Клинико-микробиологический мониторинг при челюстно-лицевом протезировании в онкостоматологии

Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, все чаще встречается в популяции, при этом наблюдается высокая частота развития осложнений и попытки суицида в результате резкого снижения качества жизни и социальной дезориентации и т.д. В связи с этим необходимы большие затраты для их реабилитации. Для эффективного лечения этого контингента требуется проведение специальных мер микробиологического мониторинга. В данной статье представлены усовершенствованные конструкции челюстных протезов-обтураторов, особенности микробиологической диагностики, даны рекомендации по стоматологическому сопровождению больных с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генезе с применением фитотерапии.

Известно, что традиционные челюстные протезы- обтураторы – это конструкции невысокой функциональной эффективности, к которым пациент тяжело адаптируется, вызывающие воспаление протезного ложа и поля, что ведет к невозможности принимать пищу, общаться с окружающими из-за нарушений речи и неприятного запаха изо рта [1, 9]. После хирургической челюстно-лицевой операции пациенты становятся инвалидами, что, безусловно, сказывается на качестве их жизни (КЖ). Социальная дезориентация, подавленность и депрессия нередко формируют мотивацию на суицидальное поведение, так как жизнь теряет всякий смысл [7, 10].

В связи с вышесказанным и в развитии идеи А.С. Арутюнова [2], об использовании особой конструкции обтуратора, как эффективного фиксирующего элемента челюстного протеза у пациентов с полным отсутствием зубов и приобретенным дефектом верхней челюсти онкологического генеза, намина основании изучения физико-механических и реологических характеристик конструкционных материалов, используемых в технологии ортопедических конструкций и результатов имитационного моделирования их эксплуатационных характеристик [3], усовершенствована конструкция челюстного протеза-обтуратора [4].

Следует учитывать, что у пациентов с вовлечением в онкологический процесс челюстно-лицевой области после проведённого хирургического и ортопедического этапов лечения наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния полости рта и самого зубочелюстного протеза, которое можно характеризовать как проявление дисбиоза [6,12,14]. По мнению ряда исследователей использование препаратов растений в сопроводительной терапии онкологических больных в этих случаях показали достаточную эффективность и целесообразность применения. В этих случаях особое значение приобретает сопроводительная фитотерапия, которая играет существенную роль в восстановлении функциональной активности органов и систем, поврежденных онкологическим процессом и агрессивными методами химио- и лучевой терапии [5, 13].

Цель исследования – повышение эффективности диагностики и терапевтического сопровождения при использовании новой ортопедической конструкции и специальной фитокомпозиции у пациентов с дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 116 пациентов (68 женщин и 48 мужчин, в возрасте 47–78 лет) с полным отсутствием зубов и послеоперационным дефектом верхней челюсти онкологического генеза. Приняты на ортопедическое челюстно-лицевое лечение 34 пациента (16 женщин и 18 мужчин, в возрасте 54 – 78 лет): 11 больных в МГМСУ им. А.И. Евдокимова; 14 человек в РОНЦ им. Блохина Н.Н., 9 – из других ЛПУ г. Москвы», оперированных по поводу плоскоклеточного рака верхней челюсти (онкологический диагноз подтвержден цитоморфологическим методом). Группа была сформирована на основании критериев включения, не включения и исключения из обследованных пациентов. Критериями включения больных был возраст 50-80 лет, оба пола, диагноз плоскоклеточный рак, послеоперационный дефект беззубой верхней челюсти, отрицательный опыт пользования челюстными протезами- обтураторами в период от 1 до 2 лет, полноценными,в функциональном и эстетическом отношении, несъемными зубными протезами на нижней челюсти, коморбидными заболеваниями в стадии компенсации.

Комплексное обследование, планирование, лечение и оценку эффективности проведенного лечения пациентов осуществляли по протоколу ведения больных этой категории, предложенному ранее Арутюновым А.С. [2]. Протокол включает учет индивидуальных особенностей дефекта верхней челюсти, применение

усовершенствованной конструкции протеза-обтуратора и технологий их изготовления, мониторинг микробиоценоза полости рта,выявление гигиенического состояния слизистой оболочки протезного ложа и протезов, визуального определения целостности сопряжения эластичного и жесткого полимеров, специальные анкеты- опросники, отражающие качество жизни пациентов, относящихся к этому контингенту. Все участники исследования были ознакомлены с «Информированным согласием» на участие в научном исследовании, которое они подписали.

Для проведения гигиены полости рта, всем пациентам были изготовлены индивидуальные гигиенические обтураторы, разработанные профессором С.Д. Арутюновыми с соавт., предназначенные для замещения дефекта верхней челюсти на период проведения гигиенических мероприятий в полости рта, которые затруднены для пациентов с ороназальным соустьем [4].

Гигиеническое состояние челюстных протезов-обтураторов оценивали по E. Ambjornsen [10] в авторской модификации. В ходе мониторинга оценки гигиеничности челюстных протезов-обтураторов как внутренней, так и наружной поверхности базиса, особое внимание уделяли состоянию обтуратора, выполненного из эластичного полимера по авторской методике [3].

Для осуществления гигиены челюстных протезов- обтураторов одни пациенты регулярно пользовались специальными средствами по уходу за съемными конструкциями зубных протезов – таблетками Корега биоформула (Стаффорд Милляр, Ирландия) и Protefiks (производитель Квайссер Фарма, Германия), которые составили группу 1. Группу 2 составили пациенты, которые дополнительно использовали разработанную нами фитокомпозицию на основе лекарственных растений [9]. Данные группы сформировали для проведения микробиологического мониторинга количественной микробной обсеменённости протезного ложа и видового состав приориттных патогенов. Все пациенты после приема пищи регулярно промывали протезы и полоскали рот проточной водой.

Для оценки состояния микробиоценоза полости рта пациентов, пользующихся челюстными протезами– обтураторами использовали методику аэробного и анаэробного культивирования инокулюма, взятого с помощью сорбирующего тампона, с последующей идентификацией по комплексу морфологических, культуральных и биохимических свойств [8]. Все пациенты, после окончания процесса адаптации к челюстным протезам-обтураторам, приглашались на профилактические осмотры через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев пользования ортопедическими конструкциями. Для оценки количественного посева использовался метод циркулярного посева на плотную питательную среду на основе сердечномозгового агара (Columbia, фирма HimediaGlans) с учётом результатов на автоматическом счётчике колоний Scan-500 [6].

Наряду с этим, оценивали состояние тканей протезного ложа и поля, зубных протезов и их функциональную эффективность, заполняли опросники по качеству жизни (КЖ) в динамике. В работе использованы: стоматологический опросник КЖ OHIP-14[7], опросник общего КЖ SF-36 [1], опросник общего КЖ онкологических больных EORTCQLQ_C30 и опросник КЖ онкологических больных с поражениями головы и шеи QLQ-H&N35 [10, 11]. Ортопедическое лечение включало изготовление лечебных аппаратов с базисом из пластмассы «Фторакс» и силиконовым обтуратором из материала «Elite Soft Relining» (фирма Zhermack, Италия).

Результаты обследования пациентов регистрировали в амбулаторной карте. Клиническая оценка эффективности ортопедического лечения включало выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа соустья и под базисом челюстного протеза-обтуратора, определение сроков адаптации пациентов к используемым ортопедическим конструкциям.

Результаты исследования были подвергнуты статистическому анализу. Полученную базу данных обрабатывали на персональном компьютере с использованием программы Biostat 9,0, в частности, с применением оценки достоверности по критерию Манна- Уитни (p<0,05).

Результаты исследований и обсуждение.

Пациенты, принятые нами на ортопедическое лечение, ранее пользовались челюстными протезами-обтураторами, изготовленных в других медицинских учреждениях. Анализ качества проведенного ранее протезирования и конструкций челюстных протезов-обтураторов у 34-х пациентов, принятых на повторное лечение, позволил выявить их функциональную несостоятельность: неудовлетворительное разобщение полостей рта, носа и верхнечелюстных синусов. Пользовались гигиеническими таблетками 14 (41,2%) пациентов. Челюстные протезы- обтураторы чистили зубной пастой и щеткой или мыли мылом 1-3 раза в день — 15 (44,1%) человек. Нерегулярно ухаживали за протезами-обтураторами 4 (11,8%) пациента, а 1 (2,9%) вообще не пользовался никакими гигиеническими средствами.

На фоне неудовлетворительного состояния гигиены рта, отмечался крайне высокий уровень микробной обсеменённости и высокая частота выделения приоритетных патогенов. Так, микробное число составляло 10^9-11 КОЕ при норме для данной возрастной группы не более 10^6-7 КОЕ. Принципиальных различий в группах 1 и 2 до лечения по показателям микробного числа не выявлено (табл. 1).

На этапе ортопедического челюстно-лицевого протезирования всем 34 пациентам были изготовлены усовершенствованные конструкции челюстных протезов эластичным обтуратором [4]. После этого назначали комплекс для поддержания гигиены полости рта таблетками Корега биоформула (Стаффорд Милляр, Ирландия) и Protefiks (производитель Квайссер Фарма, Германия), а в группе 2 дополнительно – разработанный нами фитоополаскиватель [9].

Особенности, предложенного усовершенствованного обтуратора заключается в следующем. Челюстной протез- обтуратор состоит из двух функциональных элементов, базиса протеза с искусственными зубами из жесткого и обтуратора из эластического полимера. Это обеспечивает плотное прилегание нижней границы обтуратора к слизистой оболочке соустья между полостями рта, носа и верхнечелюстных пазух, с покрытием зон анатомической ретенции.

Конструкция обтуратора имеет форму пустотелой чаши разной толщины и длины, границы которой варьируют в зависимости от анатомо-топографических параметров приобретенного дефекта. Поверхность обтуратора, обращенная в сторону щеки, имеет максимально возможную высоту и скругленную торцевую часть, упирающуюся в костные структуры верхней границы послеоперационного дефекта (рисунок 1).

Об эффективности челюстно-лицевого протезирования судили по срокам адаптации пациентов к усовершенствованной конструкции челюстных протезов- обтураторов, состоянию слизистой оболочки протезного поля и ложа, результатам анкетирования по специальным опросникам качества жизни больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти

онкологического генеза и мониторингу микробиологических показателей.

Клиническая оценка эффективности изготовленных челюстных протезов-обтураторов установила хорошую и удовлетворительную их устойчивость на верхней челюсти. Лишь в 2-х случаях были выявлены незначительные (до 5 мм²) по площади участки воспаления слизистой оболочки под базисом и в области сопряжения обтуратора с соустьем, что мы связываем с конструкционным материалом, конструктивными особенностями обтуратора, конгруэнтностью базиса протеза к протезному ложу.

После проведённого лечения с использованием фитоополаскивателя через 6 мес наблюдали следующие результаты микробиологического мониторинга. В группе 1 при контрольных посевах уровень микробной обсеменённости был – 10⁸КОЕ, а в группе 2 – в 100 раз ниже. Через 12 мес в группе 2 также отмечали достоверно более низкий уровень микробной обсеменённости (10⁶ КОЕ) по сравнению с группой 1, где показатель ухудшился по сравнению с периодом 6 мес. после лечения.

Таблица 1- Количественная характеристика микробной обсеменённости челюстных протезов-обтураторов у онкологических пациентов (микробное число, КОЕ/мл)

По качественному (видовому) составу в микробной биоплёнке протеза выделяли преимущественно стафило- энтерококковую и стафило-кандидозную ассоциации. Дрожжевые грибы рода Candida выделены у значительной была также частота выделения фузобактерий и других облигатных анаэробов, преимущественно пародонтопатогенной группы (80%). Несколько реже, но также с частотой не свойственной для нормального микробиоценоза полости рта, выделяли представители семейств энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (таблица 2).

Таблица 2 - Качественная характеристика состава микробиоценоза протезной биоплёнки (частота выделения до и после проведённых гигиенических мероприятий, %)

Установлено, что в группе 1, после регулярного проведения гигиенических мероприятий и использования специальных средств гигиены, наблюдали тенденцию к снижению частоты выделения стафилококка, энтерококка, фузобактерий, но не грибов кандида, энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Несколько увеличивалась частота выделения саливарных стрептококков и лактобацилл. В тоже время в группе 2 отмечены позитивных изменения, заключающиеся в снижении частоты выделения грибов кандида, энтеробактерий, неферментирующих бактерий (в среднем в 2 раза).

Полученные данные согласуются с результатами исследований зарубежных авторов с применением секвенирования 16S-РНК, которые указывают на различия в составе орального микробиоценоза у пациентов, страдающих плоскоклеточной карциномой полости рта и здоровыми, в частности, речь идёт о присутствии анаэробного патогена Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp., а также возбудителя агрессивного пародонтита Aggregatibacter actinomycetemconcomitans [11, 12]. По данным Гвоздиковой Е.Н. (2015) орофарингеальный кандидоз встречается приблизительно у 30% онкологических пациентов после химиотерапии [5]. Развитие мукозита [5, 15] приводит к прерыванию курсов проводимого противоопухолевого лечения и тем самым снижению его эффективности, что неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания. В нашем исследовании это удалось предотвратить при использовании дополнительных средств сопровождения с применением специального фитоополаскивателя.

По всем пунктам специальных опросников было установлено, что КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и полным отсутствием зубов во многом зависит от эффективности пользования челюстным протезом- обтуратором, степени ретенции и стабилизации ортопедической конструкции, от выбора конструкционных материалов, из которых они изготовлены. Поэтому пациенты этой категории должны быть у врача- стоматолога-ортопеда для своевременной коррекции и оптимизации на диспансерном наблюдении пользования ими. На основании изучения КЖ можно сделать вывод о необходимости замены эластичного-протеза обтуратора каждые 6 месяцев.

Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что у онкологических пациентов наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния полости рта и самого челюстного протеза-обтуратора, которое можно характеризовать как типичный дисбиотический сдвиг. Причём, у пациентов обоих групп дисбиотические сдвиги купировались, что выражалось в снижении степени микробной обсеменённости и некоторой нормализации состава микробиоценоза (увеличение доли саливарных стрептококков и лактобацилл). Однако полной стабилизации микробиоценоза в группе 1 не происходило, в то время как в группе 2 наблюдался полноценный эффект. Выводы.

1. Применение челюстных протезов с эластичным обтуратором для пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, обеспечивает большую устойчивость конструкции на верхней челюсти, поэтому является эффективным методом профилактики воспаления слизистой оболочки протезного ложа и поля базиса и обтуратора этих ортопедических конструкций.
2. При подборе материала для протезирования пациентов следует учитывать не только ортопедические показания, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, проводить микробиологический мониторинг при наличии очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов и грибов рода Candida.
3. Применение разработанного и запатентованного нами фитоополаскивателя позволяет улучшить параметры микробиоценоза полости рта в послеоперационном периоде при применении челюстных протезов с эластичным обтуратором для пациентов с данной патологией.
4. Внедрение в стоматологическую практику предложенной авторской методики и конструкции челюстных протезов с эластичным обтуратором, существенно улучшает клиникомикробиологические показатели и качество жизни пациентов с послеоперационным дефектом онкологического генеза и полным отсутствием зубов верхней челюсти.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №1. - С. 36-48.
2. Арутюнов А.С. Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: Дис. … д-р. мед. Наук – М., 2012. - 337 с.
3. Арутюнов С.Д., Арутюнов А.С., Царева Е.В. Устройство для обеспечения проведения мероприятий индивидуальной гигиены у пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Патент РФ на изобретение №2548563 от 24.12.13 Опуб. в БИПМ. –
4. - №11, Т 3.
5. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Арутюнов А.С., Шанидзе З.Л., Малькова А.П., Чумаченко Е.Н. Челюстной протез-обтуратор // Патент РФ на изобретение №2477103 от 3.12.2011. Опуб. в БИПМ. – 2011. - №7, Т.2.
6. Гвоздикова, Е.Н. Особенности тактики лечения оральных мукозитов у онкологических больных на фоне лучевого лечения и\или химиотерапии 14.01.12 – онкология 14.01.14 – стоматология: автореф. дисс. канд. мед. Наук – М., 2017. – 98 с.
7. Ипполитов Е.В. Мониторинг формирования микробной биоплёнки и оптимизация диагностики воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … д-ра мед. - М., 2016. – 47 с.
8. Макаревич А.А. Качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации: дис. … канд. мед. наук – М., 2009. – 168 с.
9. Царёв В.Н. Лабораторная диагностика анаэробной (неклостридиальной) инфекции // Руководство по медицинской микробиологии. – М.: Бином, 2013. – Кн. 3. – Т.1. – С. 439-454.
10. Царева Е.В., Пономарева А.Г., Царев В.Н. Фитосбор для ополаскивания полости рта // Патент РФ №2635509 , БИ №32 от 13.11. 2017.
11. Ambjornsen, E. The effect of verbal information and demonstration on denture hygiene in elderly people // Acta. Odontol. Scand. - 1985. - №43. – P. 19-24.
12. Klein M, Menneking H, Spring A, Rose M. Analysis of quality of life in patients with a facial prosthesis. // Mund Kiefer Gesichtschir. – 2005. - №9(4). – Р. 205-213.
13. Johannesen, K., Dessau, R., Heltberg, O., Bodtger, U. Bad news itself or just the messenger? The high mortality of Fusobacterium spp. infections is related to disseminated malignancy and other comorbidities [en ligne] // Eur. Clin. Respir. J. - 2016. - №3. - Р. 88-96.
14. Galvão-Moreira, L.V., da Cruz, M.C. Oral microbiome, periodontitis and risk of head and neck cancer [en ligne] // Oral Oncol. - 2016. - №53. – Р. 17-19.
15. Lebedev, S.N., Bogatov, V.V., Chervinets, V.M., Chervinets, I.V., Chervinets, A.V., Troshin, A.V. Microbiocenosis of major biotopes of the oral cavity in patients with tongue carcinoma during complex treatment // Stomatologiia. - 2015. - №94(1). - P. 30-34.
16. Vasconcelos, R.M., Sanfilippo, N., Paster, B.J., Kerr, A.R., Li, Y., Ramalho, L. et al. Host- Microbiome Cross-talk in Oral Mucositis [en ligne] // J. Dent. Res. -2016. - №95(7). – Р. 725-733.