Организация качественной медико-социальной помощи в катамнезе детям с бронхолегочной дисплазией (литературный обзор)

Бронхолегочная дисплазия – одна из актуальных проблем педиатрии. Значение бронхолегочной дисплазии выходит за пределы неонатологии и рассматривается как болезнь приводящая к хроническим заболеваниям легких, инвалидности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни детей. Безусловно,организация качества медико-социальной помощи детям этой категории очень важна.

Введение.

В настоящее время во всем миребронхолегочная дисплазия у детей остается одним из актуальных вопросов в педиатрии. Проводя литературный обзор отечественной и зарубежной литературы, мы пришли к выводу, что в нашей стране бронхолегочная дисплазия новорожденных является малоизученной патологией.

Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде –хроническое заболевание легких преимущественно недоношенных детей, характеризующееся повреждением всех структурных компонентов легкого и формирующееся в процессе комбинированного воздействия первичного респираторного заболевания и интенсивной терапии дыхательных расстройств на незрелые легкие, с основными проявлениями в виде дыхательной недостаточности и сохраняющейся зависимости от кислорода более 28 дней жизни в сочетании с патологическими изменениями на рентгенограмме легких [1].

Исторические данные о бронхолёгочной дисплазии (БЛД).

Впервые БЛД описанаNorthwayetal. в 1967 году как заболевание недоношенных, которые в связи с синдромом дыхательной недостаточности длительное время находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) под повышенным давлением и с высокими концентрациями кислорода [2]. Это определение БЛД наряду с клиническими симптомами ориентировалось в основном на типичные рентгенологические признаки, которые могли быть выявлены у относительно «зрелых» детей.

Bancalarietal. [3] предлагали рассматривать как БЛД только те случаи, когда у недоношенных после 28-го дня жизни и после начальной фазы искусственного дыхания, проявлялись клиническая симптоматика дыхательной недостаточности с характерными рентгенологическими изменениями в легких, а также возникала необходимость в продолжительной и дополнительной оксигенотерапии.

По мнению Chenanetal. [2], о БЛД у недоношенных можно говорить в тех случаях, если они в гестационном возрасте 36 недель еще нуждаются в дополнительном кислороде.

БЛД подразделяется по форме (БЛДнедоношенных (классическая и новая формы) и БЛД доношенных), тяжести и периоду болезни (обострение, ремиссия) [1].

Формы бронхолёгочной дисплазии (БЛД).

Классическая форма БЛД соответствует определению, которую указывали выше, также встречается новая форма БЛД которая развивается у новорожденных с гестационнымвозростом<32 недель без респиратороного заболевания и без использования жестких параметров ИВЛ. Возможно, это связано с гипотезой, которая рассматривает БЛД как наследственнуюколлагенопатию.

Cафонов И.В. и Гребенников В.А. (2000) считают, что у большинства больных с ранним развитием БЛД в основе лежит генетический дефект, то есть мутация в одном из генов, кодирующих синтез одного из типов коллагена [4]. БЛД доношенных похоже на классическую форму БЛД недоношенных, развивается у детей рожденных в срок. По тяжести бывает легкая, среднетяжелая, тяжелая формы. Это подразделение основывается на зависимость новорожденного в кислороде при первичной выписке. Эпидемиология бронхолёгочной дисплазии (БЛД).

Данные о частоте БЛД значительно отличаются в разных странах мира и в разных центрах. По данным Рооз с соавторами: частота бронхо-легочной дисплазии у новорожденных весом < 1000 г 30-60 %; весом 1000-1499 г 10 %;у новорожденных которые получали стационарное лечение 1-2 % [5].

По данным разных американских авторов, - частота БЛД среди недоношенных детей с очень низкой массой тела колеблется в пределах от 6,7 % до 49 % [6, 7].

В России частота БЛД составляет в среднем 20 % от числа всех детей, потребовавших проведения ИВЛ, с колебаниями от 5 % до 68 %, и зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста. Так, частота БЛД составляет 73 % в группе детей с массой тела при рождении <1000 г, 41 % в группе детей с массой тела 1000- 1499 г, и 16 % среди новорожденных с массой 1500 г и выше [8].

С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии, на фоне снижения смертности недоношенных детей с массой меньше 2100 г и гестационным возрастом менее 30 недель, отмечается рост частоты БЛД. Так, за период с 1975 по 1990 гг. в США смертность в этой группе детей снизилась с 45 % до 13 %, а частота развития БЛД увеличилась с 67 % до 75 %, при этом тяжесть БЛД уменьшилась [9].

На протяжении многих лет бронхолегочная дисплазия считалась привилегией периода новорожденности и, прежде всего, недоношенных детей. В дальнейшем было показано, что значение БЛД выходит за пределы неонатологии. У 1620 % детей, выписанных из отделения для недоношенных, сохраняются патологические изменения со стороны легких до 4-х лет и старше [10, 11].

В настоящее время БЛД рассматривают как хроническую обструктивную болезнь лёгких детей раннего и дошкольного возраста, которая представляетсобой серьезную клиническую и практическую проблему из за увеличивающегося числа больных, тяжести заболевания, а также недостаточного знакомства врачей педиатров, неонатологов, пульмонологов с указанной проблемой и отсутствием системы помощи детям на различных этапах наблюдения[12].

Организация медицинской помощи пациентам с бронхолёгочной дисплазией (БЛД)

В организации медицинской помощи пациентам, страдающим БЛД, с практической точки зрения можно выделить четыре самостоятельных этапа:

  • отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
  • второй этап выхаживания;
  • амбулаторный этап;
  • стационар (при развитии обострений заболевания) [13]. Медицинскую помощь больным БЛД на всех указанных этапах оказывают разные специалисты. Нас заинтересовало, что же происходит с детьми после выписки, то есть в катамнезе?

Согласно определению новой отечественной рабочей классификации бронхолегочных заболеваний у детей (2008), диагноз БЛД устанавливается у детей до 3-летнего возраста [14]. Обобщая современные сведения о катамнезе детей с БЛД можно выделить следующие варианты исходов при данном заболевании: 1) клиническое выздоровление; 2) хронический бронхит; 3) интерстициальный пневмонит грудного ребенка; 4) эмфизема легких; 5) облитерирующий бронхиолит; 6) рецидивирующий бронхит; 7) пневмосклероз; 8) бронхоэктазы. Незаменимую помощь в установлении исходов БЛД может оказать КТ легких.

Исходы бронхолёгочной дисплазией (БЛД).

Сведения о частоте различных исходов БЛД, сформированных на ее фоне рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей, представлены в табл. 1. [15].

Таблица 1

Показатели

 

Число детей

45

71

87

23

Возраст, годы

2-3

3

7-15

3-5

Клиническое выздоровление

8 (18%)

34 (49,3%)

61 (70%)

7 (30%)

Рецидивирующий бронхит

18 (40%)

17 (23,9%)

-

6 (26%)

Хронический бронхит

7 (17%)

8 (11,2%)

-

6 (26%)

Облитерирующий бронхиолит

3 (6%)

6 (8,4 %)

12(14 %)

4 (17%)

Локальный пневмосклероз

-

5 (7 %)

-

-

Бронхоэктазы

   

6 (7 %)

-

Бронхиальная астма

9 (19 %)

8 (11%)

14 (16 %)

-

Помощь детям с бронхолёгочной дисплазией (БЛД) на уровне ПМСП.

Роль амбулаторной помощи детям страдающим БЛД,несомненно, очень важна. Диспансерное наблюдение проводится участковым врачом.

Рекомендуется гипоаллергенный режим, минимизация контактов с инфекционными больными, исключение пассивного курения, соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка.

Важна своевременная диагностика алиментарно-зависимых заболеваний.

На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии. Обязательным является и наблюдение у пульмонолога. Больные БЛД нуждаются в наблюдении детского пульмонолога до достижения 3летнего возраста при среднетяжелой и тяжелой степени заболевания и до 1-года при легкой степени заболевания. [16].

Реабилитация детей с бронхолёгочной дисплазией (БЛД).

Экспертами ATS [17] предлагается целая программа обучения родителей детей с БЛД перед выпиской, которая может явиться основой для бесед лечащего врача перед выпиской ребенка с БЛД, проведения занятий в специальных школах (таблица 2).

