Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Периферическая нейроаксональная блокада в амбулаторной хирургии нижней конечности

В последнее время хирургия одного дня широко практикуется во всем мире. При этом выбор анестезиологического пособия имеет немаловажное значение, а в некоторых случаях ключевую. В статье рассмотрены преимущества и недостатки периферической нейроаксональной блокады в амбулаторной хирургии, методик проведения, а также способы идентификации нервов при вмешательствах на нижней конечности.

Актуальность. На сегодняшний день сфера амбулаторной хирургии все еще продолжает расширяться [1]. Отмечается экономическая целесообразность стационар-замещающих технологии в хирургии одного дня. Появление нового оборудования и все менее инвазивных технологий способствует расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях [2]. Зачастую риск общей анестезии в амбулаторных условиях часто превышает риск операции, поэтому на первый план выходит организация анестезиологического обеспечения амбулаторных операций [3]. Вследствие чего выбор метода анестезии остается актуальной, который играет ключевую роль во время и поле оперативного вмешательства. В последнее время в амбулаторной хирургии все больший интерес обращается методам региональной анестезии.

Целью данной статьи является изучение преимуществ и недостатков периферической нейроаксональной блокады в амбулаторной хирургии при повреждениях и заболеваниях нижних конечностей.

Используемые в настоящее время варианты общей анестезии (ингаляционная, тотальная внутривенная) хотя и обеспечивают достаточный уровень анестезиологической не лишены некоторых недостатков: управляемость, замедленная активация послеоперационном периоде [4]. Из современных перспективных методов интраоперационного обезболивания регионарная анестезия заслуживает особого внимания анестезиологов. Возможность эффективной блокады ноцицептивной импульсации на уровне нервных стволов и сплетений с минимальным воздействием на жизненно важные функции организма при оперативных вмешательствах у пациента позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту и снизить количество осложнений [5].

Регионарная анестезия, в сравнении с общей, позволяет выполнять анатомически селективную анестезию с гораздо меньшим вмешательством в жизненно важные функции организма пациента и снижает необходимость использования опиоидных препаратов. Применение длительной катетерной методики превращает регионарную блокаду периферического нерва в селективную анальгезию с теми же преимуществами для лечения постоперационных и иных болевых синдромов. Эксклюзивной формой регионарной анестезиологии является проводниковая блокада периферических нервов. Искусство блокад периферических нервов основывается на хорошем понимании анатомии, тщательном подборе игл, катетеров, выборе пациентов и хорошем знании фармакологии местных анестетиков. Периферические нейроаксиальные блокады за рубежом получили достаточно широкое распространение. Особенно это касается амбулаторной хирургии. В США до 70% амбулаторных ортопедических операций на нижних конечностях проводят в условиях периферических нейроаксиальных блокад [6,7].

Вместе с тем полагают, что периферическая нейроаксиальная блокада в хирургии нижних конечностей обеспечивает полноценное обезболивание и защиту дорсолатеральных структур спинного мозга, препятствует развитию синдрома «взвинчивания» и расширения рецепторных полей [8]. В сравнении с эпидуральной проводниковая анестезия позволяет обеспечить более надёжную анальгезию при манипуляциях на костносвязочном аппарате, наряду с достижением селективности блока оперируемого сегмента, при меньшем риске возникновения гипотонии и брадикардии [9]. До настоящего времени продолжают уточняться техника выполнения блокады, способы контроля её адекватности и нейротоксичности местных анестетиков. В частности, количество серьёзных неврологических осложнений, связанных с повреждением нерва иглой, составляет 0,361,9%. Речь идёт о периферических нейропатиях с выпадением моторной и чувствительной функций нервов [11].

Диапазон неврологических осложнений варьирует, по данным разных авторов, от 0,0004 до 14%. В этом отношении весомую роль в повреждении нерва играют диаметр иглы и её срез [12]. В экспериментальном исследовании на свиньях при намеренной пункции доказано большее повреждение нерва иглами диаметром 19G в сравнении с иглами 24G [13]. Иглы с острым или длинным срезом легче проходят сквозь ткани, но риск повреждения нерва выше, чем при использовании игл с карандашной заточкой [7].

Идентификация нервных стволов. Для обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности наиболее часто выполняют блокады бедренного и седалищного нервов. В случае необходимости (в зависимости от зоны оперативного вмешательства) может быть выполнена блокада латерального кожного, запирательного нервов или блокада периферических нервов на уровне голеностопного сустава. Блокада бедренного нерва осуществляется на уровне паховой складки, на 1-2 см латеральней пульсации бедренной артерии, на глубине 2-5 см в зависимости от массы пациента. Блокада седалищного нерва чаще осуществляется задним доступом по Лаббату - Муру. Использование электростимуляции помогает упростить поиск нервных стволов и существенно снижает вероятность его повреждения. Для этого предложены специальные приборы, генерирующие импульсный ток силой от 1 до 2,0 мА, частотой 1-2 Гц. Подведение иглы- электрода к нерву вызывает сокращение соответствующей группы мышц, что позволяет идентифицировать нерв. После этого силу тока уменьшают до 0,5 мА. Сохраняющиеся сокращения мышц прекращаются. Из соображений безопасности следует избегать слишком близкого положения кончика иглы к нерву (ток менее 0,3 мА) [7].

позволяет увеличивает вероятность интраневрального введения местного анестетика и связанного с этим возникновения неврологических осложнений. В последние годы для поиска нервов предложено использование УЗИ. Это позволяет контролировать положение иглы относительно нервных стволов, визуализируя картину распространения раствора анестетика в окружности нерва. Отмечено снижение неврологических осложнений периферических блокад до 8% при использовании УЗИ в сравнении с электростимуляцией - 11% [14]. Большинство исследований показывает более быстрое начало действия блокады и более длительный эффект анестезии при УЗИ-верификации нервных стволов по сравнению с другими техниками блокады [15], меньший объём местного анестетика, необходимого для успешного блока и более высокую частоту адекватных блокад [16]. Скорость наступления эффекта обезболивания зависит в большей степени от константы диссоциации местного анестетика, а продолжительность эффекта обезболивания - от аффинности местного анестетика к рецепторам. Возможно, визуализация положения иглы относительно нерва с помощью УЗИ способствует уменьшению объёма местного анестетика для достижения эффекта блокады и снижает риск системной токсичности. Несомненно, УЗИ- верификация нервных стволов - одно из интересных и перспективных направлений в регионарной анестезиологии. Использование УЗИ при периферических нейроаксиальных блокадах рекомендовано Американским и Европейским обществами регионарных анестезиологов и специалистов по терапии боли [17].

Оценка адекватности обезболивания. Для оценки метаболического стресс-ответа и качества обезболивания оперативного вмешательства предложены различные лабораторные тесты. Определение концентрации пролактина и кортизола в плазме крови используют в качестве косвенных критериев оценки адекватности анальгезии [18]. В зависимости от количества симпатических волокон блокада периферических нервов приводит к регионарной симпатической блокаде. Эффективность блокады можно оценить по изменению температуры кожи. Так как С-волокна (постганглионарные симпатические волокна) блокируются первыми, повышение температуры дистальнее места блокады является ранним признаком начала развития блока. Обычно температура кожи увеличивается на 2-8°С в зависимости от исходной температуры тела [7].

Нейротоксичность местных анестетиков. Одним из факторов, которые могут ограничить широкое использование периферических нейроаксиальных блокад, является местная нейротоксичность применяемых анестетиков. Быстрое интраневральное введение местного анестетика в объёме 5-6 мл вызывает альтерацию нервной ткани и может привести к развитию неврита [11]. Отмечены случаи сенсорных и моторных расстройств после использования лидокаина и нарушение чувствительности плечевого сплетения после использования 0,5% ропивакаина [19]. Имеются сообщения о нейротоксичности ропивакаина и левобупивакаина [11]. Исследований, посвящённых морфологическим изменениям нервной ткани под действием бупивакаина и ропивакаина, недостаточно. 

