Клинико-микробиологический мониторинг при челюстно-лицевом протезировании в онкостоматологии

Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, все чаще встречается в популяции, при этом наблюдается высокая частота развития осложнений и попытки суицида в результате резкого снижения качества жизни и социальной дезориентации и т.д. В связи с этим необходимы большие затраты для их реабилитации. Для эффективного лечения этого контингента требуется проведение специальных мер микробиологического мониторинга. В данной статье представлены усовершенствованные конструкции челюстных протезов-обтураторов, особенности микробиологической диагностики, даны рекомендации по стоматологическому сопровождению больных с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генезе с применением фитотерапии.

Известно, что традиционные челюстные протезы- обтураторы – это конструкции невысокой функциональной эффективности, к которым пациент тяжело адаптируется, вызывающие воспаление протезного ложа и поля, что ведет к невозможности принимать пищу, общаться с окружающими из-за нарушений речи и неприятного запаха изо рта [1, 9]. После хирургической челюстно-лицевой операции пациенты становятся инвалидами, что, безусловно, сказывается на качестве их жизни (КЖ). Социальная дезориентация, подавленность и депрессия нередко формируют мотивацию на суицидальное поведение, так как жизнь теряет всякий смысл [7, 10].

В связи с вышесказанным и в развитии идеи А.С. Арутюнова [2], об использовании особой конструкции обтуратора, как эффективного фиксирующего элемента челюстного протеза у пациентов с полным отсутствием зубов и приобретенным дефектом верхней челюсти онкологического генеза, намина основании изучения физико-механических и реологических характеристик конструкционных материалов, используемых в технологии ортопедических конструкций и результатов имитационного моделирования их эксплуатационных характеристик [3], усовершенствована конструкция челюстного протеза-обтуратора [4].

Следует учитывать, что у пациентов с вовлечением в онкологический процесс челюстно-лицевой области после проведённого хирургического и ортопедического этапов лечения наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния полости рта и самого зубочелюстного протеза, которое можно характеризовать как проявление дисбиоза [6,12,14]. По мнению ряда исследователей использование препаратов растений в сопроводительной терапии онкологических больных в этих случаях показали достаточную эффективность и целесообразность применения. В этих случаях особое значение приобретает сопроводительная фитотерапия, которая играет существенную роль в восстановлении функциональной активности органов и систем, поврежденных онкологическим процессом и агрессивными методами химио- и лучевой терапии [5, 13].

Цель исследования – повышение эффективности диагностики и терапевтического сопровождения при использовании новой ортопедической конструкции и специальной фитокомпозиции у пациентов с дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 116 пациентов (68 женщин и 48 мужчин, в возрасте 47–78 лет) с полным отсутствием зубов и послеоперационным дефектом верхней челюсти онкологического генеза. Приняты на ортопедическое челюстно-лицевое лечение 34 пациента (16 женщин и 18 мужчин, в возрасте 54 – 78 лет): 11 больных в МГМСУ им. А.И. Евдокимова; 14 человек в РОНЦ им. Блохина Н.Н., 9 – из других ЛПУ г. Москвы», оперированных по поводу плоскоклеточного рака верхней челюсти (онкологический диагноз подтвержден цитоморфологическим методом). Группа была сформирована на основании критериев включения, не включения и исключения из обследованных пациентов. Критериями включения больных был возраст 50-80 лет, оба пола, диагноз плоскоклеточный рак, послеоперационный дефект беззубой верхней челюсти, отрицательный опыт пользования челюстными протезами- обтураторами в период от 1 до 2 лет, полноценными,в функциональном и эстетическом отношении, несъемными зубными протезами на нижней челюсти, коморбидными заболеваниями в стадии компенсации.

Комплексное обследование, планирование, лечение и оценку эффективности проведенного лечения пациентов осуществляли по протоколу ведения больных этой категории, предложенному ранее Арутюновым А.С. [2]. Протокол включает учет индивидуальных особенностей дефекта верхней челюсти, применение

усовершенствованной конструкции протеза-обтуратора и технологий их изготовления, мониторинг микробиоценоза полости рта,выявление гигиенического состояния слизистой оболочки протезного ложа и протезов, визуального определения целостности сопряжения эластичного и жесткого полимеров, специальные анкеты- опросники, отражающие качество жизни пациентов, относящихся к этому контингенту. Все участники исследования были ознакомлены с «Информированным согласием» на участие в научном исследовании, которое они подписали.

