Периферическая нейроаксональная блокада в амбулаторной хирургии нижней конечности

В последнее время хирургия одного дня широко практикуется во всем мире. При этом выбор анестезиологического пособия имеет немаловажное значение, а в некоторых случаях ключевую. В статье рассмотрены преимущества и недостатки периферической нейроаксональной блокады в амбулаторной хирургии, методик проведения, а также способы идентификации нервов при вмешательствах на нижней конечности.

Актуальность. На сегодняшний день сфера амбулаторной хирургии все еще продолжает расширяться [1]. Отмечается экономическая целесообразность стационар-замещающих технологии в хирургии одного дня. Появление нового оборудования и все менее инвазивных технологий способствует расширению объема оперативных вмешательств в амбулаторных условиях [2]. Зачастую риск общей анестезии в амбулаторных условиях часто превышает риск операции, поэтому на первый план выходит организация анестезиологического обеспечения амбулаторных операций [3]. Вследствие чего выбор метода анестезии остается актуальной, который играет ключевую роль во время и поле оперативного вмешательства. В последнее время в амбулаторной хирургии все больший интерес обращается методам региональной анестезии.

Целью данной статьи является изучение преимуществ и недостатков периферической нейроаксональной блокады в амбулаторной хирургии при повреждениях и заболеваниях нижних конечностей.

Используемые в настоящее время варианты общей анестезии (ингаляционная, тотальная внутривенная) хотя и обеспечивают достаточный уровень анестезиологической не лишены некоторых недостатков: управляемость, замедленная активация послеоперационном периоде [4]. Из современных перспективных методов интраоперационного обезболивания регионарная анестезия заслуживает особого внимания анестезиологов. Возможность эффективной блокады ноцицептивной импульсации на уровне нервных стволов и сплетений с минимальным воздействием на жизненно важные функции организма при оперативных вмешательствах у пациента позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту и снизить количество осложнений [5].

Регионарная анестезия, в сравнении с общей, позволяет выполнять анатомически селективную анестезию с гораздо меньшим вмешательством в жизненно важные функции организма пациента и снижает необходимость использования опиоидных препаратов. Применение длительной катетерной методики превращает регионарную блокаду периферического нерва в селективную анальгезию с теми же преимуществами для лечения постоперационных и иных болевых синдромов. Эксклюзивной формой регионарной анестезиологии является проводниковая блокада периферических нервов. Искусство блокад периферических нервов основывается на хорошем понимании анатомии, тщательном подборе игл, катетеров, выборе пациентов и хорошем знании фармакологии местных анестетиков. Периферические нейроаксиальные блокады за рубежом получили достаточно широкое распространение. Особенно это касается амбулаторной хирургии. В США до 70% амбулаторных ортопедических операций на нижних конечностях проводят в условиях периферических нейроаксиальных блокад [6,7].

Вместе с тем полагают, что периферическая нейроаксиальная блокада в хирургии нижних конечностей обеспечивает полноценное обезболивание и защиту дорсолатеральных структур спинного мозга, препятствует развитию синдрома «взвинчивания» и расширения рецепторных полей [8]. В сравнении с эпидуральной проводниковая анестезия позволяет обеспечить более надёжную анальгезию при манипуляциях на костносвязочном аппарате, наряду с достижением селективности блока оперируемого сегмента, при меньшем риске возникновения гипотонии и брадикардии [9]. До настоящего времени продолжают уточняться техника выполнения блокады, способы контроля её адекватности и нейротоксичности местных анестетиков. В частности, количество серьёзных неврологических осложнений, связанных с повреждением нерва иглой, составляет 0,361,9%. Речь идёт о периферических нейропатиях с выпадением моторной и чувствительной функций нервов [11].

Диапазон неврологических осложнений варьирует, по данным разных авторов, от 0,0004 до 14%. В этом отношении весомую роль в повреждении нерва играют диаметр иглы и её срез [12]. В экспериментальном исследовании на свиньях при намеренной пункции доказано большее повреждение нерва иглами диаметром 19G в сравнении с иглами 24G [13]. Иглы с острым или длинным срезом легче проходят сквозь ткани, но риск повреждения нерва выше, чем при использовании игл с карандашной заточкой [7].

Идентификация нервных стволов. Для обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности наиболее часто выполняют блокады бедренного и седалищного нервов. В случае необходимости (в зависимости от зоны оперативного вмешательства) может быть выполнена блокада латерального кожного, запирательного нервов или блокада периферических нервов на уровне голеностопного сустава. Блокада бедренного нерва осуществляется на уровне паховой складки, на 1-2 см латеральней пульсации бедренной артерии, на глубине 2-5 см в зависимости от массы пациента. Блокада седалищного нерва чаще осуществляется задним доступом по Лаббату - Муру. Использование электростимуляции помогает упростить поиск нервных стволов и существенно снижает вероятность его повреждения. Для этого предложены специальные приборы, генерирующие импульсный ток силой от 1 до 2,0 мА, частотой 1-2 Гц. Подведение иглы- электрода к нерву вызывает сокращение соответствующей группы мышц, что позволяет идентифицировать нерв. После этого силу тока уменьшают до 0,5 мА. Сохраняющиеся сокращения мышц прекращаются. Из соображений безопасности следует избегать слишком близкого положения кончика иглы к нерву (ток менее 0,3 мА) [7].

позволяет увеличивает вероятность интраневрального введения местного анестетика и связанного с этим возникновения неврологических осложнений. В последние годы для поиска нервов предложено использование УЗИ. Это позволяет контролировать положение иглы относительно нервных стволов, визуализируя картину распространения раствора анестетика в окружности нерва. Отмечено снижение неврологических осложнений периферических блокад до 8% при использовании УЗИ в сравнении с электростимуляцией - 11% [14]. Большинство исследований показывает более быстрое начало действия блокады и более длительный эффект анестезии при УЗИ-верификации нервных стволов по сравнению с другими техниками блокады [15], меньший объём местного анестетика, необходимого для успешного блока и более высокую частоту адекватных блокад [16]. Скорость наступления эффекта обезболивания зависит в большей степени от константы диссоциации местного анестетика, а продолжительность эффекта обезболивания - от аффинности местного анестетика к рецепторам. Возможно, визуализация положения иглы относительно нерва с помощью УЗИ способствует уменьшению объёма местного анестетика для достижения эффекта блокады и снижает риск системной токсичности. Несомненно, УЗИ- верификация нервных стволов - одно из интересных и перспективных направлений в регионарной анестезиологии. Использование УЗИ при периферических нейроаксиальных блокадах рекомендовано Американским и Европейским обществами регионарных анестезиологов и специалистов по терапии боли [17].

Оценка адекватности обезболивания. Для оценки метаболического стресс-ответа и качества обезболивания оперативного вмешательства предложены различные лабораторные тесты. Определение концентрации пролактина и кортизола в плазме крови используют в качестве косвенных критериев оценки адекватности анальгезии [18]. В зависимости от количества симпатических волокон блокада периферических нервов приводит к регионарной симпатической блокаде. Эффективность блокады можно оценить по изменению температуры кожи. Так как С-волокна (постганглионарные симпатические волокна) блокируются первыми, повышение температуры дистальнее места блокады является ранним признаком начала развития блока. Обычно температура кожи увеличивается на 2-8°С в зависимости от исходной температуры тела [7].

Нейротоксичность местных анестетиков. Одним из факторов, которые могут ограничить широкое использование периферических нейроаксиальных блокад, является местная нейротоксичность применяемых анестетиков. Быстрое интраневральное введение местного анестетика в объёме 5-6 мл вызывает альтерацию нервной ткани и может привести к развитию неврита [11]. Отмечены случаи сенсорных и моторных расстройств после использования лидокаина и нарушение чувствительности плечевого сплетения после использования 0,5% ропивакаина [19]. Имеются сообщения о нейротоксичности ропивакаина и левобупивакаина [11]. Исследований, посвящённых морфологическим изменениям нервной ткани под действием бупивакаина и ропивакаина, недостаточно. 

Заключение. Роль регионарной анестезии в амбулаторной хирургии велика. Наряду с недостатками общей анестезии и центральных нейроаксиальных блокад, делают обоснованным расширение внимания к периферическим блокадам. Поэтому основные технические приемы периферических нейроаксиальных блокад должны быть в арсенале каждого практического анестезиолога. Вместе с тем возможность развития повреждения периферических нервов, обусловленная дефектами анестезиологического пособия, ограничивает более широкое применение такого вида анестезии. Это предопределяет необходимость дальнейшего совершенствования техники блокад, способов оценки её адекватности и способов снижения нейротоксичности местных анестетиков.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. BoezaartA. P., Tighe P.New trends in regional anesthesia for shoulder surgery: Avoiding devastating complications. Review article // International journal of shoulder surgery. - 2010. - Vol. 4, Issue 1. - P. 1-7.
  2. LuxfordK., SafranD. G., DelbancoT. Promoting patient-centered care: a qualitative study of facilitators and barriers in healthcare organizations with a reputation for improving the patient experience // Oxford Journals. Medicine. Int. Journal for Quality in Health Care. - 2011. - Vol.23, Issue 5. - P. 510-515.
  3. Абдулжалилов М. К., Азизов М. Н. Недостатки в организации амбулаторно-поликлинической хирургической службы // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - № 3-4. - С. 8-9.
  4. 4.Свалов А. И. Оценка адекватности спинальной анестезии при операциях по поводу врожденной косолапости у детей раннего возраста / А. И. Свалов, Е. В. Девайкин, Е. В. Захаров // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №7. - С. 22 - 25.
  5. S.A. Parada, G.O. Baird, R.A. Auffant et al. Safety of percutaneous tendoachilles tenotomy performed under general anesthesia on infants with idiopathic clubfoot // J. Pediatr. Orthop. - 2009. - Vol. 29. - I. 8. - P. 916 - 919.
  6. Марочков А. В. Эффективность и безопасность регионарной анестезии периферических нервов и сплетений // Новости хирургии. - 2007. - № 4. - С. 96-102.
  7. Майер Г., Бюттнер Й. Периферическая регионарная анестезия. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2010. - 285 с.
  8. Cunha-Oliveira T. , Rego A. C., Oliveira C. R. Cellular and mechanisms Involved in the neurotoxiciy of opioid and psychostimulant drugs // Brain Res. Rev. - 2008. - Vol. 58, № 1. - P. 192-208.
  9. Кустов В. М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. - СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2006. - 456 с.
  10. Sites B. D., Chan V. W., Neaj J. M. et al. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee recommendation for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 40-46.
  11. Артеменко А. Р., Вейн А. М. Вознесенская Т. Г. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс- информ, 2010. - 336 с.
  12. Steinfeldt T., Nimphius W., Werner T. et al. Nerve injury by needle nerve perforation in regional anaesthesia: does size matter? // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol. 104, № 2. - P. 245-253.
  13. Perlas A., Lobo G., Lo N. et al. Uitrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecuive cases // Reg. Anesth. Pain Med. -
  14. - Vol. 34. - Р. 171-176.
  15. Liu S. S., Zayas V. M., Gordon M. A. et al. A prospective, randomized, controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symtoms // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109. - Р. 265-271.
  16. Redbord K. E., Antonakakis J. G., Beach M. L. et al. Ultrasounnd improve the succsess rate of tibial nerve block at the ankle // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 256-260.
  17. Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Kettner S. et al. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1 // Br. J. Anaesth. -
  18. - Vol. 104, № 5. - P. 538-546.
  19. Tedore T. R. YaDeau J. T., Maalouf D. B. et al. Comparison of the transarterial axillary block and the ultrasoundguided infraclavicular block for upper extremity surgery a prospective randomized trial // Reg. Anesth. Pain Med. - 2009. - Vol. 34. - Р. 361-365.
  20. Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. Боле- вые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 320 с.
  21. Dhir S., Ganapathy S., Lindsay P. et al. Case report: ropivacaine Neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block // Can.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...