Комплаентность к лечению базисными противовоспалительными препаратами у пациентов с ревматоидным артритом на госпитальном этапе

В статье представлены данные о приверженности пациентов с ревматоидным артритом (РА) базисным и генно - инженерными биологическим препаратам (ГИБП). Приведены данные и результаты ретроспективных анализов, проведенных на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней. Также в статье описаны часто используемые пациентами базисные и ГИБП, процент приверженности пациентов лечениюбазисными препаратамии ГИБП, причины неприверженности к лечению и нежелательные реакции.

Актуальность проблемы.

Проблема низкой приверженности больных хроническими заболеваниями назначаемому врачом лечению в последнее время привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения неадекватная приверженность лечению признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [1,2,3]. В реальной жизни при низкой доле больных, придерживающихся рекомендаций врача, результаты лечения лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), могут быть существенно хуже. Таким образом, низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без сотрудничества пациента с врачом по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными. Установлено, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение приходится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью хронических больных к предписанной терапии, что обходится стране приблизительно в 100 млрд. долларов в год [4,5,6].

Одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека -ревматоидный артрит (РА) - характеризуется выраженным воспалением с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем, многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей [7,8,14]. Это заболевание является удобной моделью для изучения приверженности лечению при хронических болезнях и ее влияния на их исходы, в том числе - на время наступления стойкой нетрудоспособности, поскольку клинический сценарий РА при отсутствии адекватной терапии разворачивается обычно очень быстро. Уже в течение первых 5 лет болезни более 40% больных РА становятся инвалидами в связи с тяжелой деструкцией суставов [9,10]. Этот факт позволяет за довольно короткий промежуток времени изучить влияние недостаточной приверженности на темпы прогрессирования болезни.

Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания и включает ряд стратегий, эффективность которых доказана. К ним, в первую очередь, относятся раннее назначение патогенетического лечения всем больным; многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой активности и прогрессирования РА и тщательный мониторинг переносимости [11,12]. Целями проводимого лечения являются уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; сохранение (улучшение) качества жизни; достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [15].

Основную роль в достижении указанных целей играет патогенетическое лечение так называемыми базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), подавляющими иммунное воспаление. Эта терапия должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА, длительность ее не ограничена даже, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. В РКИ показано, что назначенная в ранней стадии базисная терапия сохраняет (улучшает) качество жизни пациента РА, увеличивает ее продолжительность, снижает общую стоимость медицинского обслуживания [10,12,13].

Цель исследования:ретроспективно оценить

приверженность к базисной терапии у больных с РА на госпитальном этапе на момент поступления на стационарное лечение в научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней МЗ РК ( НИИК и ВБ МЗ РК).

Задачи исследования:

1. При одномоментном исследовании выборки больных ревматоидным артритом определить долю пациентов, не приверженных базисной терапии.
2. Изучить частоту и причины отмены различных базисных препаратов.
3. Оценить влияние низкой приверженности лечению на клинические характеристики и исходы заболевания.
4. Определить детерминанты низкой приверженности патогенетическому лечению.
5. На основе полученных данных разработать рекомендации по повышению приверженности длительному патогенетическому лечению.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 73 (100%) больных с РА: 62 (84,93%) женщин, 11 (15,07%) мужчин, в возрасте от 20 до 77 лет (49,19 ± 12,3), с установленным диагнозом РА в соответствии с критериями ACR 1987 г. и EULAR 2010г. находившихся на стационарном лечении в НИИК и ВБ МЗ РК, г.Алматы в 2016 - 2017 гг. Активность воспалительного процесса определялась по DAS 28.Минимальная степень была установлена у 4 (5,47%) пациентов с РА, умеренная - у 18 (24,65 %) пациентов, высокая степень - у 51 (69,86 %) пациентов. Серопозитивный вариант РА имели 59 (80,8%) пациентов с РА, серонегативный вариант РА имели 14 (19,17%) пациентов с РА. Оценка рентгенологических снимков пораженных суставов проводилась по Штейнброкеру. I рентгенологическая стадия была установлена у 6 (8,2%) пациента, II стадия - у 20 (27,39 %) пациентов, а III стадия - у 37 (50,6 %), IV стадия - 10 (13,6%) пациентов. Внесуставные проявления РА выявлены у 13 (17,8 %) больных.

