К числу социально-значимых проблем относятся инфекционные болезни. Инфекционный процесс - один из самых сложных биологических процессов в природе, а инфекционные болезни являются грозными, разрушительными факторами для человечества, наносящими ему колоссальный экономический ущерб. Увеличивается число известных науке инфекций. Если в 1955 г. их насчитывалось 1062, то в настоящее время - более 1200 *1+.
После изобретения пенициллина и в последующем многочисленного арсенала других антибиотиков человечество праздновало победу над инфекциями. Однако реальность оказалась куда более серьезной: различные микроорганизмы научились противостоять неблагоприятным природным факторам, действию противомикробных средств и враждебному сопротивлению иммунной системы.По мнению экспертов ВОЗ *2+, среди многочисленных причин, стимулирующих эволюцию и распространение возбудителей инфекционных болезней в современном мире, основными являются следующие:
- За последние 2 столетия население Земли выросло с 1 до 7 млрд.человек.
- Последние 60 лет люди изменяют экосистемы быстрее и глубже, чем в любой другой промежуток времени.
- Старение населения ведет к снижению коллективного иммунитета.
- Глобальное потепление способствует распространению переносчиков тропических болезней за пределы их обычного обитания.
- Рост путешествий, урбанизация.
- Увеличивается число заболеваний, передающихся половым путем.
- Необоснованное применение антибиотиков - рост антибиотикорезистентности. Кроме того, отмечается достаточно быстрое развитие резистентности к противовирусным и противопаразитарным препаратам.
В Республике Казахстан в первом десятилетии XXI века смертность на 100000 населения от инфекционных болезней уступала болезням системы кровообращения, новообразованиям, болезням органов пищеварения, дыхания и другим причинам. Однако известно, что инфекционными агентами индуцируются большая часть болезней органов дыхания, органов пищеварения (например, язва желудка), сердечно-сосудистой системы, а также значительная часть новообразований (рак шейки матки, лимфома, саркома Капоши). Все большее внимание врачей стала привлекать проблема последствий перенесенных инфекционных заболеваний [3]. Последствия острых инфекционных диарейных заболеваний развиваются спустя определенное время после перенесенной острой фазы, в большинстве случаев такие больные становятся пациентами врачей смежных клинических дисциплин - гастроэнтерологов, ревматологов, неврологов и др., а сами состояния ввиду отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностики нередко рассматриваются как самостоятельные нозологические формы. Так, развитию реактивного артрита предшествуют урогенитальные или кишечные инфекционные заболевания *4+.
В 2011г. заболеваемость взрослого населения г. Алматы шигеллезом составила 3,51, в Республике Казахстан этот показатель оказался в 2 раза выше - 6,63. Произошло увеличение тяжелых форм дизентерии, сопровождающихся тотальным поражением толстой кишки воспалительным процессом.
В 2011 г. заболеваемость сальмонеллезом по г. Алматы составила 33,03, по Республике Казахстан - 11,57.В г. Алматы встречались как спорадическая заболеваемость, так и крупные вспышки, обусловленные поступлением в торговую сеть продуктов, обсемененных сальмонеллами. При этом факторами передачи инфекции были мясо птиц и других животных, рыбы, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты. Это продукты, или не подвергнутые достаточной термической обработке, или обсемененные сальмонеллами на этапе приготовления готовых блюд. Большинство (77%) больных поступали в стационар в летний и осенний сезон года, зимой и весной - в 2 раза реже (33%). Диагноз верифицировался высевом сальмонелл (Salmonellaenteridis,SalmonellaNewport и др.)из испражнений (79%) и нарастанием титра антител в парных сыворотках (11%).
Представление об этиологии острых кишечных инфекций (ОКИ) у врачей клинической практики часто складывается на основе применения традиционно доступных диагностических тестов. В настоящее время их спектр не позволяет эффективно решать вопросы этиологической диагностики ОКИ. Данный факт подтверждается тем, что по г. Алматы иРК до 65-70% заболеваний этой группы, согласно официальной статистике, составляют ОКИ не установленной этиологии. Так, в 2011 г заболеваемость ОКИ по г. Алматы составила 49,8, по РК - 113,53. Таким образом, для выявления наиболее распространенных возбудителей данных заболеваний необходимо применение комплекса диагностических тестов, в том числе вирусологическихи на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). По данным литературы, в ряде случаев превалируют вирусные агенты (ротавирусы, норовирусы, энтеровирусыи др.) в этиологии ОКИ.
Проникновение в желудок вместе с пищей не только самих условно патогенных бактерий (УПБ), но и большого количества образованных ими экзотоксинов, обусловливает развитие пищевых токсикоинфекций (ПТИ). Заболеваемость ПТИ в 2011 г по РК составила 20,55, по г. Алматы - 9,73. Источниками пищевых токсикоинфекций могут быть лица, страдающие различными гнойничковыми инфекциями кожи, ангинами, заболеваниями верхних дыхательных путей и др. Путь распространения - алиментарный. Среди факторов передачи яйца, мясные и рыбные блюда, супы и другие пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Стафилококковая интоксикация чаще связана с употреблением в пищу инфицированных кондитерских кремов, мясных, рыбных и овощных блюд, молочных продуктов. Протей, клостридии и другие УПБ хорошо размножаются и продуцируют экзотоксины и энтеротоксины вне организма человека - на пищевых продуктах. Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко заболевают до 90-100% людей, употреблявших инфицированный продукт.
В 2011 г. зарегистрировано 7 больных ботулизмом по г. Алматы, РК- 46. Несмотря на тот факт, что ботулизм встречается намного реже многих других ОКИ, его актуальность связана с нередким тяжелым течением и неблагоприятными последствиями. Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловлено дозой и типом токсина. Легкие и стертые формы болезни, возникшие изолированно, проявляются чувством тяжести в эпигастрии, вздутием живота, снижением остроты зрения, легким двоением в глазах, слабостью в течение 1-2 дней. В большинстве эпизодов такие пациенты к врачу не обращаются и остаются не выявленными.
В РК регистрируются случаи сибирской язвы, заболеваемость составляет 0,04. На практике легкие кожные формы сибирской язвы не регистрируются.
В 2011г. впервые выявленного бруцеллеза по г. Алматы зарегистрировано 2 случая, по РК - 1800 (заболеваемость - 10,91). Истинная заболеваемость бруцеллезом не соответствуют официальной. По нашим данным, у 41% больных острым и подострым бруцеллезом диагноз устанавливается в поздние (от 1 до 4 мес) сроки от начала заболевания. В одних случаях больные поздно обращаются за медицинской помощью, в других - врачи выставляют самые разные диагнозы в зависимости от клинических проявлений болезни (грипп, пневмония и бронхит, ревматизм, пояснично-крестцовый радикулит и др.). Повторное заражение бруцеллезной инфекцией приводит к тяжелым поражениям разных органов и систем (нервной, опорно-двигательного аппарата, мочеполовых органов и др.); в результате пациенты в течение длительного времени безуспешно лечится у разных специалистов без верификации этиологического диагноза.
Заболеваемость иерсиниозом, листериозом, лептоспирозом, риккетсиозами, по официальной статистике, колеблется от 0,1 до1,86. Из-за полиморфизма клинических проявлений этих инфекций, несмотря на определенные успехи в клиниколабораторной диагностике, остаётся большое количество «нераспознанных случаев». Так, нередко больные с абдоминальными формами иерсиниозов попадают в хирургические стационары и необоснованно подвергаются оперативному вмешательству. Эти случаи обычно остаются незарегистрированными.
К перманентно опасным инфекциям можно отнести менингококковую, которая быстро развивается в виде менингита и менингококкцемии. В 2011 г. заболеваемость менингококковой инфекцией по РК составляла 2,86, по г. Алматы - 0,75. При этом учитываются только тяжелые формы болезни, во многих случаях требующие проведения интенсивной и реанимационной терапии. Большинство людей переболевают менингококковой инфекцией в виде назофарингита, эти случаи болезни, как правило,не диагностируются.
Современный «враг человечества» №1 - инфекция, вызываемая вирусом иммунного дефицита человека, являющаяся причиной синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). В 2011 г. зарегистрировано в РК новых 235 ВИЧ - положительных лиц (всего насчитывалось 1989 зарегистрированных лиц, по г. Алматы - 358). Высока вероятность заболевания их туберкулёзом, парентеральными вирусными гепатитами. Эти инфекции характеризуют многолетний период скрытого течения, когда заражение можно определить только с помощью специальных исследований. При этом от зараженного человека, не знающего о своей болезни, осуществляется передача возбудителя, в связи с чем организация противоэпидемических мероприятий против этих инфекций крайне затруднена.
В 2011 г корью заболели по РК 127 человек, по городу Алматы - 42. Это очевидно, свидетельствует о недостаточной эффективности борьбы с этой инфекцией, в частности, недостаточном уровне охвата профилактическими прививками.
Заболеваемость краснухой в разные годы колебалась от 21,37 (2008 г.) до 0,27 (2011 г.). Прогноз обычно благоприятный, за исключением отдельных случаев краснушного энцефалита с высокой летальностью. При краснухе могут возникнутьврожденные пороки развития. В настоящее время разработана живая ослабленная вакцина для предупреждения врожденной краснухи. В ряде стран иммунизируют девушек в возрасте 14-15 лет. Клещевой энцефалит регистрируется ежегодно от 30 до 50 случаев. С жалобами на укусы клещей ежегодно обращаются несколько тысяч человек, с профилактической целью они получают человеческий противоклещевой иммуноглобулин. В РК в 2011 г. 25% (10 человек из 40) заболевших клещевым энцефалитом составляли жители г. Алматы.
В 2011 г. в РК зарегистрировано 21 случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом, Конго-Крымской геморрагической лихорадкой (ЮКО - 10, ЗКО - 6, КОО -4 и Жамбылской области - 1).
Заболевания печени, обусловленные вирусной инфекцией, являются ведущей проблемой современной инфектологии. В 2011 г заболеваемость острыми вирусными гепатитами (ОВГ) по РК составила 16,32, по г Алматы - 12,94. В структуре зарегистрированных ОВГ доля острого вирусного гепатита А (ВГА) остаётся превалирующей. Приказ МЗ РК №661 от 23.08.2010г. «Об утверждении санитарных правил «Санитарноэпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами»» предусматривает обязательную вакцинацию против гепатита А детей с 2-х лет, а также детей до 14 лет по эпидемиологическим показаниям.
Начиная с середины 90-х годов прошлого столетия вакцинацией против гепатита В (ВГВ и ВГД) в РК охвачены все новорожденные дети, медицинские работники и студенты медицинских учебных заведений, контактные лица в очагах ВГВ, реципиенты препаратов крови, впервые выявленные ВИЧ-инфицированные,онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, реципиенты органов и другие контингенты. Все эти меры, безусловно, отразились на заболеваемости ВГВ и ВГД. Однако, продолжает регистрироваться ОВГВ, составляя заболеваемость по РК 1,76, по г Алматы - 1,3. Летальность от ОВГВ составляет около 1%, хронизация инфекции наблюдается в 5-10% случаев, опасные осложнения развиваются у 15-40% больных хроническим гепатитом В. В 2011 г по РК выявлено ХВГВ - 1930 человек и ХВГВ+Д - 25 (заболеваемость - 11,7 и 0,15 соответственно).
Заслуживает внимание увеличение доли лиц, инфицированных вирусом гепатита С. В связи с преобладанием латентных и вялотекущих хронических форм ВГС, больные поздно обращаются к врачу, и выявляются нередко в стадии хронических заболеваний печени (ХЗП). В РК в 2011г. зарегистрировано ХВГС 1917 больных (заболеваемость 11,62), по г. Алматы - 69 (заболеваемость 4,49). Одним из главных источников инфицирования ВГС являлись проведенные ранее гемотрансфузии, медицинские манипуляции, профессиональные заражения. В последнее время изменилась структура путей передачи возбудителя (более частое заражение при парентеральном введении наркотиков и при половых контактах).
Лечение одного больного ХВГ дорогостоящими препаратами, которое необходимо проводить в течение 12 месяцев и более, стоят более 1-2 десятков тысяч долларов США. Существующие лекарственные средства противовирусной терапии - препараты интерферонов и нуклеот(з)идных аналогов не только недостаточно эффективны и дорогостоящие, но и вызывают многочисленные побочные эффекты, усиление свойственных этим инфекционным патологиям иммунных расстройств.
Заболеваемость эпидемическим паротитом (ЭП) в 2011г. по РК составила 0,31, по г. Алматы - 0,33. Хотя число больных относительно невелико, эта инфекция резко снижает фертильность населения, увеличивая число бесплодных браков. Поэтому ЭП заслуживает более активной борьбы с ней.
В 2011 году по РК зарегистрировано всего 3 случая завозной малярии. В Казахстане в разные годы регистрируется от нескольких до десятков случаев «завозной» малярии. Анализ обращаемости за медицинской помощью и своевременности диагностики малярии позволил выявить, что в большинстве случаев имеет место позднее обращение больных, запоздалая диагностика в сроки от 6 дней до нескольких месяцев, следствием чего стали их отсроченная госпитализация и позднее начало этиотропной терапии.
В последние годы возросла заболеваемость (в 2011 г. - 5,09) эхинококкозом в РК. Основной источник инфекции - собаки, поедающие мясо больных эхинококкозом животных и выделяющие зрелые яйца паразита с фекалиями, загрязняя окружающую среду. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть случайно обнаружен при целенаправленном обследовании. Осложнения при эхинококкозе встречаются часто, иногда являясь первым клиническим проявлением заболевания (вскрытие и/или нагноение кисты). Наиболее эффективный метод лечения - оперативное удаление кисты. Профилактические мероприятия: соблюдение правил личной гигиены, выбраковка и уничтожение туш домашних животных, зараженных эхонококкозом.
Ежегодно в РК регистрируется заболевания бешенством (в 2009 г.- 14 случаев, в 2010 г. - 6 и 2011 г. - 8). Среди причин такого положения называют рост в населенных пунктах бездомных собак. Ежегодно в ЮКО, Актюбинской, Жамбылской, Алматинской и других областях несколько тысяч человек обращаются в медицинские учреждения по поводу укуса животными. В последнее десятилетие укушенные больными бешенством животными лица получают антирабический иммуноглобулин и КОКАВ.
Из инфекций, передающихся половым путем, актуальной остаётся сифилис. В 2011 г. по РК зарегистрировано 5282 случая, по г. Алматы - 571 (заболеваемость 32,02 и 37,13). Больные выявляются благодаря обязательной постановке реакции Вассермана в ЛПУ всем посетителям.
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), несмотря на определенные успехи в вакцино- и химиопрофилактике, остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Чрезвычайная активность механизма передачи (воздушно-капельный) при этих инфекциях обусловливает их повсеместное распространение и высокую интенсивность эпидемического процесса. В 2011 г. в РК ОРВИ диагностирован у 1186626 человек, грипп - у 722 (заболеваемость -7192,63 и 4,38 соответственно), ОРВИ выявлен по г. Алматы - 180820 пациентов (заболеваемость - 1156,8). Кроме того, после каждой эпидемии возрастает число больных с наиболее частыми осложнениями гриппозной инфекции - сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Вакцинация против гриппа ведет к достоверному снижению риска госпитализации от цереброваскулярных заболеваний *1+.
Следует отметить, что многие инфекции (лямблиоз, хламидиозы, гельминтозы и др.) вообще официально не регистрируются. Необходимо расширение перечня регистрации инфекций.
Условия содержания инфекционных больных диктуются степенью их контагиозности, а методология обследования пациентов направлена на установление этиологии болезни, её возбудителя. Прежде чем выбрать ту или иную тактику проведения экстренных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, врач должен четко представлять сущность инфекционного процесса. Инфекционисты собирают анамнез, по дням отмечают динамику болезни, уточняют эпидемическую обстановку в районах пребывания, выявляют контакты; общий осмотр и физикальное обследование пациента проводят досконально. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, инструментальных данных и результатов лабораторных тестов. Основной принцип лечения - этиопатогенетическая терапия зависит от обоснованности нозологического диагноза, нередко уточняемого или дополняемого оценкой динамики состояния пациента.
Таким образом, даже беглая характеристика заболеваемости инфекционными болезнями в РК и г. Алматы позволяет утверждать, какое внимание борьбе с каждой из них необходимо уделить в ближайшее время. Универсальный приоритетный подход - профилактические мероприятия. Однако, «ранняя» диагностика и лечение инфекционных болезней пока остаются, к сожалению, основными в практической медицине.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- В.И. Покровский. Поражения нервной системы при инфекционных болезнях. // Терапевтический архив. - 2008. - № 11 (том 80). - С. 5-6.
- The Millennium Ecosystem Assessment/ - Vol/1/ Current State Trends/ - http// www.maweb. org/en/index/ aspx.
- BomanJ., Hammerschlag M. R. Chlamydia pneumonia and atherosclerosis. Critical assessment of diagnostic methods and relevance to treatment studies.Clin.Microbiol. Rev. - 2002. - 15 (1). - P. 1-20.
- O'Conner S. M., Taylor Ch. E., Hughes J. M. Emerging infectious determinants of chronic diseases. Emerg.Infect. Dis. - 2006. - 12 (7):. - P. 1051-1057.