Нарушения нутриционного статуса у пациентов с хронической болезнью почек

В обзорной статье приведены причины, формы нарушения, патогенез и классификация нарушений нутриционного статуса у пациентов, получающих программный гемодиализ. Представлены особенности клинических проявлений нарушения питания. Нарушения нутритивного статуса (белково-энергетическая недостаточность) считают одной из ключевых проблем хронической болезни почек, особенно в терминальной стадии ее развития. Так как частота выявления нарушений нутритивного статуса встречаются у 20-50% больных в додиализной стадии ХБП и еще чаще у больных на диализе – 10-70%.

Актуальность темы. Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания зачастую сопровождаются различными структурно

функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Установлена прямая взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных пациентов и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжёлая полиорганная недостаточность и летальный исход. Явные признаки трофической недостаточности в той или иной форме довольно часто наблюдаются в клинической практике среди больных с различной патологией, в том числе и с ХБП[1-4].

Состояние питания (нутриционногостатуса) - один из главных факторов, определяющих выживаемость и степень реабилитации больных с терминальной стадией ХБП, находя щихся на заместительной почечной терапии, а также эффективность режима диализного лечения [3-5]. Летальность диализных больных находится в обратной зависимости с количеством потребляемого с пищей белка (белковой квотой), индексом массы тела и уровнем альбумина крови. Так, у больных ХБП на регулярном гемодиализе выживаемость при белковой квоте 1,29 г/кг/сут более чем в 10 раз выше, чем при белковой квоте 0,63 г/кг/сут. Смертность в течение первого года диализной терапии составляет 15% среди больных с нормальным индексом массы тела - интегральным показателем оценки нутриционногостатуса, и 39% среди больных, у которых индекс массы тела менее 19 кг/м2 [6-11].

В современной литературе отсутствует единый термин, отражающий состояние питания человека. Часто употребляемыми являются такие понятия, как: нутриционный, пищевой, трофологический, белковоэнергетический, алиментарный, нутритивный статус - являющиеся по своей сути синонимами.

Нутриционный статус - комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношениемышечной и жировой массы тела пациента. Также употребляется термин «питательный статус», или «состояние питания». Для обозначения нарушений нутриционногостатуса используют термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН). В англоязычной литературе используют термин малнутриция (malnutrition)[11]. При недостаточном поступлении белка и энергии происходит нарушение нутриционногостатуса: уменьшается мышечная масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным. Частота выявления нарушений нутриционногостатуса встречаются у 20-50% больных в додиализной стадии ХБП [6,13] иещечащеубольныхнадиализе - 10-70% [11,14].

Формы нарушения питания у больных с ХБП.

Формы нарушения питания у больных с ХБП включают анорексию, гиперкатаболизм, дефицит витаминов и микроэлементов, белково-энергетическую недостаточность [11,15-17].

Анорексия разделяется на органическую и психогенную. К причинам органической анорексии относится ацидоз, уремическое поражение ЖКТ (уремический гастроэнтероколит с мальабсорбцией и дисбактериозом, связанное с уремией снижение вкусовых ощущений), эндокринной системы почек (анемия, гиперпаратиреоз), диализный асцит, дефицит цинка, железа, дибетическая автономная нейропатия ЖКТ. Психогенная анорексия обусловлена депрессией, непереносимостью низкосолевой диеты. Депрессивные и тревожные расстройства в 3-5 раз чаще встречаются у диализных больных чем в общей популяции. Причиной, которых являются утрата профессиональной пригодности, снижение семейного статуса, что приводит к стойкой анорексии, коррелирующей с нутриционныминарушениями,снижает комплаентность больных, и тем самым способствуя формированию синдрома неэффективного диализа, что в свою очередь усугубляет анорексию.

Гиперкатаболизм отражает энергетическую недостаточность с резким ускорением метаболизации эндогенных белков и липидов. Гиперкатаболизмом сопровождаются в первую очередь острые бактериальные инфекции (включая сепсис), нестабильный сахарный диабет, тяжелыйгиперпаратиреоз, прогрессирующая ХСН, онкологические заболевания, длительная лихорадка (в том числе при системных заболеваниях), послеоперационный период, профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клинические проявления характеризуются быстрым падением массы тела на фоне прогрессирования гиперкалиемии, метаболического ацидоза, гиперурикемии. Наблюдается учащение побочных эффектов медикаментов и сосудистого коллапса, связанного с нарастающим ацидозом.

Дефицит витаминов и микроэлементов у диализных больных редко бывает изолированным, как правило, развивается в рамках БЭН. Дефицит связан не только с уменьшением поступления нутриентов с пищей, но и с нарушением их всасывания в ЖКТ и потерей во время гемодиализа.

Нарушения нутриционного статуса (БЭН). Признаки БЭН обнаруживается у 20-50 % больных в додиализной стадии и у 50-80 % больных ХБП, находящихся на ЗПТ (программный гемодиализ, хронический перитонеальный диализ). Частота и тяжесть БЭН коррелируют с «диализным стажем». БЭН особенно характерна для больных с диабетической нефропатией вследствие ускоряющего белковый катаболизм мочевины в крови (30-50 мг/сут) и сопровождается увеличением коэффициента мочевина/креатининболее 12 [9,10,17]. Так же в рамках БЭН, как правило, развивается дефицит витаминов и микроэлементов, что в свою очередь вносит вклад в патогенез анемии, сердечно-сосудистых осложнений, энцефалопатии, снижения иммунитета, остеодистрофии. Дефицит связан не только с уменьшением поступления нутриентов с пищей, но и с нарушением их всасывания в ЖКТ (уремический гастрит) и потерей во время гемодиализа.

Этиология и патогенез.

Так как продукты белкового обмена могут быть удалены только почками, для больных с терминальной стадией ХБП характерна склонность к отрицательному азотистому балансу и гиперкатаболизму вследствие анорексии, угнетения синтеза белка и аминокислот, витаминов, микроэлементов. Усиленный распад белка и замедленное выведение азотистых шлаков ведет к накоплению их в крови. Креатинин оказывает токсическое действие на органы и ткани, превращаясь в саркозин и метилгуанидин. Изменения метаболизма белка при уремии тесно связаны с нарушением обмена аминокислот [15,18-19]. Из за уменьшения метаболически активной массы почек развивается дефицит синтезируемых в почках ферментов, необходимых для образования аминокислот, трансформации заменимых аминокислот в незаменимые. Снижение концентрации в плазме незаменимых аминокислот обусловлено как с нарушением их эндогенного синтеза, так и недостаточным поступлением эссенциальных аминокислот с пищей, низкой калорийностью питания и в значительной степени ацидозом. Ацидоз, индуцированный неконтролируемым потреблением белка, приводит к подавлению синтеза незаменимых аминокислот, повышает их декарбоксилирование в мышцах и снижает синтез альбумина [18-19].

Белково-энергетическая недостаточность при ХБП может также усугубляться употреблением в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью и низкой калорийностью рациона. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белка скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков, что приводит к гипоальбуминемии [18-20].

С начала лечения регулярным диализом меняются требования к суточной квоте белка в диете. Диета больных на программном гемодиализе и перитонеальном диализе должна содержать достаточное количество белка для поддержания нейтрального или положительного азотистого баланса, восполнения потери аминокислот в диализирующий раствор и через мембрану диализатора, профилактики нарушений нутриционногостатуса. За одну процедуру гемодиализа теряется 5-8 г аминокислот, при перитонеальном диализе через брюшину потеря белка составляет 9 г белка, а при диализном перитоните – до 14 г в сутки. Пациенты на программном гемодиализе должны потреблять > 1,2 г\кг\сут, из которых 60% должны быть белки животного происхождения, с высокой биологической ценностью, а пациенты на перитонеальном диализе > 1,4 г\кг\сут, при диализном перитоните в 1,5 раза больше [11,17].

Одной из пр ич ин БЭН п ри ХБП может быть синдром хронического воспаления и оксидативный стресс, которые оказывают особенно значительное влияние на прогноз после перевода пациентов на диализ. В зарубежной литературе для описания подобных связей используют термин «комплексный синдром малнутриция-воспаление» [21]. У всех пациентов на диализе повышен уровень провоспалительных цитокинов - ФНО-a, интерлейкинов-1,6. Существует сильная связь между концентрацией С- реактивного белка и сердечно-сосудистой смертностью у пациентов стяжелым поражением почек.

Провоспалительные цитокины вызывают анорексию, индуцируют резистентность к гормону роста, ИФР-1 и усиливают расход энергии. В последнее десятилетие открыты новые маркеры системного воспаления при уремии. В частности, пентраксин-3 (ПТК-3), уровень, которого значительно повышается в ответ на провоспалительные сигналы, особенно у пациентов, получающих диализ. ПТК-3 является фактором риска смерти у пациентов с тяжелым поражением почек не зависимым от традиционных факторов риска. Один из основных источников ПТК-3 - жировая ткань. Другой недавно обнаруженный биомаркер воспаления при ХБП – CD14. Молекула CD14 относится к рецепторам распознавания структур, которые играют ключевую иммуномодулирующую роль в провоспалительном сигнале в ответ на различные лиганды. Существует связь между уровнем CD14 в крови и выраженностью БЭН [16,17,21].

