Стероидный остеопороз у больных с ревматоидным артритом

Остеопороз суставных поверхностей при ревматоидном артрите (РА) обусловлен аутоиммунным воспалительным процессом и является первой рентгенологической стадией развития этой патологии. В Динамике развития болезни остеопороз прогрессирует с появлением множественных узур, кист в области пораженных суставов. Таким образом, околосуставной остеопороз является началом костной Деструкции при РА. Как правило, в прогрессировании остеопороза при РА вносит свою определенную лепту и стероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) поДавляют костное формирование и усиливают костную резорбцию. Они оказывают прямой супрессирующий эффект на активность остеобластов и, таким образом, поДавляют костное формирование. Цель исследования: определить частоту остеопороза и остеопении у больных с РА, Длительно принимающих ГКС.

Ревматоидный артрит (РА) - неуклонно прогрессирующее аутоиммунное воспалительноезаболевание суставов неизвестной этиологии, приводящее к ранней инвалидизации лиц молодого возраста. Патогенез РА: Патологическая активация иммунной системы при ревматоидном артрите связана с нарушением баланса между провоспалительными (TNFa, IL-1, IL-8) и антивоспалительными (IL-4, IL-10) цитокинами, что приводит к хронизации и прогрессированию суставного воспаления [1]. В настоящее время большинство исследователей рассматривают цитокиновое взаимодействие при ревматических воспалительных заболеваниях как пирамиду, на вершине которой находится фактор некроза опухоли-а (TNFa) .

РА - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 0.5-1.5%. Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Заболевают в любом возрасте, но пик болезни приходится в 40-50 лет.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

  • купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни
  • торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
  • улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.
  1. Патогенетическое лечение стероидами обосновано следующими моментами: выявлена способность

глюкокортикоидов влиять на систему цитокинов, синтез которых моноцитами и макрофагами имеет важное значение для иммунорегуляции и развития воспаления. Глюкокортикоиды подавляют выработку так называемых "провоспалительных" цитокинов (интерлейкины 1, 6 и 8, фактор некроза остеопорозухолей), которые участвуют в механизмах иммунного ответа, влияя, в частности, на Т- клеточное распознавание антигенов. В то же время, данные, способные дать объяснение резорбтивному эффекту ГКС получены при изучении влияния этих препаратов на систему регуляторных белков, играющих важную роль в остеокластогенезе, а именно RANK–RANKL. Обнаружено, что ГКС уменьшают продукцию остеопротегерина и повышают выработку RANKL, что ведет к стимуляции созревания и повышению резорбтивной активности остеокластов.[5] Следовательно, влияние ГКС при РА неоднозначно: с одной стороны, ГКС при длительном назначении приводят к снижению минеральной плотности костной ткани и повышенному риску переломов; с другой, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, оказывают выраженный противовоспалительный эффект. Использование минимальных, так называемых «спасительных» доз, альтернирующий режим приема также оказывают отрицательный эффект на кость . Это получило свое отражение в изменении клинических рекомендаций. В новой редакции по профилактике и лечению ГКС - индуцированного остеопороза ACR (Американская коллегия ревматологов) доза пероральных ГКС, которая не требует обязательного остеоденситометрического контроля, в 2001г снижена с 7,5 мг до 5 мг в эквиваленте преднизолона. В настоящее время, контроль требуется при любой минимальной дозе.

Классификация остеопороза:

  • Первичный (менопауза, пожилой возраст)
  • Вторичный (осложнения различных заболеваний, лекарственной терапии).

Цель исследования. Определить частоту остеопороза и остеопении у больных с РА, длительно принимающих ГКС.

Материал и методы исследования: В исследование включено 30 пациенток от 18 лет до 62 лет (средний возраст 44.21+ 3.07 года) с достоверным диагнозом РА (диагноз РА устанавливался согласно критериям АРА ,1987). Факторы риска: обращали внимание на факты, которые могут свидетельствовать об остеопорозе:

  1. снижение роста более чем на 4 см в течение жизни;
  2. переломы при минимальной травме в анамнезе (перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно так и при падении или незначительном физическом усилии(кашель, чихание и т.п.);
  3. семейный анамнез(случаи остеопоротических переломов у кровных родственников);
  4. хронические боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, усиливающиеся после физических нагрузок, подъёма тяжестей; боли в костях ранее наступление менопаузы;
  5. снижение индекса массы тела ниже нормы;
  6. длительность непрерывной стероидной терапии.

Для оценки состояния костной ткани использовали: ультразвуковую денситометрию, количественную КТ МПКТ[количество минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см2)].

В современной клинической практике МПКТ, определённая у пациентов, сравнивается с референтной базой данных и определяется Т-критерий:

Т-критерий ≥-1 стандартного отклонения — нормальные показатели МПКТ.

Т-критерий от -1 до -2,5 стандартных отклонений — остеопения.

Т-критерий ≤-2,5 стандартных отклонений — остеопороз.

Методы исследования:

Денситометрия проводилось трижды:

  1. при поступлении в стационар, (до леч.),
  2. через три мес. от начала лечения
  3. через шесть мес. от начала лечения

Для выявления нарушений минерального обмена проводили лабораторные исследования. определяли уровень общего кальция, ионизированного кальция, фосфора в крови.

Таблица 1 - Общая характеристика больных ревматоидным артритом

Параметры

результаты

Возраст(лет)

44.21+ 3.66

Рост (см)

164.33+2.02

Масса тела (кг)

59.74+ 1.16

ИМТ кг/м2

21.94+0.76

Длительность болезни (лет)

5.27+1.20

Установлено, средний возрастбольных РА составил 44.21+3.66 года. По анамнестическим данным в преимущественном большинстве случаев у больных имела место менопауза (53% женщин). У женщин страдающих РА менопауза наступает в среднем на 3.57+0.44 года раньше, чем у здоровых женщин, что обусловлено, с одной стороны, угнетением половых желез в связи с аутоиммунной агрессией, с другой - влиянием иммуносупрессивной терапии на репродуктивную систему. Рост пациентокпри тщательном антропометрическом обследовании оказался на 3.96+0.25 см ниже данных пациенток, ориентировавшихся на результатах 10-15 летней давности.

Масса тела больных соответствовала 59.74+1.16кг, что не соответствовало формуле Брока, при которой вес должен быть равен росту -100см. Данное обстоятельство по- видимому было обусловлено несколькими причинными факторами: амиотрофией мышечной ткани из-за малой активности больных, из-за ревматоидного васкулита и выраженности аутоиммунного воспалительного процесса и снижением МПКТ в результате остеопороз, что косвенно подтверждали показатели индекса массы тела.

Таблица 2 - Фосфорно-кальциевый обмен у больных ревматоидным артритом

Фосфорно-кальциевый обмен у больных ревматоидным артритом

Кальций общий

(норма 2.25-2.68 ммоль/л)

2.4+0.04

Кальций ионизированный (норма -1.05-1.3ммоль/л)

0.82+0.03

Нерганический фосфор (норма -0.8-1.55ммоль/л)

0.83+1.24

По данным таблицы 2. Отклонений от нормы в содержании в плазме крови больных общего кальция не обнаружено, что вероятно обусловлено компенсаторным высвобождением связанного кальция из костной ткани, иными словами за счет резорбции костной ткани. Вместе с тем, обращает на себя внимание сниженный в плазме крови уровень ионизированного кальция, что отчасти подтверждает предположение о наличии остеопороз у больных РА. На основании проведенной ультразвуковой денситометрии и результатов обследования у 41 пациентки диагностирован:

Остеопороз у 41 пациента с РА( Т-критерий в пределах 2.5 +0.03)

Остеопения у 9 больных РА (Т-критерий в пределах1.4+0.06)

Заключение:

  1. Определен высокий риск развития остеопороз у больных РА, длительно принимающих низкие дозы ГКС - от 2.5мг до 10мг в сутки.
  2. По рекомендации АCР таким пациентам рекомендуется регулярное (1 раз в 6 мес.) исследование МПК и при наличии пороговых значений Т-критерия назначать стронция ранелат в сочетании с ГКС.

Соответственно разработаны нефармакологические меры которые целесообразны для профилактики остеопороза.

  1. Адекватное поступление кальция: 1000 мг/день для женщин в пременопаузе и мужчин 1500 мг/день для женщин в постменопаузе;
  2. Адекватное поступление витамина D: 400 ЕД/день;
  3. Адекватная физическая нагрузка: аэробика и силовые упражнения (с тяжестями);
  4. Отказ от курения;
  5. Ограничение употребления алкоголя;
  6. Ограничение употребления кофе до 2 чашек в день и менее;
  7. Профилактика падений.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Баранов И.А. Бронхиальная астма и остеопороз // Третий Российский симпозиум по остеопорозу: Тез.лекций и докл. -СПб.: 2009. - С. 23-25.
  2. Насонов E.Л., Скрипникова И.А.. Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.- М.: Стин, 1997. - 145 с.
  3. Цурко «Остеопороз, кальцификация ткани и атерогенез» // Клиническая геронтология. - 2009. - №3. - С. 5-8.
  4. Родионова С.С. Фториды в лечении остеопороза. - 2008. - 55 с.
  5. Колондаев, М.А. Макаров Третий Рос. симп. по остеопорозу // Тез. Лекций и докл.- СПб.: 2000. - С. 48-51.
  6. Руденко Э. В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. - Минск: Бел. Наука, 2001. - 15 с.
  7. Риггз Б.Д., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз Пер. с англ. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000. - 431 с.
  8. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. - М.: Медицинское информационное агенство, 2002. - 240 с.
  9. Brandli D.W., Golde G., Greenwald M., Silverman S.L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a cross-sectional study // Steroids. - 1991. - №56(10). - Р. 518-523.
  10. Gulko P.S., Mulloy A.L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis, prevention and treatment // Clin.Exp.Rheumatol. - 1996. - №14(2). - Р. 199-206.
  11. Eastell R, Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update //J.Intern.Med. - 1998. - №244. - Р. 271-292.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина