл С., Ратхор Ф. Трудности ухода за пациентами с травмами спинного мозга, возникшими в результате внезапного бедствия: извлеченные уроки. Дж. Рехабил Мед. Май 2012г. 44(5):414-20. doi: http://dx.doi.org/10.2340/16501977- 0974 PMID: 22549649
3. 3 Ху Х., Чжан Х., Госни Дж.Э., Руйнхарт Д.Д., Чен С., Джин Х. и др. Анализ функционального статуса, качества жизни и интеграции в общественную жизнь пострадавших от землетрясения с повреждением спинного мозга при выписке из больницы и через год после жизни в обществе. Дж. Рехабил Мед. Март 2012г., 44 (3): 200-5. doi: http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0944 PMID: 22367060
4. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения».
5. Закон Республики Казахстан от 11 апреля 2014 года № 188-V «О гражданской защите».
6. Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 июня 2010 года № 608 «Об утверждении Правил предоставления, видов и объема медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях». http://adilet.zan.kz/rus/docs/P100000608
7. Постановление Правительства Республики Казахстан № 895 от 05 августа 2014 года «Правила медицинской и психологической реабилитации сотрудников органов гражданской защиты на базе медицинских учреждений и реабилитационных центров».
8. Приказ Министра по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан № 15 от 29 января 2008 года «О создании психологической службы».
9. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 декабря 2013 года № 759 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан».
10. Бригады чрезвычайной медицинской помощи: минимальные технические стандарты и рекомендации по реабилитации. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Лицензия:СС-BY-NC-SA 3.0 IGO.
11. Rathore FA, Farooq F, Muzammil S, New PW, Ahmad N, Haig AJ. Spinal cord injury management and rehabilitation: highlights and shortcomings from the 2005 earthquake in Pakistan. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:579-585.
12. Guidance note on disability and emergency risk management for health. Geneva: World Health Organization; 2013.
13. Knowlton LM, Gosney JE, Chackungal S, Altschuler E, Black L, Burkle FM Jr, et al. Consensus statements regarding the multidisciplinary care of limb amputation patients in disasters or humanitarian emergencies: report of the 2011 humanitarian action summit surgical working group on amputations following disasters or conflict. Prehosp Disaster Med 2011;26:438-448.
14. Scaffa ME, Gerardi S, Herzberg G, McColl MA. The role of occupational therapy in disaster preparedness, response, and recovery. Am J Occup Ther 2006;60:642-649.
15. Li Y, Reinhardt JD, Zhang X, Hu X, Chen S, Li J. Evaluation of functional outcomes of physical rehabilitation and medical complications in spinal cord injury victims of the Sichuan earthquake. J Rehabil Med 2012;44:534-540.
16. Kent R, Fyfe N. Effectiveness of rehabilitation following amputation. Clin Rehabil Med 1999;13:43-50.
17. Turner-Stokes L. The cost effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury. Clin Med 2004;4:10-12.
18. Cardenas DD, Doctor JN. Cost-effectiveness of rehabilitation after spinal cord injury. Crit Rev Phys Rehabil Med 2012;24:359-367.
19. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2020 годы. https://kaznmu.kz/rus/wp-content/uploads/2016/03/densaulyk 2016-2020 0.pdf