К другим факторам, влияющим на скорость прогрессирования БЭН при ХБП, относится накопление в тканях S-аденозилгомоцистеина [24]. Данное вещество существенно угнетает уровень трансметилирования в тканях, приводя к тканевому повреждению. В то же время, почки играют одну из ключевых ролей в элиминации S- аденозилгомоцистеина, соответственно уровень последнего существенно повышается при ХБП. Синтез оксида азота из L- аргинина – одна из важнейших реакций, происходящих в эндотелии. При ХБП продукция NO снижается вследствие дефицита аргинина. В свою очередь недостаток аргинина обусловлен снижением его транспорта из почек в ткани, анорексией.

Довольно частая находка при ХБП – резистентность к гормону роста (ГР) и ИФР-1, приводящая к потере мышечной массы. Резистентность к ГР обусловлена снижением синтеза ИФР-1, нарушением трансдукции сигнала ГР, а также обычными при уремии ацидозом и низким потреблением нутриентов [25].

Активность воспалительных механизмов и влияние сопутствующих хронических заболеваний играет важную роль и реализуется независимо от потребления белка в диете. Так, уровень альбумина, ключевого показателя прогноза и тяжести БЭН, зависит не только от белковой квоты, но и от гиперпродукциипровоспалительных цитокинов и СРБ, ингибирующего синтез альбумина в печени [21,22].

Классификация белково-энергетической недостаточности.

В соответствии с выраженностью дефицита массы тела выделяют три степени тяжести БЭН: легкую (дефицит массы тела 10-20%), среднюю (дефицит массы тела 20-30%) и тяжелую (свыше 30%) [3,4,11]. По патогенезу выделяют первичную БЭН, развивающуюся на фоне неадекватного поступления в организм с пищей отдельных незаменимых факторов питания, и вторичную БЭН, связанную с заболеваниями, приводящими к нарушению всасывания пищи. У диализных больных имеет место, как правило, вторичная БЭН. По течению выделяют острую, хроническую и смешанную формы. В основе острой БЭН, называемой квашиоркор, лежит дефицит висцеральных (альбумин и трансферрин) и соматических белков при сохранении запасов жира. Эта форма характеризуется появлением отеков принормальном весе больного, анорексией, выпадением волос, дистрофическимиизменениями кожных покровов. Хроническая недостаточность питания, называемая маразм, связана с истощением запасов как белков (висцеральных и соматических), так и жира. Она проявляется картиной истощения с возможным развитием кахексии [23]. Смешанная форма проявляется сочетанием обеих указанных форм БЭН. Помимо этого, при уремии выделяют 2 типа нарушения нутриционногостатуса (таблица 1) [11,17].

Таблица 1 - Типы нарушения нутриционного статуса при ХБП

Характерные признаки

Тип 1

Тип 2

Сидром воспаления

Нет

Имеется

Катаболизм белков

Снижен

Повышен

Сопутствующие заболевания

Чаще нет

Характерны

Сывороточный альбумин

Норма/снижен

Снижен

Корректируется приемом пищи, увеличением дозы диализа

Да

Нет

Тип 1 ассоциируется с уремией, снижением потребления пищи и физической активности, депрессией. Для данного типа характерно нарушение белкового анаболизма, дисфункция анаболических гормонов. Для типа 2 характерно наличие у больного синдрома воспаления, сопутствующих заболеваний, повышенного катаболизма белков.

Скрининг БЭН необходимо проводить у всех пациентов с ХБП, начиная с 3 стадии. Кроме того нарушения нутриционногостатуса не зависимо от стадии ХБП следует исключать при наличии следующих симптомов: нарушение вкуса, задержка роста у детей, прогрессирующая потеря массы тела, депрессия, не объяснимое усугубление артериальной гипертензии, развитие тяжелой анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности (уменьшение эритропоэза может быть обусловлено снижением синтеза белка) [11,17,22].

Клиническая картина.

Симптомы нутриционных нарушений характеризуются уменьшением массы тела (на 3-5 %), прогрессирующим снижением аппетита с анорексией. На более поздних стадиях присоединяются симптомы гиповитаминоза, дефицита микроэлементов, аргинина и L- карнитина, оксидантный стресс, усугубляющие нефрогенную анемию, кардиомиопатию, энцефалопатию, артериальную гипертензию. Сниженное поступление с пищей кальция и витамина D на фоне дефицита почечной продукции кальцитриола способствует быстрому прогрессированию ренальной остеодистрофии [14-17,22,23].

Сердечно-сосудистые симптомы свойственны далеко зашедшей стадии БЭН с формированием синдрома неадекватного диализа. На фоне хронической гипергидратации с преднагрузкой на сердце формирует дилатационную кардиомиопатию с диастолической дисфункцией и объем-натрий зависимой междиализной артериальной гипертензией сочетающейся с интрадиализной гипотензией. Типичной патологией является генерализованный атеросклероз и кальциноз артерий, с высоким риском возникновения острого коронарного синдрома [13].

Нарушения нутриционногостатуса влияют на эндокринную систему [26]. Так, причиной тяжелой анемии является не только дефицит эритропоэтинов, но и снижение поступления с пищей фолиевой кислоты и витаминов С и В12, цинка, L-карнитина, а также хроническое воспаление и уремический гиперпаратиреоз [15-17,22].

Снижение эффективности диализного режима. Нарушения нутриционногостатуса приводят к синдрому недодиализа вследствие гемодинамической нестабильности. Причинами интрадиализной гипотензии являются такие свойственные нарушению нутриционного статуса проявления, как кардиомиопатия с диастолической дисфункцией, диффузный кальциноз артерий, тяжелая эритропоэтин- резистентная анемия. Кроме того, трудности с достижением адекватного диализа при БЭН, обусловлены меняющимся «сухим весом», снижение которого часто маскируется параллельно нарастающей гипергидратацией (таблица 2) [4,5,11,17,22].

Таблица 2 - Возможные факторы, влияющие на риск смерти при БЭН

Следствия БЭН

Механизм

Иммунодефицит

Повышение восприимчивости к инфекциям

Уменьшение количества актина, мышечных клеток

Снижение функции миокарда, скелетной и респираторной мускулатуры.

Уменьшение уровня адипонектина, повышение резистентности к инсулину, потеря жировой ткани

Снижение секвестрации уремического токсина, снижение продукции провоспалительных цитокинов, повышение уровня конечных продуктов гликолиза

Уменьшение уровня холестерина, провоспалительные преобразования липопротеинов высокой плотности

Снижение способности к связыванию эндотоксина. Активация цитокинового каскада. Уменьшение антивоспалительного эффекта липопротеинов высокой плотности

Повышение уровня СРБ, интерлейкина 6, снижение интерлейкина 10

Провоспалительные цитокины приводят к эндотелиальной дисфункции и увеличению атеросклеротического поражения

Повышение активности тромбоцитов, миелопероксидазы, снижение гемоглобина, железа

Ускорение атерогенеза, увеличение атеросклеротических нестабильных бляшек

Анорексия и диета приводят к уменьшению потребления свежих фруктов, овощей, бобовых, молочных и белковых продуктов. Уменьшение уровня антиок-сидантных витаминов и витамина D.

Атерогенный эффект диет, уменьшение потребления белка, приводящие к БЭН. Увеличение степени кальцификации сосудов

Атрофия слизистой кишечника, дисбактериоз

Уменьшение всасывания питательных веществ и повышение всасывания эндотоксинов

Биохимия крови

Альбумин < 38 г/л, трансферрин< 300 мг/л, холестерол< 1 г/л

Масса крови

ИМТ < 23 кг/м2, потеря массы тела > 5% за 3 месяца или 10% за 6 месяцев

Мышечная масса

Потеря мышечной массы > 5% за 3 месяца или 10% за 6 месяцев, потеря мышечной массы в руках > 10%

Питание

Потребление белка < 0,8 г/кг/сут по крайней мере в течение 2 месяцев, Потребление калорий < 25 ккал/кг/сут по крайней мере в течение 2 месяцев

Нутриционный статус больных с ХБП, находящихся на ЗПТ, заболевания, осложняют его коррекцию, оказывают

является важной и сложной проблемой. БЭН легче значительное влияние на выживаемость данной категории

предотвратить, чем лечить развернутую БЭН, поскольку они больных, а так же увеличивают риск летальных исходов.