Темы

Компоненты обучения

БЛД

Природа болезни, осложнения, контроль

Оценка

Витальные признаки (температура, пульс, частота дыхания). Оценка цвета кожных покровов, вариантов дыхания, одышки. Аускультация легких. Баланс жидкости, тургор мягких тканей. Неврологический статус. Изменения в аппетите, поведении. Использование кардиореспираторного монитора (при необходимости).

Уход

Купание, пеленание, уход за кожей. Иммунизация. Развитие. Автомобиль, домашняя безопасность.

Питание

Диета, важность увеличения веса. Разведение смеси. Методы кормления.

й детей с БЛД перед выпиской

Таблица 2 - Темы для обучения

 

Методы, направленные на стимуляцию сосания. Кормление через зонд. Профилактика ГЭР.

Медикаментозное лечение

Название препаратов, цель назначения. Дозировка, схема, частота применения. Метод введения. Побочные эффекты. Мониторинг. Пропуск или повторение дозы. Хранение, безопасность.

Кислород

Цель, расход. Концентраторы кислорода. Методика. Определение потока. Обслуживание оборудования. Отлучение от кислорода. Техника оксиметрии и интерпретация. Безопасность.

Респираторная терапия

Цель, частота процедур. Методы. Правила проведения небулайзерной терапии. Физиотерапия. Кинeзитeрапия.

Контроль инфекций

Профилактика RSV-инфекции (паливизумаб). Ограничение контактов. Техника мытья рук. Иммунопрофилактика.

Экстренная терапия

Когда, куда и к кому обращаться при обнаружении признаков неотложного состояния. Догоспитальная помощь. Техника сердечно-легочной реанимации. Номера необходимых телефонов.

Путешествие

Портативные концентраторы кислорода, небулайзеры. Путешествие в самолёте с кислородом.

Психологическая помощь и рекомендации родителям детей с БЛД.

Таким образом, родители ребенка больного БЛД в доступной форме должны быть информированы о природе, признаках, осложнениях, лечении и прогнозе заболевания. Родители должны быть обучены:

  • технике ингаляционной и кислородотерапии, если они проводится дома;
  • диагностике дыхательной недостаточности (по частоте дыхания, свистящему дыханию, при помощи пульсоксиметрии), своим действиям при развитии обострений заболевания;
  • технике сердечно-легочной реанимации;
  • методам профилактики респираторных инфекций, среди которых ведущее место занимает пассивная профилактика RSV-инфекции с помощью препарата моноклональных антител паливизумаба;
  • комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий [13].

Медицинская помощь детям страдающим бронхо-легочной дисплазией очень важна, но не менее важна психологическая помощь родителям больного ребенка. Ведь течение БЛД непредсказуемо, а выздоровление может быть очень медленным. Родители детей с тяжелой БЛД, в особенности кислородзависимых и находящихся на домашней оксигенотерапии, часто поражены постоянным беспокойством, как до, так и после выписки из стационара.

У них могут развиться серьезные ментальные расстройства. Опасения могут вызывать отмена терапии, в частности кислорода и ингаляций, в особенности при их длительном проведении, отдаленный прогноз респираторной функции, интеллектуального развития. В этих случаях родителям может понадобиться психологическая помощь.

До 4% детей с БЛД нуждаются в оформлении инвалидности. У детей с БЛД в возрасте до 5 лет определение степени нарушения/ограничения жизнедеятельности основывается главным образом на результатах клинической оценки симптомов и физикального обследования. В направлении в учреждение МСЭ и оформлении инвалидности нуждаются дети с тяжелой БЛД с развитием ХДН II степени и гипоксемией (SaО2 75-89%, PaO2≥40-59 мм рт. ст.), тяжелой легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Данные категории пациентов нуждаются в льготном лекарственном обеспечении, обеспечении концентраторами кислорода и пульсоксиметрами. Такие дети также первые кандидаты для иммунопрофилактики RSV-инфекции паливизумабом. Инвалидность в связи с БЛД может быть установлена детям до достижения трехлетнего возраста, после трех лет инвалидность может быть установлена в связи с неблагоприятным исходом БЛД или альтерантивным заболеванием [18, 13].

Госпитализация больных БЛД для лечения обострений, коррекции сопутствующей патологии и углубленного обследования осуществляется в специализированные пульмонологические отделения [16].

Вывод:

Таким образом, анализ данных литературы показал, что проблема БЛД остается достаточно актуальной. В столь «непростой» патологии, как БЛД, важно:

  • качественная медико-социальная помощь;
  • важно роль психологической помощи родителям воспитывающим больного ребенка;
  • выплата пособий;
  • доступность лечебно- диагностической помощи;
  • организация и увеличение числа катамнестических кабинетов.

Несмотря на то, что изучение БЛД у детей, проводится в течение многих лет, до настоящего времени, к сожалению, все еще нет окончательной ясности по вопросу организации качественной медико- социальной помощи, кроме того, его решение поможет снизить уровень инвалидизации, также повысить качество жизни детей с бронхолёгочной патологией.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Ehrenkranz R.A. et al. Validation of National Institutes of Health Consensus Definition of Bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics. - 2005. - №116. - Р. 1353-1360.
  2. Northway W.H. Jr, Rosan R.C., Porter D.Y. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease // N. Engl. J. Med. - 1967. - №276. - Р. 357-368.
  3. Bancalary E., Claure N., Sosenko I.R.S. Bronchopulmonary dysplasia: changes in patogenesis, epidemiology and definition // Seminars in neonatology. - 2003. - Vol. 8. - P. 63-71.
  4. СафоновИ.В. Респираторный дистресссиндром новорожденных: профилактика и методы терапии: лекция // Рос. журн. анестезиол. и интенс. терапии. - 2000. - № 1. - С. 69-80.
  5. Райнхард Рооз, Орсоля Генцель-Боровичени, Ганс Прокитте «Неонатология». - М.: 2013. - 562 с.
  6. Судакар Г. Хронические заболевания легких (ХЗЛ). Бронхолегочная дисплазия (БЛД) // Pediatrics. - 1992. - №89. - P. 969-978.
  7. Northway, W.H. Pulmononary disease following respirator therapy ofhyalinemembrane disease. Bronchopulmonary dysplasia // N. Engl. J. Ved. - 1967. - №2. - Р. 159-167.
  8. Дементьева, Г.М. Пульмонологические проблемы в неонатологии // Пульмонология. - 2001. - № 1. - С. 612-624.
  9. Northway, W.H. Bronchopulmonary displasia: then and now // Am. J. Dis. Child. - 1990. - №65. - Р. 1076-1081.
  10. Богданова А.В., Попов С.Д., Нариманбеков Э.О., Старевская С.В. Ранние морфологические признаки хронической обструктивной болезни легких (бронхолегочной дисплазии) у детей раннего возраста // Тезисы 9 Нац. конгр. по болезням органов дыхания, МЛ 999; LVII.13. – 2001. – С. 12-19.
  11. ШабаловН.П. Неонатология: В 2 т. – М.: Медпрессинформ, 2004. – Т. 1. – 608 с.
  12. Добряк Т.А., Перовощикова Н.К. Современные аспекты БЛД // Мать и дитя в Кузбассе. – 2008. - №3(34). – С. 124-131.
  13. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: Руководство для практикующих врачей. - М.: МДВ, 2010. – 152 с.
  14. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. – 2009. - № 1. – С. 7–13.
  15. ОвсянниковД.Ю. бронхолегочная дисплазия: естественное развитие, исходы и контроль // Педиатрия. – 2011. – Т.90, №1. –С. 141-150.
  16. Шанова О. В., Бабцева А. Ф., Фролова Т. В. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных и детей раннего возраста: учебное пособие. – Благовещенск: 2011. – 240 с.
  17. Allen J., Zwerdling R., Ehrenkranz R. et al. American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood // Am. J. Respir. Crit. CareMed. – 2003. - №168. – Р. 356-396.
  18. pandia.ru // Повторные и хронические бронхолегочные заболевания в раннем возрасте у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде // Рос.вестн. перинатол. и педиатр. – 1997. - №1. – С. 21-25.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...