Клинический случай наблюдения пациента с ревматоидным артритом и первично-хроническим бруцеллезом

Описанный случай интересен не только как клиническое наблюдение, так как представляет практический интерес Диагностическая и ревматологическая особенность ведения пациента, обусловленная полиморфизмом клинических проявлений и сложностью проведения Дифференциальной Диагностики.

Бруцеллез - острая, зоонозная, мультисистемная инфекция, вызванная бактериями рода Brucella. Пути и факторы передачи инфекции разнообразны. Главный источник инфекции - сельскохозяйственные животные, в основном мелкий и крупный рогатый скот. Человек в любом возрасте восприимчив к болезни. В большинстве случаев люди заражаются от домашних больных животных при употреблении мясо-молочных продуктов или при контакте с ними (уход, кормление, убой и др.). Это обусловливает распространенность бруцеллеза во всем мире, и особенно в странах, где развито животноводство. [1]

Ревматоидный артрит-системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом. [2,3]

Важность своевременной и правильной диагностики ревматоидного артрита, дифференциальная диагностика его от других реактивных артритов и других заболеваний суставов трудно переоценить, так как правильная тактика в дебюте заболевания определяет характер течения артрита, прогрессирование суставной деструкции и функциональной недостаточности суставов.[4,5]

Клиническое наблюдение. Нами рассмотрен клинический случай наблюдения больного в консультативнодиагностическом отделении городского ревматологического центра. Это мужчина, средних лет с жалобами на момент первого осмотра: на выраженные боли и припухлость, ограничения движений в мелких суставах кистей рук, в лучезапястных, локтевых, коленных, г/стопных суставах, утреннею скованность до вечера, общую слабость, головные боли.

История настоящего заболевания. Болеет в течении последних 4-х месяцев, дебют с артрита коленных суставов. Учитывая то, что пациент живет в деревне, употребляет домашнее молоко, сметану, творог назначены скрининговые анализы. В связи с положительными титрами реакций Райта и Хедельсона, пациент был госпитализирован в стационар и получил лечение с диагнозом «Вторично-хронический бруцеллез, локомоторная форма, полиартрит». С кратковременным улучшением самочувствия. Через месяц после выписки пациент отмечает ухудшение самочувствия: в виде нарастания суставного синдрома, присоединения патологического процесса в новых суставах, появление выраженной утренней скованности. Терапевтом назначены НПВП, рекомендована консультация ревматолога. Впервые к ревматологу городского ревматологического центра г. Алматы обратился в апреле 2018г. Состояние относительно удовлетворительное за счет суставного синдрома. Рост 165 см, вес 70 кг. ИМТ 25,7кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пациент передвигается с помощью инвалидного кресла. Костно-мышечная система: на ощупь суставы без гипертермии. Сила сжатия кистей в кулак снижена. Симптом бокового сжатия положительный в лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах стоп и кистей. Болезненность и припухлость в лучезапястных, 2,3 пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах стоп и кистей. Дефигурация коленных, голеностопных суставов. Амплитуда активных и пассивных движений в суставах снижена. Скелетная мускулатура без атрофий. Система органов дыхания: дыхание свободное через нос. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук. Границы легких в пределах нормы. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в 1 мин. Система органов кровообращения: сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +1,0 см от правого края грудины, верхняя в 2-3 межреберье, левая на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 уд. в 1 мин. АД на двух руках 110/80 мм.рт.ст. Система органов пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под реберной дуги, безболезненная. Размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, обычной окраски. Система органов мочевыделения: область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Периферических отеков нет. Выставлен предварительный диагноз вероятного ревматоидного артрита. Назначены лабораторно-инструментальные обследования,

консультация инфекциониста, невропатолога.

Результат лабораторно-инструментального исследования.

Общий анализ крови от 05.04.2018 г.: эритроциты-

4,3*10¹²/л, Гемоглобин- 109 г/л, лейкоциты- 14*10⁹/л, тромбоциты- 518*10⁹/л, лимфоциты 14%, моноциты 7%, с/я 76%, СОЭ- 12 мм/ч.

Общий анализ крови от 09.04.2018 г.: эритроциты-

4,2*10¹²/л, Гемоглобин- 105 г/л, лейкоциты- 14,6*10⁹/л, тромбоциты- 575*10⁹/л, с/я 66%, лимфоциты 25%, моноциты 9%, СОЭ- 4 мм/ч.

Общий анализ мочи от 05.04.2018 г.: кол-во- 50,0, реакция - кислая, отн. плотность- 1030, белок- 0,058г/л, эритроциты 2-4 в п/зр, плоский эпителий 5-7 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови от 05.04.2018 г.: АЛТ 41 ед/л, АСТ 31 Ед/л, креатинин 72 мкмоль/л, сахар 5 ммоль/л, СРБ 126,1 мг/л, РФ 106,5 МЕ/мл.

Биохимический анализ крови от 09.04.2018 г.:143 ед/л, АСТ 48 Ед/л.

АЦЦП от 05.04.2018г 1000ед/мл. - положительно (норма до 14 ед/мл)

Иммуноферментный анализ на бруцеллез от 09.04.2018г. IgМ-0,324/0,110-отрицательно, IgG-0,295/3,0-положительно, IgA-0,318/1,276-положительно.

ЭКГ от 05.04.2018 г.: нерезко выраженная синусовая брадикардия, ЧСС 59 уд в минуту. Отклонение ЭОС влево.

На МРТ головного мозга (05.04.2018) МРТ картина дисциркуляторной энцефалопатии (микроангиопатия). Данных за ОНМК, внутричерепные гематомы не выявлено.

Консультация инфекциониста от 10.04.2018г. Первичнохронический бруцеллез, стадия компенсации (ИФА на бруцеллез от 09.04.2018 IgG, IgA-положительные).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, ранняя стадия, активность 2, (DAS 28-4.3 балла), АЦЦА позитивный, Рст 2, ФК3.

Сопутствующий диагноз: Первично-хронический бруцеллез, стадия компенсации (ИФА на бруцеллез от 09.04.2018 IgG, IgA-положительные).

Таким образом, на амбулаторном этапе пациенту были выявлены ревматоидный артрит и первично-хронический бруцеллез.

Больному назначена антибактериальная терапия, НПВП, сульфосаллазин 2г/сутки, метипред 8 мг/сутки.

На фоне проведенной терапии, отмечена положительная динамика, в виде улучшения самочувствия, стабилизации состояния. Пациент начал передвигаться с помощью тросточки.

Заключение. Данный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики, так как сочетание двух заболеваний обусловливает тяжесть и полиморфизм клинических проявлений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белозеров Е.С. Бруцеллез. — Ленинград: Медицина, 1985. — 183 с.
2. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 406 с.
3. Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей: Методические указания МУ 3.1.7.1189 — 03. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. 58 с.
4. Курманова К.Б., Дусейнова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты. — Алматы: Kiтап, 2002. — 352 с.
5. Касаткина И.Л., Беклемишев Н.Д. Патогенез поражений су- ставов при бруцеллезе. Алма-Ата: 1976. — 232 с.
6. Knateeb M.J. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait // Ann.Rheum.Dis. — 1990 — V. 15. — P. 994-998.