Оптимизация лечения некротического энтероколита у новорожденных

Актуальной проблемой неонатологии, которая существенно влияет на показатели заболеваемости и смертности новорожденных, является некротический энтероколит (НЭК). В статье отражены результаты лечения 108 новорожденных с некротическом энтероколитом в период 2014 по 2017г.

НЭК определяется высокой частотой данной патологии с сохраняющейся высокой летальностью, отсутствием единого представления о профилактике этого заболевания и его ранней диагностике, обеспечивающей выбор адекватных методов лечения. Некротизирующий энтероколит (НЭК) новорожденных — наиболее частая причина постнатальной критической ситуации воспалительного генеза. С клинической точки зрения НЭК представляет собой широкий спектр вариантов течения заболевания: от легких случаев, заканчивающихся благополучно без каких-либо последствий до тяжелых форм, осложняющихся некрозом кишечника, перфорацией, перитонитом, сепсисом, и приводящих к смерти. Популяционные эпидемиологические исследования показывают, что частота язвенно-некротического энтероколита составляет 4-28 % от числа всех новорожденных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии [2,5,9] или от 0,3 до 2,4 случаев на 1000 новорожденных. Недоношенность I-III степени выявляется в 63% случаев. Отдельные авторы отмечают пик заболеваемости по достижении постконцептуального возраста в 33-35 недель. Последнее согласуется и с нашими клиническими данными. Так, НЭК по многолетним наблюдениям, как правило, развивается у глубоко недоношенных детей (ГНД) на 4-6-й неделях после рождения. Подавляющее большинство пациентов с НЭК — дети с массой при рождении менее 2000 г, однако «большие к сроку» недоношенные и доношенные дети, отягощенные тяжелой перинатальной асфиксией и гипоксемией на фоне синдрома дыхательных расстройств (СДР), врожденных пороков развития (ВПР) также могут развить клиническую картину НЭК. Смертность зависит от тяжести заболевания и степени зрелости. Так, у новорожденных весом менее 1500 г она может достигать 50%, при массе более 2500 частота ее колеблется от 0 до 20%. В сравнительных исследованиях показателей летальности у доношенных и недоношенных детей летальный исход составляет соответственно 4,7 и 11,9%. Наиболее часто он встречается у недоношенных детей, но может развиваться и у доношенных новорожденных, а так же у пациентов более старшего возраста [1,8].

К факторам риска, которые могут быть пусковым моментом в развитии энтероколита, относятся гипоксия и асфиксия новорожденных, апноэ, заболевания легких, гипотензия, гиповолемический шок, роды в ягодичном предлежании, рождение двойни, желтуха, врожденные пороки сердца, заменное переливание крови, кормление гиперосмолярными смесями.влагалищное кровотечение у матери, катетеризация пупочной вены или артерии, анемия новорожденных [3,5,7,8,10,12].

У старших детей факторами риска являются охлаждение, врожденные заболевании сердца и тяжелая диарея [4,6,10]. Значение факторов риска в развитии НЭК — вопрос достаточно спорный. В некоторых исследованиях отмечено, что факторы риска встречались одинаково часто как у пациентов с НЭК, так и в тех случаях, когда он не развивался [6,8].

Актуальность проблемы Наиболее тяжелыми и угрожающими жизни заболеваниями у новорож-денных являются некротический энтероколит (НЭК). Летальность при которых составляет 40-80 % и достигает 100% у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания и сопутствующими патологическими состояниями [1, 8, 11]. По определению M.L. Blakely et al., язвенно некротическийэнтероколит у новорожденных относятся к заболеваниям, которые носят катастрофический характер. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев НЭК. Большое число факторов риска некротического энтероколита обсуждается в литературе, и многие из них не нашли экспериментального и клинического обоснования. Поэтому приоритетным направлением в решении проблем НЭК у новорожденных остается выявление причин развития данного заболевания. Цель работы – улучшение результатов лечения НЭК путем разработки и внедрения алгоритма ведения новорожденных, основанного на ранней диагностике развития заболевания.

Материалы и методы.2014-2017гг. в отделении реанимации и интенсивной терапииперинатальном центре №3 г.Туркестана находилось 108 новорожденных с НЭК (максимальная масса тела 3870 г, минимальная -860 г). Детей с экстремально низкой массой тела (менее1000), с очень низкой массой тела(1000-1500) - 54 (50%), с низкой массой тела (1500-2500) -21 (19,4%). Количество мальчиков - 70, девочек - 38.

Таблица 1

инициировались мероприятия в рамках традиционного протокола консерва-тивного ведения НЭК (полное антибактериальная метронидазол). Если симптоматика НЭК на фоне антибактериальной терапии, ее немедленная коррекция. Контроль за ребенка осуществлялся круглосуточно (или врачом отделения реанимации и терапии) и хирургом-неонатологом контроль анализов крови, рентгенографию с периодичностью приблизительно

Стадия заболевания определялась по клиническим проявлениям согласно классификации Walsh и Kliegman. Все новорожденные с НЭК были разделены на две группы. В I группу вошли 62 (57,4%) детей с первичной диагностикой НЭК на ранних стадиях (I-IIA). В II группу вошли 8 (7,4%) детей (с первичной диагностикой НЭК поздних стадий (IIв и III).

Сразу после постановки диагноза НЭК у этих пациентов парентеральное питание, декомпрессия желудка и прямой кишки, бивалентная внутривенная терапия и развивалась проводилась состоянием неонатологом интенсивной (производили брюшной полости - один раз в сутки, по показаниям). Пациентам I группы вместе с вышеуказанным лечением проводили каудальную анестезию, для улучшения гемодинамики кишечника. Пациентам II группы проводились только традиционные методы лечения.

Результаты исследования.

У 56 (90%) детей I группы в течение 3-7 суток симптомы заболевания купировались. У 2 детей консервативное лечение проводили в течение двух недель. У 4 детей консервативное ведение не дало ожидаемого эффекта (заболевание прогрессировало до хирургической стадии (IIB и тяжелее).У 35 новорожденных II группы заболевание прогрессировало до IIBиIII стадии.

Энтеральное питание возобновляли через 3-5 суток после нормализации эвакуаторной функции желудка, улучшения ультразвуковой/рентгенологической картины и купирования клинических симптомов дисфункции ЖКТ, что соответствовало 10-12 суткамот начало заболевания.

Общая летальность среди 108 новорожденных с НЭК составила 7,4% (8 новорожденных) В ходе консервативного лечения в группе 1 из 62 новорожденных у 2(3,2%) недоношенного ребенка отмечался летальный исход на фоне прогрессирования НЭК и генерализованной внутриутробной инфекции. В группе 2 из 46 новорожденного имело место 9(19,6%) летальных случаев. Все дети относились к группе с высокой степенью риска развития НЭК.

Выводы:

1. Недоношенность и гипоксические состояния в перинатальном периоде - наиболее частые факторы, способствующие развитию у новорожденных НЭК.
2. Первичная клиническая диагностика НЭК должна проводиться на ранних стадиях, так как выявление НЭК на поздних стадиях повышает вероятность летального исхода. Обязательно производилась обзорная рентгенография брюшной полости, где в различной степени определяется ячеистость петель кишечника. На базе профильных неонатальных стационаров эффективность диагностики и лечения НЭК может быть достаточно высокой за счет совместных усилий неонатолога, реаниматолога и хирурга.
3. Первичная диагностика в условиях стационара проводилась в 1-2 сутки клинических проявлений заболевания в 94% случаев. Симптомы НЭК у 75 (69,45%) новорожденных отмечены в первые 7 суток жизни, на 2-й неделе - у 25(23,15%) детей и во второй половине 1-го месяца жизни лишь у 8 (7,41%).
4. Мероприятия в рамках традиционного протокола

консервативного ведения НЭК(полное парентеральное питание, декомпрессия желудка и прямой кишки, бивалентная внутривенная антибактериальная терапия и метронидазол) дали положительный результат.Если симптоматика НЭК развивалась на фоне антибактериальной терапии, проводилась ее немедленная коррекция.

контроль за состоянием ребенка осуществлялся

круглосуточно неонатологом (или врачом отделения реанимации. Таким образом, снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации от некротического энтероколита у новорожденных является важной государственной задачей для профилактики и лечении новорожденных с некротическом энтероколитом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Обедин А.Н., Интенсивная терапия новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта и высоким риском развития гнойно-септических осложнений // Детская хирургия. - 2013. - №1. - С. 19-21.
2. Абдуллин И.М. Микробиоценоз кишечника и состояние кислородозависимого метаболизма нейтрофилов у недоношенных детей с неонатальной инфекцией: Дис. ... канд. мед. Наук - Казань, 2008. - 132 с.
3. Л. Ньюэлл, Д. Мак-Интайли Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение. - М.: Медицина, 2000. - 287 с.
4. Курлаева О.В., Лукашенко И.В., Космович Т.В., Жуков С.В. Факторы риска язвенно-некротического энтероколита у детей с малой и экстремально низкой массой тела при рождении // V всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2006. - С. 238-248.
5. Национальное руководство по неонатологии. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА», 2007. — Гл. 32. — 848 с.
6. К. Фризе, В. Кехель Инфекционные заболевания беременных и новорожденных лечение. - М.: Медицина, 2003. — 422 с.
7. Campeotto F., Kalach N., Lapillonne A.et al. // ActaPaediatr. - 2007. - Vol. 96, № 1. - P. 1531-1533.
8. Caplan M. S., TamasJilling.// Curr. Opin.Pediatr. - 2001. - Vol.3. - P. 111-115.
9. Caplan M. S.// Ital. J. Pediatr. - 2003. - Vol. 29. - P. 348-353.
10. Caplan Michael// J. Pediatr. - 2007. - P. 329-330.
11. Walsh m., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based onstaging диагностика и интенсивная терапия. - М.: Издатель Мокеев, 2003. - 201 с.