оказывают существенное влияние на течение основного

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности. (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. - 2006. - №8(4). - С. 310-320.
  2. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J., Caggiula A.W., Hunsicker L., Kusek J.W., Striker G., for the Modification of Diet on Renal Disease Study Group: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol.330. - P. 877-884.
  3. Почечная недостаточность и заместительная терапия (Компетентное лечение критических состояний). С. Блэйкли./ Пер. с англ.под ред. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка - М.: Видар, 2013. - 160 с.
  4. Нефрология. Руководство для врачей / под редакцией И.М.Шилова/ 2-е издание испр.и дополненное. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 696с.
  5. Рябов С.И. Почечная недостаточность. - СПб.: СпецЛит. - 2013. - 232 с.
  6. Томилина Н.А. и др. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии. - ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 стр.
  7. Руководство по нефрологии для врачей / под редакцией Роберта В.Шрайера/ Перевод с английского языка под общей редакцией Н.А.Мухина 6-е издание переработанное и дополненное. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.
  8. Kasiske B.L., Lacatua J.D.A., Ma J.Z., Louis T.A. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol. 31. - P. 954-961
  9. Walser M., Hill S.B., Ward L., Magder L. A crossover comparison of progression of chronic renal failure: Ketoacids versus amino acids//Kidney Int. -1993.- Vol43. - Р. 933-939.
  10. Bergström J. Nutrition and mortality in hemodialysis (Review) // J. Am. Soc. Nephrol.-1995.-Vol. 6, № 5.-P. 1329-1341.
  11. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P. et al. EBPG guideline on nutrition.// Nephrol Dial Transplant. - 2007. - Vol. 22(2). - Р.45-87.
  12. Gansevoort RT, De Zeeuw D, De Jong PE. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in human renal disease//Nephrol Dial Transpl, - 1995. - Vol.10. - Р. 497-50.
  13. Stenvinkel P.,Heimburger O., Paultre F., et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure//Kidney Int.- 1999. - Vol. 55. - Р. 1899-1911.
  14. AttmanP. etal. Toigo G., Aparacio M., et al. Espen consensus on nutritional treatment of patients wish renal insufficiency//ClinNutr. - 2000. - Vol. 19. - Р. 197-207.
  15. Carvalho K.T., Silva M.I.B., Bregman R. Nutritional profile of patients with chronic renal failure // J. of Renal Nutr.-2004.-Vol. 14, № 2.-P. 97-100.
  16. Noori N., Kovesdy C.P., Dukkipati R. et al. Racial and ethnic differences in mortality of hemodialysis patients: role of dietary and nutritional status and inflammation // Am J Nephrol. - 2011. - Vol.33(2). - Р.157-67.
  17. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. 2013. - V.1. - P. 312.
  18. Mich W., Clark A. Specifity of the effect of leucin and its metabolites on protein degradation in skeletal muscle // Biochem. J. - 1984. - Vol. 222. - Р. 579-586
  19. Chou C.C., Bai C.H., Tsai S.C., Wu M.S. Low serum acylated ghrelin levels are associated with the development of cardiovascular disease in hemodialysis patients // Intern Med. - 2010. - Vol. 49(19). - Р.2057-64.
  20. Chertow G.M., Ackert K., Lew N.L. et al. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients // Kidney Int.-2000.-Vol. 58, № 6.-P. 2512-2517.
  21. Coskun C., Kural A., Döventas Y., Koldas M., Ozturk H., Inal B.B., Gümüs A. Hemodialysis and protein oxidation products // Ann N Y Acad Sci. - 2007 - Vol. 1100. - Р.404-408.
  22. Clinical Practice Guidelines Nutrition in CKD/UK Renal Association. - 2010. - 19 p.
  23. Heaf J. Adynamic bone disease and malnutrition-inflammation-cachexia syndrome// Kidney Int. - 2007. - Vol.71(12). - Р.1326-1335.
  24. Bayes B., Pastor M.C., Bonal J. et al. Homocysteine, C-reactive protein, lipid peroxidation and mortality in hemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.-2003.-Vol. 18, № 1.-P. 106-112.
  25. Beddhu S., Pappas L.M., Ramkumar N. et al. Effect of body size and body composition on survival in hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol.-2003.-Vol. 14, № 9.-P. 2366-2372.
  26. Tong J., Prigeon R.L., Davis H.W. et. al. Physiologic concentrations of exogenously infused ghrelin reduces insulin secretion without affecting insulin sensitivity in healthy humans // J ClinEndocrinolMetab. - 2013. - Vol. 98(6). - Р. 2536-2543.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...