Результаты. Из 73 пациентов с РА 70 (95%) пациентов на момент поступления на госпитализацию получали терапию базисными препаратами в моно-режиме 72%, в комби- режиме 28%: 44 (63,8%) пациентов принимали подкожную форму метотрексата, 7 (10%) пациентов - лефлюномид, 2 (2,8%) пациента - голимумаб, 6 (8,5%) пациента - комбинированную терапию подкожной формой метотрексата и лефлюномида, 4 (5,7%) пациента - комбинированную терапию подкожной формой метотрексата и голимумабом, 1 (1,4%) пациент - комбинацию лефлюномида и сульфасалазина, 1 (1,4%) пациент - комбинацию подкожной формы метотрексата, лефлюномида и сульфасалазина, 1 (1,4%) пациент - комбинацию подкожной формы метотрексата и сульфасалазина, 1 (1,4%) - пациент комбинацию лефлюномида и гидроксихлорохина, 3 (4,2%) - пациента комбинацию лефлюномида и голимумаба. Процент пациентов, получающих ГИБПголимумабом составил 12% (9 человек). Наиболее часто используемый синтетический базисный препарат - подкожная форма метотрексата, в 77 % случаев ( у 56 пациентов). В исследовании наиболее часто регистрировалась нежелательные реакции (НР) на следующие препараты: подкожная форма метотрексата (62,43%), комбинированная терапия (26,02%), сульфазалазин (2,73%), ГИБП (8,82%). В основном, НР были связаны с нарушениями функционирования желудочнокишечного тракта (63,43% НР - диспепсия), со стороны ЦНС: головные боли, утомляемость, слабость, сонливость (24,58%), судорожный синдром (1,36%), аллергическая реакция (6,84%), язвенно - некротические поражения кожи и слизистых (5,47%), повышение температуры (2,73%), учащение инфекций верхних дыхательных путей (19,6%). Прекращение приема БПВП на момент поступления было связано с отказ от базисной терапии из-за возможных побочных действий (5,47%).планируемой беременностью (4,10%), отсутствие в амбулаторных условиях по государственному бесплатному обеспечению (2,73%).

Заключение. Анализ истории болезни показал, что 95% пациентов, поступивших на госпитализацию в НИИК и ВБ были привержены к лечению БПВП, не привержены 5 %. Наибольшее количество данных о развитии НР имеется на фоне терапии подкожной формой метотрексата, что соответствует литературным данным. Такой значительный процент приверженности к лечению БПВП по сравнению с литературными данными и результатами других исследований объясняется высоким уровнем оказания специализированной медицинской помощи на республиканском уровне, куда госпитализируются пациенты по определенным показаниям с уже высоким соотношением приверженности для коррекции базисной терапии и недостаточным или неудовлетворительным ответом на базисную терапию. Назначение базисной терапии начинается с уровня первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, и исходя из реальной клинической практики и данных других исследований значительно отличается от значений, полученных нами в сторону значительного уменьшения по различным причинам. Это требует дальнейшего изучения и сравнения приверженности базисной терапии при РА на амбулаторном и госпитальном звеньях оказания ревматологической помощи для изучения мониторинга и повышения приверженности к лечению БПВП при РА на всех этапах медицинской ревматологической помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Салихов И.Г., Лапшина С.А., Кириллова Э.Р. Лечение ревматоидного артрита // Практическая медицина. - 2008. - №7. - С. 3-7.
2. Рябицева Л.Ф., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Изучение приверженности лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №2. - С. 32-38.
3. Wolfe F. The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis // Baillieres Clin Rheumatol. - 1995. - №9(4). - Р. 619-632.
4. Tuncay R., Eksioglu E., Cakir B., et al. Factors affecting drug treatment compliance inpatients with rheumatoid arthritis // Rheumatol Int. - 2007. - №27(8). - Р .743-746.
5. Westhoff G., Zink A.Z. Basic treatment of early rheumatoid arthritis. Abstaining from rheumatological care and preferring alternative medicine increase the risk ofundertreatment (in German) // Z Rheumatol. - 2007. - №66(2). - Р . 121-124.
6. Р.Р. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова, И.Г. Салихов. Приверженность больных ревматоидным артритом лечению базисными противовоспалительными препаратами // Клиницист. - 2012. - №1. - С. 42-45.
7. Амирджанова, В.Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №2. - С. 60-65.
8. Балабанова, P.M. Ревматоидный артрит. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. - М.: Медицина, 1997. - 38 с.
9. Насонова, В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических болезней. - М.: Литера, 2003. - 505 с.
10. Пфлегер, Б. Оценка глобального бремени костно-мышечных заболеваний ВОЗ, Женева, Швейцария // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №4. - С. 4-9.
11. Steinbrocker, O. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // JAMA.- 1949.- Vol. 140.- P. 659-664.
12. Stenström, C.H. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases—a prospective clinical trial // J. Rheumatol. - 1997. - Vol. 24, №3. - P. 470-476.
13. Steultjens, E.M.J. Occupational therapy for rheumatoid arthritis: a systematic review // Arthritis Rheum. - 2002. - Vol. 47. - P. 672-681.
14. Smolen, J.S. Superior efficacy of combination therapy for rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52. - P. 2975-2983.
15. Steultjens, E.M.J. Occupational therapy for rheumatoid arthritis Electronic resource // The Cochrane Library. - 2004. - №2. - Р. 22-29.