Особенности течения, диагностики и лечения пиелонефрита беременных в ГКП на ПХВ «ГБСНП»

Актуальность. Пиелонефрит - самое частое заболевание почек у беременных. Острый пиелонефрит встречается у 12% беременных женщин, чаще при первой беременности, как правило, во II ее половине. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Невынашивание беременности у данной категории 30% за счет

преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. Новорожденные дети более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Урологи и нефрологи относят гестационный пиелонефрит к разряду осложненных инфекций верхних мочевых путей, которые могут вызвать развитие тяжелого гнойно-септического процесса *1+.

Острый пиелонефрит, являясь ведущей экстрагенитальной патологией у беременных, всегда привлекал внимание отечественных и зарубежных ученых. Пиелонефрит беременных рассматривался на многих съездах урологов, акушер-гинекологов. В то же время пиелонефриту беременных в литературе уделено недостаточно внимания, публикации нередко имеют противоречивый характер, что не позволяет сформулировать рациональную хирургическую тактику. Частота гнойных форм острого пиелонефрита у беременных из года в год неуклонно возрастает и составляет по данным ряда авторов от 8 до 10% *2+. Исходя из этого, сохраняет актуальность и практическую значимость ряд вопросов, связанных с ранней диагностикой данного заболевания и разработкой лечебной тактики у беременных с различными формами острого пиелонефрита.

Наиболее тяжелый контингент составляют беременные с двусторонним гнойным поражением почек, а также лица с гнойным пиелонефритом единственной почки. У этих больных нередко наблюдаются неблагополучные исходы беременности и родов. Так, по данным *2+ выкидыши имеют место у 6%, а преждевременные роды - у 25%

беременных. Перинатальная смертность у беременных с гнойными формами пиелонефрита составляет 6-28% [3]. Показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни определяет здоровье будущего поколения и место региона среди цивилизованных стран.

Цель исследования:

Изучить особенности течения пиелонефрита и разработать эффективные лечебно-диагностические, профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений данной патологии.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты наблюдения за 115 пациентками с диагнозом «пиелонефрит беременных», находившихся на обследовании, лечении в урологическом отделении ГБСНП г.Алматы с 2011 по декабрь 2012 года. Возраст обследованных больных варьировал от 18-35 лет, средний возраст составлял 26 лет. Из них первобеременных было 98 (85%), повторнородящих 17(15%) случаев. Первичный острый серозный пиелонефрит наблюдался в 83 (72%), обострение хронического пиелонефрита в 32 (28%) случаях.В преобладающем большинстве случаев сроки беременности в среднем составляли 22–26 недель.

С деструктивно-гнойными формами пиелонефрита поступило 3 (2.6%) больных от общего числа пациенток (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и множественные абсцессы почки), которым по медицинским показаниям было произведено оперативное лечение нефростомия и декапсуляция почки. В одном случае по показаниям произведено прерывание беременности.

Результат. В клинической картине у 103(89,5%) пациенток отмечалось повышение температуры (38-40С), озноб, головные боли, симптомы интоксикации. Симптом Пастернацкого был положителен почти во всех случаях. При прогрессировании заболевания в 9(7.8%) интоксикация сопровождалась тахикардией (до 120-140уд/мин), слабостью, адинамией, тошнотой, рвотой и боли в пояснице, усиливающимся при дыхании, с иррадиацией походу мочеточника в паховую область, бедро и половые губы. У 3(2,7%) пациенток с тяжелым течением пиелонефрита присоединились симптомы почечно-печеночной недостаточности с азотемией, симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и напряжение мышц поясничной области.

При поступлении беременных с острым пиелонефритом в стационар осуществляли забор крови и мочи на общий, биохимический и микробиологический анализ; для учета почасового диуреза проводили пробу Зимницкого, УЗИ почек, осмотр гинеколога, терапевта.

До получения результатов бактериологического исследования проводилась эмпирическая интенсивная антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Возбудителями пиелонефрита у беременных чаще были условнопатогенные микроорганизмы: кишечная палочка (74%), протеи (15%), стрептококки (6%), стафилококки(2%).

Наибольшее преимущество при беременности имело ультразвуковое сканирование, которое дало возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Ультразвуковое сканирование мочевыделительной системы было первым этапом в диагностике пиелонефрита беременных.

До получения результатов бактериологического исследования мочи рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения и метрит из группы 5-нитроимидазол (5-НИМЗ).

Подход к лечению включал: интенсивную антибактериальную, инфузионную и дезинтоксикационную терапию под наблюдением урологов и акушер – гинекологов. У беременных с тяжелыми формами пиелонефрита использовалась комбинированная антибактериальная терапия.

Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия нами реологических применялась для свойств крови,нормализации улучшения микроциркуляции,дефицита воды,дезинтоксикации, восполнения электролитов, белков, объемациркулирующей крови и плазмы, на повышение гемоглобина. Общий объем жидкости, вводимой внутривенно, составлял 2,5-3 литра в сутки. При оценке результатов лечения важным является, помимо исчезновения клинических симптомов, отсутствие патологических изменений в анализах мочи.

В нашем исследовании, проводимом в урологическом отделении ГБСНП, гнойно-деструктивные формы пиелонефрита наблюдались в трех случаях, когда пациентки поступали в поздние сроки развития заболевания и с наличием симптомов сепсиса. В 2 случаях по жизненным показаниям было произведено оперативное вмешательство в объеме: нефростомия, декапсуляция, вскрытие карбункула, в одной ситуации произведена нефрэктомия по поводу множественных абсцессов почки.

Расхождения клинических и патоморфологических диагнозов во всех 3 случаях не наблюдались. Послеоперационный период протекал благоприятно, без осложнений. Пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии на 8-10 сутки.

Данные патоморфологического исследования биопсийного материала представлены на рисунках 1-3.

Выводы.

  1. Для повышения эффективности лечения пиелонефрита беременных, снижения частоты осложненных и тяжелых форм болезни необходимо выполнение комплекса лечебных и контрольнодиагностических мероприятий.
  2. До получения результатов бактериологического исследования мочи рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия.
  3. С целью профилактики развития гнойнодеструктивных форм пиелонефрита, рекомендуется своевременное направление в урологический стационар беременных женщин с клиническими симптомами острого пиелонефрита для уточнения диагноза и адекватной терапии.
  4. Послеоперационное лечение осложненных и тяжелых форм гнойного пиелонефрита беременных должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии и предусматривать антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию и экстракорпоральную детоксикацию.
  5. Своевременно выполненные в адекватном объеме хирургические вмешательства предотвращают прогрессирование острого гнойного воспаления в почке, устраняют интоксикацию и способствуют благоприятному течению беременности и родов.

Для улучшения показателей, необходимо использование плазмафереза для детоксикации в пред- и послеоперационный период. С помощью этого метода происходит механическое удаление бактерий, продуктов их метаболизма, определяющих степень интоксикации, к тому же плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада, 2003. - 816 с.
  2. Шехтман М.М. Почки и беременность. - Самара: ГП Перспектива, 2000. - 256 с.
  3. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - 1986.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина