Опыт применения голимумаба (симпони 50 мг) в лечении ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) - иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуется хроническим эрозивным артритом с системным поражением внутренних органов, приводит к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. [2]

Цель исследования. Представить описание клинического случая ревматоидного артрита. Сложность клинической ситуации заключалось в том что, у пациентки был выраженный суставной синдром и не эффективность базисной терапии первой линии, в связи с чем была начата терапия с ГИБП (Симпони). На фоне чего удалось снизить активность основного заболевания, улучшить лабораторные показатели.

Актуальность.

Важность исследований ревматоидного артрита (РА) обусловлена не только тяжестью течения и широкой распространённостью этого хронического заболевания, но и тем, что оно представляет собой модель для изучения фундаментальных механизмов патогенеза и подходов к фармакотерапии других социально значимых форм неинфекционных заболеваний. [3,4] РА отличается наличием широкого спектра относительно специфических генетических дефектов, которые могут приводить к патогенетически значимому разнообразию в профиле синтеза цитокинов, экспрессии сигнальных молекул воспалительного каскада и характере воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки сустава. [1,2] Это определяет вариабильность течения и исходов воспалительного процесса у пациентов со сходными клиническими проявлениями заболевания и потенциально может оказывать существенное влияние на эффективность терапии.

Клинический случай применения голимумаба у пациентки с РА.

Пациентка Г., 51 года, находилась под наблюдением врачей Городского ревматологического центра в течении 3 лет, с клиническим диагнозом «Ревматоидный артрит».

В начале наблюдения предъявляла следующие жалобы: выраженные боли в суставах, преимущественно в мелких суставах рук, припухлость в проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставах , скованность по утрам до обеда стартовые боли в коленных суставах, ограничение движений в плечевых , локтевых и лучезапястных суставах, слабость в кистях рук, выпадение волос, периодические головные боли, общую слабость, появление одышки и учащение сердцебиения при незначительной физической.

Anamnesismorbi: Болеет в течении 20 лет, когда появились боли и ограничение движений во всех отделах суставов кистей с отеком мягких тканей. Диагноз «Ревматоидный артрит» выставлен не сразу, так как к ревматологу не обращалась, не получала стационарное лечение, принимала НПВП, спорадически, с временным эффектом. В 2013 году впервые был выставлен диагноз «Ревматоидный артрит» в условиях ГРЦ, с 2013г принимала ГКС, максимальная доза - 16 мг, методжект 15 мг п\к в неделю регулярно. В 2015 г, учитывая активность заболевания пациентке было рекомендовано комбинированная терапия: методжект 20 мг + сульфасалазин 1 гр в сутки, метипред 16 мг; далее, учитывая неэффективность, в 2016г была переведена на методжект 20 мг + лефлунамид 20 мг, метипред 16 мг, в результате чего был получен минимальный эффект.

Объективные данные в начале наблюдения: Состояние: средней тяжести, обусловленное суставным синдромом. Сознание: ясное. Положение пассивное, за счет выраженного болевого синдрома. Телосложение: нормостеническое. При ходьбе прихрамывает на левую ногу. Походка «утиная» Кожные покровы: чистые, суховатые. Периферические л/у не увеличены.

Костно-суставная система: Суставы с деформацией в проксимальных отделах кистей, в локтевых суставах, отмечается припухлость в проксимальных отделах кистей обеих рук, в локтевых суставах. Выраженный болевой синдром, в результате которого резкое ограничение активных и пассивных движений в суставах. Припухлость голеностопных суставов. Крепитация в коленных суставах. Скелетная мускулатура: без атрофий. Симптом сжатия кистей положительный.

Система органов дыхания: Дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно: легочный звук по всем полям. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Аускультативно: тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм правильный ЧСС 78, пульс 78, АД 120/80мм.рт.ст.

Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот вздут, безболезненный. Печень: у края реберной дуги, безболезненна. Симптомы раздражения брюшины (-). Стул регулярный, оформленный.

Система органов мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно исследования до назначения ГИБП (Симпони):

1. ОАК от 28.08.2017г : эр –4,1* 10¹²/л, Нв –118г/л, Ц.п-0,86, L –8,2*10⁹/л, тромб- 359*10⁹/л, мон-8%, лимф-28%, с/я- 55%,п/я-5%,эзоноф-5%,СОЭ –45мм/час
2. ОАМ от 28.08.2017 г.: кол/во – 100мл, цвет- с\ж, уд.вес – 1010, глюк-0,белок – 0,131гр/л, пл эп-3-5в п/з, L –4-5в п/з
3. БАК от 28.08.2017г.Креатинин-55ммоль/л, мочевина- 2,8ммоль/л, АЛТ-18ед, АСТ-16 ед,общ белок-66 г/л,сахар- 6,1 ммоль/л, общ билирубин -7,0ммоль/л,СРБ-++++, РФ- ++++
4. ЭКГ .27.08.2017г Горизантальное положение ЭОС . Синусоый ритм ЧСС-61в мин
5. Ифа на ВИЧ -28.08.2017г отрицательное
6. Вирусный гепатит В и С 28.08.2017г отр
7. Рентген кистей рук 28.07.2016гн Ревматоидный артрит 3 ст
8. ЭхоКГ 03.09.2017г Полости не расширены. Миокард не утолщен. Митральная и трикуспидальная регургитация первой степени. Глабольная сократимая функция ЛЖ не снижена. ФВ—70%, Уплотнение корни и стенок аорты.

Обсуждение: Пациентку суставной синдром беспокоит в течении 20 лет. Долгие годы лечилась нетрадиционными методами лечения, НПВП без эффекта. В 2013 году впервые был выставлен диагноз «Ревматоидный артрит», были применены несколько форм комбинированной терапии, без эффекта. В 2017г, учитывая неэффективность базисной терапии (первой линии) было назначено ГИБП ( Голимумаб ( Симпони 50 мг 1 р в месяц) . На фоне лечения: состояние пациентки улучшилось, в виде купирования суставного синдрома. В связи с достигнутой стойкой ремиссией, удалось отменить прием ГКС (по схеме.)В данный момент принимает лефлунамид 20 мг в сутки Симпони 50 мг 1р в месяц.

Состояние пациентки относительно удовлетворительное, качество жизни не страдает.

Таблица 1 - Показатели ОАК

Таблица 2 - Показатели БХК

Таблица 3 - Показатели ОАМ

Выводы: Лечение РА остается достаточно трудной задачей в связи с прогрессирующим характером заболевания и ранним развитием инвализации. Прогноз РА считается неблагоприятным и зависит от раннего начала активного лечения заболевания. Но не всегда традиционные схемы базисной терапии позволяют достичь искомого результата. Поэтому, своевременное и регулярное применение ГИБП имеет важное значение для улучшения прогноза у пациентов с наиболее тяжелыми формами РА.

Прозрачность исследования.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях.

Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита место метотрексата // Науч-практич ревматол. - 2012. - №52, Прил.1. - С. 1-24.
2. Попкова Т.В., Герасимова Е.В., Новикова Д.С., Насонов Е.Л. Метотрексат и риск сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите // Науч-практич ревматол. - 2012. - №6. - С. 70-79.
3. Wasco M.C.M., Dasgupta A., Hubert H. et al. Propensity-adjusted assoviation of methotrexate with overall survival in rheumatoid arthritis // Arthr Rheum. - 2013. - №65. - Р. 334-342.
4. Tracey D., Klareskog L., Sasso E.H. et al. Tumor necrosis factor antagonist mechanism of action: a comprehensive review // Pharmacol Ther. - 2008. - №117. - Р. 244-279.