Очерк о лечении пищевода кожной пластикой

Впервые попытку созДания искусственного пищевоДа из кожи преДпринял Bircher (1894), который образовал кожную трубку от левой поДчелюстной области До левой реберной Дуги и стремился соеДинить ее с желуДком и шейным отДелом пищевоДа. Он моДифицировал метоД Бирхера, разбив его на несколько этапов. Всего он успешно оперировал 11 больных, столько же операций (тотальных кожных эзофагопластик) произвел его сотруДник А.С.Кан-Коган. С успехом использовал этот метоД А.В.Мартынов. С.С.ЮДин, выполнив тотальную кожную пластику пищевоДа у 6 больных, отметил несколько самых крупных ее неДостатка: некроз трансплантата, тяжелые Дерматиты и язвы на внутренней поверхности кожной трубки и большие труДности при созДании герметичного соеДинения трубки с желуДком с частым развитием рециДивирующих свищей анастомозов. Из-за этого, а также и из- за серьезных косметических Дефектов поДобная операция широкого распространения не получила. Операции с кожной пластикой обычно Длятся около 6 месяцев и сопровожДаются летальностью До 20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964). Целью нашей работы является изучение лечения кожной пластикой в истории пищевоДа.

Актуальность. В начале и середине нашего века довольно часто применялась предложенная и разработанная E.Bircher в 1894 г. сравнительно безопасная тотальная кожная пластика пищевода. Впервые попытку создания искусственного пищевода из кожи предпринял Bircher (1894), который образовал кожную трубку от левой подчелюстной области до левой реберной дуги и стремился соединить ее с желудком и шейным отделом пищевода. В 1922 г. успешные операции такого рода были сделаны G.Lotheisser и T.Rovsing, которые предложили вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой служила одновременно и для питания.

В России мастером и пропагандистом этой операции был В.Р.Брайцев. В.Р. В.Р. Брайцев предложил раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области стомы закрывать не за счет натяжения кожи краев раны, а покрывать перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и груди. Это, по мнению автора, улучшает заживление и срастание кожной трубки в этих местах. Он модифицировал метод Бирхера, разбив его на несколько этапов. В 1926 г. на XVIII съезде российских хирургов была показана больная, оперированная им в 1921 г. Всего он успешно оперировал 11 больных, столько же операций (тотальных кожных эзофагопластик) произвел его сотрудник А.С.Кан-Коган. С успехом использовал этот метод

  1. В.Мартынов. С.С.Юдин, выполнив тотальную кожную пластику пищевода у 6 больных, отметил несколько самых крупных ее недостатка: некроз трансплантата, тяжелые дерматиты и язвы на внутренней поверхности кожной трубки и большие трудности при создании герметичного соединения трубки с желудком с частым развитием рецидивирующих свищей анастомозов. Из-за этого, а также и из-за серьезных косметических дефектов подобная операция широкого распространения не получила. В 1947 г.
  2. И.Попов формирует подкожный искусственный пищевод из свободного перфорированного кожного лоскута без подкожной жировой клетчатки, взятого с боковой и передней поверхности брюшной стенки. Подобную операцию автор предпринял у 5 больных, но закончить пластику удалось только у 2 из них. В 1951 г. Lafargue и соавт. сообщили о двух успешных случаях подкожной эзофагопластики правой половиной толстой кишки. В СССР подобную операцию впервые выполнил П.И.Андросов в 1954 г. Большой вклад в разработку этого вида эзофагопластики внесли отечественные ученые Н.А.Богораз, Б.А.Петров, Б.В.Петровский, В.И.Попов, В.И.Филин, И.М.Матяшин и др. Многоэтапные операции с кожной пластикой обычно длятся около 6 месяцев и сопровождаются летальностью до 20% (Ranger, 1964; Shaw, 1964).

Целью нашей работы является изучение лечения пищевода кожной пластикой в истории пищевода.

Окончательно методика Бирхера — Ровзинга — Брайцева

Выполняется следующим образом. Вначале формируют кожную трубку на передней поверхности грудной стенки (рисунок 1).

Производят два продольных параллельно идущих разреза кожи и подкожной клетчатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до мечевидного отростка. Разрезы делают в области грудины с расстоянием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи заворачивают внутрь эпителиальной поверхности. Подкожную клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными кожными краями (рисунок 2). Если края кожи не натягиваются, то следует сделать послабляющие разрезы. По прошествии месяца после первого этапа накладывают пищеводную и желудочную стомы. Выделяют шейный отдел пищевода и выводят на поверхность шеи. Накладывают фарингостому. Затем вскрывают брюшную полость, выводят переднюю желудочную стенку в рану и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскрывают желудок и края стенки желудка сшивают с краями кожи.

В третий этап кожную трубку соединяют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа (рисунок 3). Кожная пластика также применяется для соединения фистул пищевода и кишки при кишечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило предложил для соединения фистул пищевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тоннель до верхней фистулы, где и соединяют с последней.Этот способ он успешно осуществил на одном больном. При близко расположенных фистулах С.С. Юдин производил кожный разрез, окаймляющий обе фистулы, отступя от края на 1,5 см (рисунок 4). С.С. Юдин производил кожный разрез, окаймляющий обе фистулы, отступя от края на 1,5 см (рисунок 4), отсепаровывал края и сшивал их над фистулами эпидермальной поверхностью внутрь; на образовавшийся кожный дефект перемещал образованные языкообразные лоскуты на ножке. Если свищ шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата находится на расстоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин в таких случаях рекомендовал произвести окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, завернуть и сшить над ними мобилизованные в их сторону края кожи.

Кожный дефект устраняют, сшивая боковые лоскуты с послабляющими разрезами (рисунок 5). Кожную пластику

шейного отдела пищевода после

фаринголарингоэзофагоэктомии выполняли большинство

239

хирургов до сегментарной пластики по методике Вуки (1948). Выкраивают четырехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, включающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть сохраня ют, так как через нее обеспечивается в значительной степени кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают влажной салфеткой. Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Долю железы на стороне операции удаляют, После отделения трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от превертебральной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже надгортанника делают поперечный разрез и открывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уровень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают внизу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают реконструктивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на превертебральную фасцию и подшивают к ней несколькими швами. Верхний край кожного лоскута сшивают вверху с глоткой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут анастомозируют с пищеводом и при этом для увеличения просвета иссекают эллиптический участок кожи. После завершения этого этапа раневую поверхность лоскута укрывают по возможности за счет смещения бокового лоскута. Остающийся дефект укрывают с помощью свободного кожного лоскута. В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахеостому. Питание через зонд начинают через 3— 4 дня после операции. Через 5 недель закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гортань или имеется небольшая опухоль шейного отдела пищевода, восстановительный этап операции выполняют аналогично. Кроме этой операции, для пластики применяют также боковые шейные и филатовские лоскуты.

Таким образом, в истории пищевода имела место кожная пластика пищевода, но пластика имела несколько самых крупных ее недостатков: некроз трансплантата, тяжелые дерматиты, язвы на внутренней поверхности кожной трубки и большие трудности при создании герметичного соединения трубки с желудком, с частым развитием рецидивирующих свищей анастомозов. Из-за этого, а также и из-за серьезных косметических дефектов подобная операция широкого распространения не получила.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Березов Ю. Е. Рак пищевода. - М.: 1979. - 94 с.
  2. Брайцев В.Р. Опыт пластического образования искусственного пищевода из кожи / / Новая хирургия. - 1928. - №7(8). -С. 251281.
  3. Д о р о н и н Ф. Н. Рубцовые сужения пищевода. - Саратов: 1961. - 167 с.
  4. Коломийченко М. И. Реконструктивная хирургия пищевода. - Киев: 1967. - 174 с.
  5. Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. - М.: 1950. - 259 с.
  6. П о п о в В. И. и Ф и л и н В. И. Восстановительная хирургия пищевода. - Л.: 1965. - 274 с.
  7. С а п о ж н и к о в а М. А., С ы т н и к А. П. Морфология искусственных пищеводов // Арх. патол.. - 1973. - Т.35, №4. - С. 15-21.
  8. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
  9. Черноусое А. Ф., Степанкин С. Н., Нарезкин Д. В., Муканбеткалиев А. Г. Лечение короткой ожоговой стриктуры пищевода // Грудная хирургия. — 1988. - №6. - С.72-77.
  10. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. и Шалимов С. А. Хирургия пищевода. - М.: 1975. - 197 с.
  11. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. - М.: Медгиз, 1954. - 270 с.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина