Совершенствование ранней диагностики и прогнозирования наследственных заболеваний путём ультразвукового исследования и генетического консультирования

Авторы статьи, с целью выяснения причин частоты врождённых пороков развития плода, провели обзор зарубежной и отечественной литературы, анализ медицинской документации, с применением ретроспективного анализа, дают оценку в необходимости прогнозирования, а также роли врача-генетика во взаимодействии с узкими специалистами, в ранней профилактике наследственных заболеваний.

В результате исследований выявлены причины ухудшения репродуктивного здоровья во взаимосвязи с врождённой патологией детей. Изучив критерии исследований, выявили основы, по которым можно прогнозировать наследственную патологию до зачатия плода.

Дали предложения по совершенствованию диагностических алгоритмов наследственных заболеваний с целью снижения частоты случаев врождённой патологии.

Актуальность.

Наследственная и врождённая патология являются не только актуальной медицинской, но и социальноэкономической проблемой. Медицинскую помощь лицам с наследственными болезнями в поликлинических условиях оказывают в 5-6 раз чаще, чем людям без такой патологии. В детских больницах общего профиля от 10 до 20% пациентов составляют дети с наследственной патологией, что в 5-10 раз выше частоты таких больных в популяции. Более частое обращение к врачу людей с наследственной патологией вполне понятно, так же как и более длительная их госпитализация.

Во-первых, сама болезнь требует большого объема медицинской помощи, а иногда и постоянного лечения. Во- вторых, согласно ряду авторов (Т.И. СубботинойЛ. А. Жучкова, А.В.Лаврова, Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова и др.) наследственная болезнь не исключает ожог, травму, инфекционные заболевания. Напротив, они возникают чаще, протекают тяжелее и длительнее в связи с меньшими возможностями поддержания биохимического, иммунного и гормонального гомеостаза у больных с наследственной патологией [1].

Затраты на лечение и уход за детьми с врождёнными и наследственными заболеваниями не оправдываются в силу тяжести последствий для здоровья и жизнеспособности ребёнка, что ставит развитие специализированной службы, направленной на профилактику и предупреждение рождения детей с данной патологией, в разряд актуальных проблем для отечественного здравоохранения. Безусловно, одним из наиболее экономически эффективных методов профилактики инвалидности с детства является выявление генетической патологии для предупреждения рождения больного ребёнка.

Это подтверждается результатами анализа экономической эффективности предупреждения рождения детей с различными пороками развития, проведенного исследователем Шариповой М.К. (2004). По материалам ВОЗ последствия врожденных аномалий различных типов в развитых странах показаны в нижеследующей таблице:

Таблица 1

О социальной и медицинской значимости профилактики наследственных болезней говорят высокий уровень инвалидности больных и экономические затраты на их содержание. В течение многих лет такие больные остаются инвалидами, которые не могут себя обслуживать. В домах- интернатах для детей-инвалидов средние расходы на 1 ребенка в месяц равны среднемесячной зарплате по стране. Такие дети в интернатах живут в среднем до 10 лет. Из 1 млн новорожденных примерно 5000 - кандидаты на многолетнюю тяжелую инвалидность с детства [7].

Под первичной профилактикой понимают действия, которые должны предупредить зачатие больного ребенка; это планирование деторождения и улучшение среды обитания человека.

Планирование деторождения (оптимальный репродуктивный возраст; отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной и врожденной патологии; отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена; улучшение среды обитания).

В раннем прогнозировании и активной профилактики наследственных заболеваний путём генетического консультирования как специализированного вида медицинской помощи, - является наиболее распространенным методом профилактики наследственных болезней. Его суть заключается в определении прогноза рождения ребенка с наследствен ной патологией на основе уточненного диагноза, объяснении вероятности этого события консультирующимся и помощи семье в принятии решения о дальнейшем деторождении.

Цель исследования:

Снижение частоты родов с наследственными заболеваниями путём организация прогнозирования и активной профилактики наследственных заболеваний посредством ультразвукового исследования и генетического консультирования.

Задачи исследования:

1. С применением ретроспективного анализа выяснить причину частоты врождённых пороков развития плода.
2. В результате анализа медицинских документов выяснить роль врача-генетика и взаимодействие узких специалистов в прогнозировании постановке диагноза наследственных заболеваний (в том числе врача УЗИ).
3. Выявить причины ухудшения репродуктивного здоровья во взаимосвязи с врождённой патологией детей.
4. Изучить критерии исследований, на основе которых можно прогнозировать наследственную патологию до зачатия плода.
5. Совершенствовать диагностический алгоритм врождённых патологий с целью снижения частоты случаев наследственной патологии.

Материалы и методы диагностики.

Проведен обзор имеющейся отечественной и международной научной литературы, анализ Государственных Программ по развитию системы здравоохранения РК за последние года, медицинской документации Центра Перинаталогии и Детской кардиохирургии за период с 2013-2017гг.

Обсуждение исследования:

Врач любой специальности должен знать, что при всех хронических или рецидивирующих заболеваниях в определенной мере присутствует генетический компонент, и использовать достижения медицинской генетики для улучшения профилактики, диагностики и лечения наследственных заболеваний.

По данным зарубежных авторов, приблизительно у 25 % больных этого профиля, находящихся на стационарном лечении, выявляется наследственная патология.

Большую помощь врачам-практикам в профилактике наследственных заболеваний оказывает своевременная диагностика и медико-генетическое консультирование. Это прежде всего консультация врача-генетика о возможном риске возникновения заболевания среди членов семьи. Таким образом, основная задача медико-генетического консультирования - прогноз здорового потомства.

Задача медицинской генетики: выявление и учет наследственных заболеваний; выявление и изучение мутантных факторов; выявление первичного биохимического продукта дефектного гена; дифференциальная диагностика наследственных заболеваний и их фенокопий. Степень риска, которую определяют врачи-генетики, может быть разной. Для этого необходимо иметь данные о типе наследования заболевания, пенетрантности мутантного гена.

Медико-генетические консультации в своей деятельности используют такие методы медицинской генетики: генеалогический метод, цитогенетический метод, биохимический метод, метод антенатальной диагностики, популяционно-статистический метод, метод количественной оценки риска и тина наследственности во время обследования популяции. Используют также близнецовый метод, метод моделирования наследственных болезней, биопсию мышц, ЭМГ.

Диагностика врожденных пороков развития плода практически проводится при помощи специального медицинского оборудования. Одним из таких методов относится УЗИ, дающий полную информацию о внутриутробном развитии, о потенциальных угрозах и реальных заболеваниях. Также, при исследовании производится определение размеров плода (КТР, ОЖ, которые относятся к показателям фетометрии), на основании которых врач УЗИ может подозревать патологию и делать выводы и нормальном развитии. Рекомендации относительно деторождаемости следует давать с большой осторожностью, оставляя последнее слово за родителями. Врач лишь дает объективную информацию. Что может дать скриниг?

При исследовании в 10-14 недель можно обнаружить грубые дефекты развития - аненцефалию, омфалоцеле, шейную гигрому и некоторые другие. Также определяют маркеры хромосомных и ряда нехромосомных аномалий развития плода - повышение толщины воротникового пространства (ТВП), укорочение длины носовой кости (ДНК) и другие.

В 20-22 недели УЗИ позволяет выявить большинство грубых анатомических аномалий развития - пороки головного и спинного мозга, почек, лицевые расщелины, грубые пороки сердца, грубые аномалии желудочно-кишечного тракта. Большинство аномалий развития, не подлежащих хирургическому лечению и являющихся медицинским показанием к прерыванию беременности, могут быть выявлены в середине беременности. Также на этом этапе оценивают наличие маркеров хромосомной патологии плода, к которым относят: много- и маловодие, задержка темпов роста плода, расширение почечных лоханок (пиелоэктазии), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалию), уменьшение размера носовой косточки плода, укорочение длины трубчатых костей, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенные включения в сердце плода, кисты сосудистого сплетения мозга и ряд других.

На первом скрининге может возникнуть подозрение на врожденное заболевание, однако врач не должен пугать беременную женщину, а рекомендует ей пройти дополнительное обследование.

На втором скрининге обширные патологические процессы во внутриутробном периоде уже очевидны, поэтому беременной женщине решать, будет ли она сохранять жизнеспособность эмбриона или искусственно прервет беременность.

Также ценную информацию о патологии несет анализ на генетику, который врач рекомендуют пройти всем будущим мамочкам в добровольном порядке. Контролировать свое здоровье требуется на протяжении всех 9 месяцев беременности.

Рассмотрим причины, встречаемые в практике любого врача для дачи предложений по дальнейшему совершенствованию диагностических алгоритмов врождённых патологий с целью снижения частоты случаев врождённой патологии:

1. Показания для медико-генетического консультирования:

• наличие установленного или предполагаемого наследственного заболевания в семье;
• рождение ребенка с врожденным пороком развития;
• задержка умственного или физического развития ребенка;
• повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения;
• высокий риск патологии плода по результатам биохимического скрининга маркерных сывороточных белков беременной;
• наличие УЗИ-маркеров наследственного заболевания у плода;
• возраст беременной 37 лет и старше;
• близкородственные браки;
• воздействие тератогенов в первые 3 месяцев беременности.

Важно каждой супружеской паре пройти медикогенетическое консультирование с дальнейшим обследованием, проспективно, ещё до планирования деторождения и, безусловно, ретроспективно, т.е. после рождения больного ребенка.

Функциями врача-генетика является, совместно с другими узкопрофильными специалистами установить

диагноз, используя при дифференциальной диагностике специальные генетические методы; во-вторых, он определяет прогноз здоровья будущего (или уже родившегося) потомства. Безусловно, на протяжении всех этапов консультирования преобладают то одни, то другие проблемы: врачебные, генетические и деонтологические.

Эффективные меры профилактики.

Медико-генетическая консультация включает 4 этапа: диагностику, прогнозирование, заключение, совет. Общение врача-генетика с семьей больного должно быть доверительным и доброжелательным.

Диагностика - диагноз уточняют в медико-генетической консультации с помощью генетического анализа. Врач- генетик пользуется клинико-генеалогическим, цитогенетическим и молекулярно-генетическими методами, а также анализом сцепления генов, методами генетики соматических клеток. Из негенетических методов широко используются биохимические, иммунологические и другие параклинические методы, которые помогают установить точный диагноз.

Основная цель программ массового просеивания новорожденных на наследственные болезни - раннее выявление заболевания на доклинической (досимптомной) стадии и организация лечения. Программа обязательно включает следующие этапы:

• взятие биологического материала для исследования у всех новорожденных и доставка материала в диагностическую лабораторию;
• лабораторная просеивающая диагностика;
• уточняющая диагностика всех случаев с положительными результатами при просеивании;
• инвазивные методы -получают клетки и ткани эмбриона, плода и провизорных органов в любом периоде гестации. Разработка методов взятия материала стимулировалась появлением более совершенных методов лабораторной

диагностики наследственных болезней. Инвазивные методы совершенствуются в нескольких направлениях: более раннее получение образцов для исследования, более широкий спектр образцов, более безопасные для беременной и плода методы взятия образцов.

К настоящему времени в мировой практике имеется достаточный опыт (миллионы обследованных) по применению хорион- и плацентобиопсии, получению амниотической жидкости (амниоцентез), биопсии тканей плода, взятию крови плода (кордоцентез).

• лечение и диспансеризация больных с контролем хода лечения;

• медико-генетическое консультирование семьи.

Таким образом, программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться только в рамках республиканского или регионального городского) здравоохранения. Для

(в том числе этого нужны организация специального звена в структуре здравоохранения и немалые экономические затраты, которые в общегосударственном масштабе компенсируются уменьшением числа инвалидов с детства.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, показали, что экономическая эффективность просеивающих программ (сохранение здоровья леченых индивидов) дает государству 5-10-кратную экономическую

выгоду.

Таблица 2 - Врожденные пороки развития, диагностируемыес помощью ультразвукового исследования

До зачатия, женщина фертильного возраста в качестве мер для профилактики возникновения врожденных пороков развития плода, должна следить за своим здоровьем Надежная профилактика врожденных пороков развития плода, т.е. здоровье будущего малыша целиком и полностью зависит от здоровья и образа жизни его будущей мамочки. Болезни передаются не только на генном уровне, но также зарождаются во внутриутробном периоде. Именно поэтому при вынашивании плода, так важно исключить из своей жизни следующие патогенные факторы:

• лекарственные препараты синтетического происхождения;
• вредные привычки: алкоголизм, курение, наркотическая зависимость;
• тератогенные инфекции, которые передаются от матери к плоду;
• радиационное излучение;
• токсические вещества.

Важное значение имеет избавление своей беременности от повышенного эмоционального фона, то есть стресса, панических атак, шока и других психологических факторов, разрушающе воздействующих на здоровье будущего малыша.

Кроме перечисленных факторов огромное значение имеет экология, наследственность и прочие факторы, на которые человек повлиять просто не в состоянии. Но приложить максимум усилий и сделать все, что от них зависит, будущие родители просто обязаны.

Прогнозирование

После диагностики следует прогнозирование с помощью врача-генетика, который формулирует генетическую задачу, решение которой основывается либо на теоретических расчетах с использованием методов генетического анализа и вариационной статистики, либо на эмпирических данных (таблицы эмпирического риска).

Обычная подготовка врача общей практики (ВОП) не позволяет квалифицированно сделать такой прогноз. Ошибка врача при неправильном прогнозе для семьи может быть роковой: повторно родится тяжелобольной ребенок либо семья неправомерно откажется от деторождения. Если же применяется пренатальная диагностика, не требуется решение генетической задачи. В таких случаях не прогнозируется рождение ребенка с болезнью, а уже диагностируется заболевание у плода.

Заключение медико-генетического консультирования - обязательно должно быть письменным, потому что члены семьи, поразмыслив, могут возвратиться к данной ситуации. Необходимо устно в доступной форме объяснить смысл генетического риска и помочь семье принять решение. Консультирование будет неэффективным, если пациенты неправильно поймут объяснение врача-генетика как бы ни совершенствовались методы расчета риска (эмпирического или теоретического), как бы полно ни внедрялись достижения медицинской генетики в работу консультаций. Чтобы достигнуть цели консультирования, следует учитывать уровень образования пациентов, социальноэкономическое положение семьи, структуру личности и взаимоотношения супругов. Многие пациенты не подготовлены к восприятию информации о наследственных болезнях и генетических закономерностях. Одни склонны чувствовать вину за случившееся несчастье и страдают от комплекса неполноценности, другие вполне серьезно доверяют рассказам знакомых, третьи приходят в консультацию с нереальными запросами или ожиданиями, в связи с тем, что были неправильно осведомлены о возможностях генетической консультации (в том числе иногда лечащими врачами).

Изложение сведений о риске должно быть индивидуально приспособлено к каждому случаю. В одних случаях следует говорить о 25% вероятности иметь больного ребенка, в других - о 75% вероятности рождения здорового ребенка. Однако всегда нужно убедить пациентов в случайном распределении наследственных факторов, чтобы устранить чувство вины за рождение больного ребенка. Иногда это чувство бывает очень сильным.

Необходимо иметь в виду, что почти все консультирующиеся супруги хотят иметь ребенка (иначе бы они не обратились за консультацией). Это значительно повышает профессиональную ответственность и лечащего врача, и врача-генетика.

Каждое неточное слово может быть интерпретировано в том направлении, в котором настроены супруги. Если супруги сильно опасаются иметь больного ребенка и хотят родить здорового, то каждая неосторожная фраза врача об опасности усиливает страх, хотя на самом деле риск может быть небольшим. Наоборот, желание иметь ребенка бывает настолько сильным, что даже при большом риске супруги принимают решение о деторождении, потому что врач сказал о некоторой вероятности рождения здорового ребенка.

Тактика врача-генетика в помощи пациентам в принятии решения окончательно не определена. Безусловно, она зависит от конкретной ситуации. Хотя решение принимают сами пациенты, в принятии решения семьей роль врача может быть активной или сводиться только к объяснению смысла риска. Врач-генетик и лечащий врач (семейный) должны помогать советом в принятии решения, так как при существующем уровне знаний в области генетики у населения консультирующимся трудно самостоятельно принять адекватное решение.

Медицинские задачи консультирования решаются легче, чем социально-этические проблемы. В любом случае принятие решения о деторождении остается за семьей.

1. Советы родителям

• Планирование беременности
• Сдать анализы на ВИЧ, гепатиты «В» и «С»
• Перед зачатием проконсультироваться у врача- гинеколога с УЗИ обследованием органов малого таза
• Проконсультироваться у врачей: терапевта, эндокринолога, уролога
• Пролечить хронические очаги инфекции обоим супругам
• Пройти вирусологическое и гормональное обследование
• Пройти медико-генетическую консультация у врача- генетика

Выводы:

1. Частота врожденных пороков по материалам исследования, в Центре Перинаталогии и Детской кардиохирургии за период с 2013-2017гг. имеет тенденцию к росту.
2. У жительниц как г. Алматы, так и сельских регионов: Талдыкорганская область, Южно-Казахстанская, Джамбыльская и др.,в структуре врожденных пороков развития плода наибольший удельные вес всё же имели пороки сердца. А ужительниц сельских регионов, - преобладали множественные пороки развития, в том числе и нервной системы.
3. У исследуемых женщин преобладали хронические заболевания: желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания мочевыделительной системы и женских половых органов, эндокринные заболевания (чаще патология щитовидной железы и ожирение), анемии, респираторно-вирусные заболевания.
4. Среди заболеваний репродуктивной системы у женщин фертильного возраста преобладали хронические воспалительные заболевания женских половых органов.
5. В раннем периоде беременности отмечались: угроза прерывания беременности иплацентарная недостаточность.
6. В более поздние сроки беременности наблюдались: гестоз, внутриутробная задержка развития плода и патология околоплодных вод.
7. В ранней диагностике врождённых патологий плода важную роль играют не лабораторные методы исследования, как биохимический анализ крови, аболее совершенные инвазивные методы и УЗИдиагностика, дающие полную информацию о внутриутробном развитии, о потенциальных угрозах и реальных заболеваниях.
8. Зачастую направления к врачу-генетику были необоснованными, которые вскрылись при анализе стационарных карт, что было связано с лабораторной гипердиагностикой (некачественными реактивами), или другими причинами, которые нам предстоит выяснить в процессе исследования.
9. Аномалии развития, не подлежащих хирургическому лечению и являющимися медицинским показанием к прерыванию беременности, могут быть выявлены в середине беременности.

Врач-генетик и врач ВОП могут помочь советом в принятии адекватного решения( так как при существующем уровне знаний в области генетики у населения, консультирующимся трудно самостоятельно принять адекватное решение), поэтому принятие решения о деторождении остается за семьей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. РадзинскогоСовременные подходы к диагностике и лечению: руководство. - 2013. - 125с.
2. Нисевич Н.И. Современные проблемы инфекционных заболеваний у детей // Педиатрия. - 1995. - №4. - С. 68-75.
3. Баранова И.П. Инфекционная патология и внебольничная смертность детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - №6. - С. 15 - 19.
4. Лексин В.Н., Швецов А.Н. Государство и регионы. Теория и практика государственного регулирования территориального развития. 3-е изд. — М.: 2003.- 297 с.
5. Ваганов Н.Н. Охрана здоровья женщин и детей в современных условиях // Медико организационные проблемы охраны материнства и детства.-2001.-С. 129-132.
6. Баранов А.А., Ваганов Н.Н. Научные и практические проблемы неотложной помощи детям. // Медико организационные проблемы охраны материнства и детства. - 2001. - С. 149 - 152.
7. Скворцова М.Ю., Перова М.В., Подзолкова Н.М. Особенности течениябеременности и родов у женщин с артериальной гипертензией // Материалы сероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.: 2006. - С. 245-249.
8. Чесни П. Пневмококковые инфекции // Инфекционные болезни у детей Г под ред. М. Мари. Перевод с англ. - М.: Медицина, 2006. -С. 364 - 367.
9. Ю. Некоторые итоги внедрения методологии управления качеством оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в возрасте до 1 года в МУЗ <Еравнинская ЦРБ> Республики Бурятия в 2006 году //Сборник статей «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» - Улан- Удэ: 2007. -С. 187-194.
10. Бирюкова Л.Г., Горин B.C., Кузнецова И.М. и соавт. Роль внутриутробных инфекций в развитии осложнений гестационного периода и перинатальных потерь // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2006. -С. 44-48.
11. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М.: 2003.- 97 с.
12. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы