Методы исследования нутриционного статуса у пациентов на программном гемодиализе

В обзорной статье приведены современные методы ранней диагностики нарушений нутриционного статуса у пациентов, получающих программный гемодиализ. Для оценки состояния питания используют анамнез и физикальный осмотр, антропометрию, лабораторные показатели, иммунологические и функциональные данные. Наиболее информативными являются методы биоимпедансного анализа и субъективной глобальной оценки.

Актуальность темы. Нутриционным нарушениям придается важное прогностическое значение, поскольку они усугубляют течение основного заболевания, осложняют его коррекцию, оказывают значительное влияние на выживаемость данной категории больных, а так же увеличивают риск госпитализаций и летальных исходов. В среднем у половины всех пациентов на любом этапе диализного лечения определяется белково-энергетическая недостаточность, преимущественно легкой формы. Приблизительно у 50% пациентов наблюдаются признаки легкой или умеренной дефицит питания, у 10% - серьезные нарушения питания. По результатам исследования «Заболеваемость на программном гемодиализе» известно, что 45% пациентов на потребляют белка< 1,0 гр/кг/сут, 12% - < 0,8 гр/кг/сут, а среднее потребление калорий составляет 25-28 ккал/кг/сут, что значительно ниже, чем рекомендуемых 1,2 гр/кг/сут белка и 35 ккал/кг/сут [1-4].

В связи с этим наиболее актуальным является ранняя диагностика нарушений нутриционногостатуса у пациентов с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ.

Трудности диагностики БЭН обусловлены многообразием еè причин, а также тем, что снижение массы тела часто замаскировано параллельно нарастающей гипергидратацией [4,5].

Для оценки состояния питания используют следующие методы исследования: анамнез и физикальный осмотр, антропометрию, лабораторные показатели, иммунологические и функциональные данные [1-3]. При сборе анамнеза характерным для БЭН при уремии является:

• уменьшение массы тела за последние 6 мес, снижение аппетита при наличии или отсутствии тошноты и рвоты;
• уменьшение подкожно-жирового слоя;
• апатия, быстрая утомляемость, снижение вкусовых ощущений, замедление перистальтики;
• основной обмен и температура тела понижены вследствие падения содержания Т3 и утраты теплоизолирующей функции подкожно-жирового слоя.

При физикальном осмотре основное внимание уделяют антропометрическим методам оценки: определение индекса массы тела, оценка мышечной и жировой массы тела [1-3].

Индекс массы тела - ИМТ (индекс Кетле, кг/м2) рассчитывают по формуле:ИМТ = М/L2, гдеМ - масса тела, кг;L - рост, м, возведèнный в квадрат.

Согласно Европейским рекомендациям по питанию у больных на заместительной почечной терапии ИМТ должен быть выше 23, ИМТ ниже 23 рассматривают как показатель недостаточного питания [1].

Процент отклонения массы тела больного от рекомендуемой массы тела вычисляется:для женщин - 45 кг на первые 152 см роста и по 0,9 кг на каждый сантиметр сверх 152 см;для мужчин - 48 кг на первые 152 см роста и по 1,1 кг на каждый сантиметр сверх 152 см.

У пациентов без отеков уменьшение отношения «масса тела/рекомендуемая масса тела» до 80% обычно означает слабую степень нарушения питания, снижение этого показателя до 70-80% - умеренную и менее 70% - тяжелую степень недостаточности питания.

Количество жира в организме (жировую массу) рассчитывают по формуле:

D = d Х S Х K,где D - жировая масса, кг; d - средняя толщина подкожно-жирового слоя вместе с кожей, см, равная (d1+d2+d3+d4)/8, где d1 - толщина над трицепсом; d2 - над бицепсом; d3 - над лопаткой; d4 - на животе;

S - поверхность тела, равная М0,425 х Р0,725 х 71,84 х10-4, где М - масса, кг; Р - рост, см;K - полученная экспериментальным путем константа, равная 1,3.

Измерения толщины кожно-жировой складки следует проводить калипером [6].

«Активную массу» тела вычисляют путем вычитания жировой массы из общей массы тела. Согласно мнению экспертов комитета ВОЗ ИМТ не подходит для оценки массы тела лиц с развитой мускулатурой, моложе 20 лет и старше 65 лет, беременных и кормящих женщин. Ориентация только на массо-ростовые показатели может дать неверное представление о количестве жира в случае атрофии мышечной мускулатуры, нарушений водно-электролитного баланса,которые всегда имеются в случае тяжелого поражения почек. О мышечной массе косвенно можно судить по объему мышц плеча (ОМП): ОМП(см) = ОП - 0,314 х КЖСT, где ОП - окружность плеча на уровне середины плеча, см,КЖСТ - толщина кожно-жировой складки. ОП определяется сантиметровой лентой в средней трети левой руки, средние значения для мужчин 26-29 см, для женщин 25-28 см (таблица 1).

Таблица 1 - Определение степени нарушения нутритивного статуса у больных хронической болезнью почек (по Bilbrey G.L., Cohen T.L.).

Доступным и объективным методом является измерение 810 КЖСТ различных областей тела специальным циркулем- калипером с расчетом жирового компонента массы тела в процентах от общей массы. Величина жировой массы тела у мужчин в норме не превышает 15-16% от массы тела,у женщин - 25%. Для ориентировочной оценки жироотложения в клинической практике у больных на додиализной стадии ХБП можно ограничиться измерением 4 кожно-жировых складок (подлопаточной области, над трицепсом, бицепсом, подвздошным гребнем). По сумме измерений КЖСТ в 4 точках вычисляется процент содержания жира. Уменьшение КЖСТ>10% от нормы свидетельствует об энергетической недостаточности, уменьшение ОМП>10% говорит о белковой недостаточности, сочетание данных нарушений позволяет диагностировать БЭН.

Также широко используется метод субъективной глобальной оценки (СГО), основанный на анамнезе и физикальном осмотре [1,2,7]. Данный метод предложен национальным почечным фондом США и первоначально предназначался для оценки питательного статуса пациентов в предоперационном периоде. Для больных на диализе оценка включает 4 параметра: потерю веса, изменения в питании (оценка диеты), потерю жировой массы, потерю мышечной массы. По каждому параметру проводится оценка по 7-бальной шкале: чем меньше выражены изменения, тем ниже балл. Потеря веса за последние 6 месяцев: 10% и выше - большая (1-2 балла), 510% - средняя (3-5 баллов); до 5% - отсутствует или незначительная (6-7 баллов). Изменения в питании: наличие тошноты и рвоты, изменение в диете, снижение аппетита. Потеря жировой массы определяется по кожножировым складкам над бицепсом и трицепсом, по наличию впадин под глазами. Потеря мышечной массы определяется потемпоральной и четырехглавой мышцам, контурам плеч, выступанию ключиц, лопаток, ребер, межкостной мышечной массе между большим и указательным пальцами. Результат складывается из 4 чисел, по которым оценивается степень нарушения питания: отсутствие, тяжелое или умеренное нарушение нутриционногостатуса. Метод отличается субъективностью, низкой воспроизводительностью и точностью. Однако у больных на ПАПД стяжелым нарушением питания, определенным с помощью СГО, относительный риск смерти выше.

Для оценки состава тела применяются сложные и дорогостоящие инструментальные методы: компьютерная томография, ЯМР-томография, подводное взвешивание, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, которая мало пригодна для широкого внедрения в практику [1,2,8,9]. В последнее время применяется метод биоимпедансного анализа. Преимущества этого метода в том, что объективен, доступен, неинвазивен, обладает высокой достоверностью. В основу метода положено измерение параметров переменного электрического тока при его прохождении через ткани организма. Наиболее достоверные результаты исследования состава тела получаются при использовании двухчастотной импендансометрии, когда измерения проводятся при зондировании тканей током низкой (5-20 кГц) ивысокой (200-500 кГц) частот, что позволяет наиболее точно определить объемы внеклеточной (ВЖ) и клеточной жидкости (КЖ) в исследуемом участке тела. Суммируя полученные значения, определяют объем общей жидкости (ОЖ). Безжировую массу тела (БЖМ) рассчитывают по формуле БЖМ=kХОЖ. При этом точность определения БЖМ зависит от величины погрешности объема ОЖ и достоверности значения коэффициента k. Еслибольной находится в состоянии гипер- или гипогидратации, когда измеренные значения ОЖ отличаются от нормы на величину W, то данноеотклонение существенно влияет на точность определения БЖМ.

Лабораторные методы диагностики белковоэнергетической недостаточности

Для оценки нутриционного статуса используют лабораторные методы диагностики, однако каждый из них имеет существенные ограничения в применении [1,2,3]. Наиболее часто для оценки висцерального пула белка используют определение сывороточного альбумина. Гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина <3,5 г/дл) - одно из наиболее частых проявлений нарушения нутриционного статуса у больных ХБП на додиализном этапе [1,10]. Вне зависимости от причины при ХБП с почечной недостаточностью длительное и стойкое снижение концентрации альбуминав плазме крови всегда приводит к БЭН. В многочисленных исследованиях показана выраженная корреляция между низким уровнем альбумина крови исмертностью при уремии. Однако альбумин является не только показателем нутриционногостатуса, но и маркером общего состояния здоровья. Альбумин содержится преимущественно во внеклеточном пространстве, синтезируется печенью и секретируется в кровоток, период его полужизни около 20 суток. Длинный период циркуляции альбумина не позволяет использовать его какранний маркер нарушений нутриционногостатуса. Помимо малнутриции, обусловленной ХБП, причинами гипоальбуминемии являются: неадекватноепотребление белка с пищей, заболевания печени, воспаление, нарушение водного баланса, травмы и хирургические вмешательства. При воспалительных заболеваниях усиливается транскапиллярная потеря белка. Известна значительная потеря белка при диализных перитонитах у лиц, получающих ПАПД. Существенную роль играет остаточная функция почек -чем она выше, тем более выраженная ассоциация отмечается между низким уровнем альбумина и смертностью на диализе.

Более чувствительным маркером нутриционногостатуса при поражении почек служит уровень сывороточного преальбумина [1,11]. Это обусловлено более коротким периодом полужизни (2-3 дня), меньшим нарушением синтеза при болезнях печени, отсутствием влияния гидратационного статуса на его концентрацию. Ограничивает применение возможность повышения концентрации при алкогольной интоксикации, терапии преднизолоном. Рекомендованный уровень преальбумина - более 300 мг/л. Довольно чувствительным маркером нарушений нутриционногостатуса при ХБП является гипохолестеринемия.

Важным диагностическим маркером БЭН является низкий уровень трансферрина в крови, причем снижение его наблюдается на более ранней стадии нарушения белкового обмена по сравнению с изменением содержания альбумина. Однако уровень трансферрина может повышаться в условиях дефицита железа у пациентов с поражением почек. Другие биохимические маркеры (ретинол-связывающий белок, транстеритин, ИФР-1) для оценки висцерального белка применяются реже [12,13].

Креатинин крови отражает общую мышечную массу, и его низкий уровень не соответствующий степени почечной недостаточности, на додиализном этапе свидетельствует об истощении пула соматических белков [14]. Уровень креатинина в сыворотке крови у пациентов на заместительной почечной терапии зависит от многих факторов: эффективности внепочечного очищения,

исходной мышечной массы, концентрации креатинина, при которой начата заместительная почечная терапия, основного заболевания, возраста, пола, остаточной функции почек и др. Поэтому ориентируются на относительные изменения данного параметра у конкретного больного. При этом низкие уровни сывороточногокреатинина ассоциируются с большим риском смертности у диализных больных.

Для оценки азотистого баланса и определения белкового метаболизма используют следующую формулу [15,16]: азотистый баланс (г/сутки) = потребленный белок/6,25 - (азот мочевины + 0,031 Х вес), где 0,031 Х вес - константа потерь азота не с мочой.

У больных на диализе вычисляют скорость катаболизма белка (PCR - proteincatabolicrate) и суточное потребление белка (DPI - dietaryproteinintake), исходя из кинетики мочевины по формулеДж.А. Саржента и соавт. (1980):

PCR = (V3 Х C3 - V2 Х C2)/T + 1,2/0,145,

где C2 и C3 - концентрация мочевины после ГД и перед последующим диализом, ммоль/л;V2 и V3 - объем распределения мочевины после ГД и перед последующим диализом, равный 0,58 массы тела, л; T - междиализный промежуток времени, ч.

Для диагностики БЭН при заболеваниях почек нередко используют иммунологические методы диагностики. В частности, степень БЭН коррелирует с содержанием лимфоцитов в периферической крови, поэтомупо абсолютному числу лимфоцитов в крови можно судить о тяжести нарушений нутриционного статуса у пациентов с ХБП [17,18].

Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов Х количество лейкоцитов/100.

Нормальным считается число лимфоцитов в периферической крови более 1,8 тыс., число лимфоцитов от 1,5 до 1,8 тыс. свидетельствует о легкой степени недостаточности питания, от 0,9 до 1,5 тыс. - о средней и менее 0,9 тыс. - о тяжелой.

Из функциональных методов диагностики предложены различные тесты для исследования функциональных способностей мышечной ткани [19,20]. Например, исследуется сила сжатия кисти (динамометром), тесты на велоэргометре, проба с приседаниями и т.д. Дополнением к антропометрическим и лабораторным показателям служит оценка потребления белка и калорийности питания по трехдневному пищевому дневнику.

Следует отметить, что у пациентов, получающих диализ, могут возникнуть ножницы» между теми или иными характеристиками состояния питания. Например, при приемлемом уровне сывороточного альбумина может отмечаться снижение массы тела по сравнению с рекомендуемой, соответствующее той или иной степени БЭН и т. д. В этом случае необходимо реагировать на изменения следующих параметров: концентрация альбумина в сыворотке крови менее 35 г/л; соотношение масса тела/рекомендуемая масса тела менее 80%; индекс массы тела менее 18.

Нутриционный статус должен быть определен перед началом комплексной терапии любого больного группы риска. Оценка эффективности и целесообразности нутриционной поддержки состоит из суммы объективных и субъективных параметров, одного единственного параметра, используемого для всех больных, не существует. «Идеальный» параметр оценки нутриционной недостаточности должен обладать достаточно высокой чувствительностью и специфичностью по отношению именно к факторам гипотрофии (но не по отношению к другим факторам риска), а также коррелировать с эффективностью проводимой нутриционной терапией.

Таким образом, несмотря на трудности диагностики нутриционного статуса больных с ХБП, данная проблема является актуальной. Не вызывает сомнения взаимосвязь состояния нутриционного статуса и неблагоприятных исходов - заболеваемости и летальности. Поэтому ранняя диагностика нарушений нутриционного статуса у больных ХБП позволит провести своевременную коррекцию нарушений питания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P. et al. EBPG guideline on nutrition.// Nephrol Dial Transplant. – 2007. – Vol. 22(2). – Р.45-87.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. 2013. – V.1. – P. 312.
3. Clinical Practice Guidelines Nutrition in CKD/UK Renal Association. - 2010. - 19 p.
4. Ермоленко В.М., Козлова Т.А., Михайлова Н.А. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности. (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. – 2006. – №8(4). – С. 310-320.
5. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J., Caggiula A.W., Hunsicker L., Kusek J.W., Striker G., for the Modification of Diet on Renal Disease Study Group: The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol.330. – P. 877-884.
6. Kamimura M.A., Avesani C.M., Cendoroglo M., et al. Comparison of skinfold thicknesses and bioelectrical impedance analysis with dualenergy X-ray absorptiometry for the assessment of body fat in patients on long-term haemodialysis therapy //Nephrol Dial Transplant. – 2003. –Vol.18. – P. 101-108.
7. Steiber A., Leon J.B., Secker D., et al. Multicenter study of the validity and reliability of subjective global assessment in the hemodialysis population //J Ren Nutr. – 2007. – Vol.17. – P. 336-341.
8. Formica C., Atkinson M.G., Nyulasi I., et al. Body composition following hemodialysis: studies using dual-energy X-ray absorptiometry and bioelectrical impedance analysis //Osteoporos Int. – 1993. – Vol.3. – P. 192-199.
9. Martinson M., Ikizler T.A., Morrell G., et al. Associations of body size and body composition with functional ability and quality of life in hemodialysis patients //Clin J Am SocNephrol. – 2014. – Vol.9. – P. 1082-1092.
10. Beddhu S., Kaysen G.A., Yan G., et al. Association of serum albumin and atherosclerosis in chronic hemodialysis patients //Am J Kidney Dis. – 2002. – Vol.40. – P. 721-728.
11. Chertow G.M., Ackert K., Lew N.L., et al. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients //Kidney Int. -2000. – Vol.58. – P. 2512-2519.
12. Cano N., Di Costanzo-Dufetel J., Calaf R., et al. Prealbumin-retinol-binding-protein-retinol complex in hemodialysis patients //Am J ClinNutr. – 1988. – Vol.47. – P. 664-673.
13. Kalantar-Zadeh K., Kleiner M., Dunne E., et al. Total iron-binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment in hemodialysis patients //Am J Kidney Dis. -1998. – Vol.31. – P. 263-267.
14. Bharadwaj S., Ginoya S., Tandon P., et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment //Gastroenterology Report. – 2016. – Vol.4(4). – P. 272-280.
15. MadhumathiR.M., SharmaR., JunejaS., JacobC., KorulaJ. Calculated nitrogen balance in hemodialysis patients: Influence of protein intake //Kidney Int. – 2000. - Vol.58. – P. 336–345.
16. Yohei K., Hiroki U., Hiroto T., Masakazu I. Estimation of protein intake using urinary urea nitrogen in patients with early-stage liver cirrhosis //Hepatol Int. – 2007. – Vol.1(3). – P. 382–386.
17. Wolfson M., Strong C.J., Minturn D., Gray D.K., Kopple J.D. Nutritional status and lymphocyte function in maintenance hemodialysis patients //Am J ClinNutr. – 1984. – Vol.37. – P. 547–555.
18. Grzegorzewska A.E., Leander M. Total lymphocyte count and subpopulation lymphocyte counts in relation to dietary intake and nutritional status of peritoneal dialysis patients //AdvPerit Dial. – 2005. – Vol.21. – P. 35–40.
19. Isoyama N., Qureshi A.R., Avesani C.M., et al. Comparative associations of muscle mass and muscle strength with mortality in dialysis patients //Clin J Am SocNephrol. – 2014. – Vol.9. – P. 1720-1729.
20. VengataS.M., Jason I.J. Factors affecting hand grip strength and its evaluation: A systemic review //Int J Physiother Res. – 2015. – Vol.3. – P. 6-14.