Заключение. Роль регионарной анестезии в амбулаторной хирургии велика. Наряду с недостатками общей анестезии и центральных нейроаксиальных блокад, делают обоснованным расширение внимания к периферическим блокадам. Поэтому основные технические приемы периферических нейроаксиальных блокад должны быть в арсенале каждого практического анестезиолога. Вместе с тем возможность развития повреждения периферических нервов, обусловленная дефектами анестезиологического пособия, ограничивает более широкое применение такого вида анестезии. Это предопределяет необходимость дальнейшего совершенствования техники блокад, способов оценки её адекватности и способов снижения нейротоксичности местных анестетиков.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. BoezaartA. P., Tighe P.New trends in regional anesthesia for shoulder surgery: Avoiding devastating complications. Review article // International journal of shoulder surgery. - 2010. - Vol. 4, Issue 1. - P. 1-7.
  2. LuxfordK., SafranD. G., DelbancoT. Promoting patient-centered care: a qualitative study of facilitators and barriers in healthcare organizations with a reputation for improving the patient experience // Oxford Journals. Medicine. Int. Journal for Quality in Health Care. - 2011. - Vol.23, Issue 5. - P. 510-515.
  3. Абдулжалилов М. К., Азизов М. Н. Недостатки в организации амбулаторно-поликлинической хирургической службы // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - № 3-4. - С. 8-9.
  4. 4.Свалов А. И. Оценка адекватности спинальной анестезии при операциях по поводу врожденной косолапости у детей раннего возраста / А. И. Свалов, Е. В. Девайкин, Е. В. Захаров // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №7. - С. 22 - 25.
  5. S.A. Parada, G.O. Baird, R.A. Auffant et al. Safety of percutaneous tendoachilles tenotomy performed under general anesthesia on infants with idiopathic clubfoot // J. Pediatr. Orthop. - 2009. - Vol. 29. - I. 8. - P. 916 - 919.
  6. Марочков А. В. Эффективность и безопасность регионарной анестезии периферических нервов и сплетений // Новости хирургии. - 2007. - № 4. - С. 96-102.
  7. Майер Г., Бюттнер Й. Периферическая регионарная анестезия. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2010. - 285 с.
  8. Cunha-Oliveira T. , Rego A. C., Oliveira C. R. Cellular and mechanisms Involved in the neurotoxiciy of opioid and psychostimulant drugs // Brain Res. Rev. - 2008. - Vol. 58, № 1. - P. 192-208.
  9. Кустов В. М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. - СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2006. - 456 с.
  10. Sites B. D., Chan V. W., Neaj J. M. et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee recommendation for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 40-46.
  11. Артеменко А. Р., Вейн А. М. Вознесенская Т. Г. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс- информ, 2010. - 336 с.
  12. Steinfeldt T., Nimphius W., Werner T. et al. Nerve injury by needle nerve perforation in regional anaesthesia: does size matter? // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol. 104, № 2. - P. 245-253.
  13. Perlas A., Lobo G., Lo N. et al. Uitrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecuive cases // Reg. Anesth. Pain Med. -
  14. - Vol. 34. - Р. 171-176.
  15. Liu S. S., Zayas V. M., Gordon M. A. et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symtoms // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109. - Р. 265-271.
  16. Redbord K. E., Antonakakis J. G., Beach M. L. et al. Ultrasounnd improve the succsess rate of tibial nerve block at the ankle // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 256-260.
  17. Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Kettner S. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1 // Br. J. Anaesth. -
  18. - Vol. 104, № 5. - P. 538-546.
  19. Tedore T. R. YaDeau J. T., Maalouf D. B. et al. Comparison of the transarterial axillary block and the ultrasoundguided infraclavicular block for upper extremity surgery a prospective randomized trial // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 361-365.
  20. Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. Боле- вые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 320 с.
  21. Dhir S., Ganapathy S., Lindsay P. et al. Case report: ropivacaine Neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block // Can.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.