Для проведения гигиены полости рта, всем пациентам были изготовлены индивидуальные гигиенические обтураторы, разработанные профессором С.Д. Арутюновыми с соавт., предназначенные для замещения дефекта верхней челюсти на период проведения гигиенических мероприятий в полости рта, которые затруднены для пациентов с ороназальным соустьем [4].

Гигиеническое состояние челюстных протезов-обтураторов оценивали по E. Ambjornsen [10] в авторской модификации. В ходе мониторинга оценки гигиеничности челюстных протезов-обтураторов как внутренней, так и наружной поверхности базиса, особое внимание уделяли состоянию обтуратора, выполненного из эластичного полимера по авторской методике [3].

Для осуществления гигиены челюстных протезов- обтураторов одни пациенты регулярно пользовались специальными средствами по уходу за съемными конструкциями зубных протезов – таблетками Корега биоформула (Стаффорд Милляр, Ирландия) и Protefiks (производитель Квайссер Фарма, Германия), которые составили группу 1. Группу 2 составили пациенты, которые дополнительно использовали разработанную нами фитокомпозицию на основе лекарственных растений [9]. Данные группы сформировали для проведения микробиологического мониторинга количественной микробной обсеменённости протезного ложа и видового состав приориттных патогенов. Все пациенты после приема пищи регулярно промывали протезы и полоскали рот проточной водой.

Для оценки состояния микробиоценоза полости рта пациентов, пользующихся челюстными протезами– обтураторами использовали методику аэробного и анаэробного культивирования инокулюма, взятого с помощью сорбирующего тампона, с последующей идентификацией по комплексу морфологических, культуральных и биохимических свойств [8]. Все пациенты, после окончания процесса адаптации к челюстным протезам-обтураторам, приглашались на профилактические осмотры через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев пользования ортопедическими конструкциями. Для оценки количественного посева использовался метод циркулярного посева на плотную питательную среду на основе сердечномозгового агара (Columbia, фирма HimediaGlans) с учётом результатов на автоматическом счётчике колоний Scan-500 [6].

Наряду с этим, оценивали состояние тканей протезного ложа и поля, зубных протезов и их функциональную эффективность, заполняли опросники по качеству жизни (КЖ) в динамике. В работе использованы: стоматологический опросник КЖ OHIP-14[7], опросник общего КЖ SF-36 [1], опросник общего КЖ онкологических больных EORTCQLQ_C30 и опросник КЖ онкологических больных с поражениями головы и шеи QLQ-H&N35 [10, 11]. Ортопедическое лечение включало изготовление лечебных аппаратов с базисом из пластмассы «Фторакс» и силиконовым обтуратором из материала «Elite Soft Relining» (фирма Zhermack, Италия).

Результаты обследования пациентов регистрировали в амбулаторной карте. Клиническая оценка эффективности ортопедического лечения включало выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа соустья и под базисом челюстного протеза-обтуратора, определение сроков адаптации пациентов к используемым ортопедическим конструкциям.

Результаты исследования были подвергнуты статистическому анализу. Полученную базу данных обрабатывали на персональном компьютере с использованием программы Biostat 9,0, в частности, с применением оценки достоверности по критерию Манна- Уитни (p<0,05).

Результаты исследований и обсуждение.

Пациенты, принятые нами на ортопедическое лечение, ранее пользовались челюстными протезами-обтураторами, изготовленных в других медицинских учреждениях. Анализ качества проведенного ранее протезирования и конструкций челюстных протезов-обтураторов у 34-х пациентов, принятых на повторное лечение, позволил выявить их функциональную несостоятельность: неудовлетворительное разобщение полостей рта, носа и верхнечелюстных синусов. Пользовались гигиеническими таблетками 14 (41,2%) пациентов. Челюстные протезы- обтураторы чистили зубной пастой и щеткой или мыли мылом 1-3 раза в день — 15 (44,1%) человек. Нерегулярно ухаживали за протезами-обтураторами 4 (11,8%) пациента, а 1 (2,9%) вообще не пользовался никакими гигиеническими средствами.

На фоне неудовлетворительного состояния гигиены рта, отмечался крайне высокий уровень микробной обсеменённости и высокая частота выделения приоритетных патогенов. Так, микробное число составляло 109-11 КОЕ при норме для данной возрастной группы не более 106-7 КОЕ. Принципиальных различий в группах 1 и 2 до лечения по показателям микробного числа не выявлено (табл. 1).

На этапе ортопедического челюстно-лицевого протезирования всем 34 пациентам были изготовлены усовершенствованные конструкции челюстных протезов эластичным обтуратором [4]. После этого назначали комплекс для поддержания гигиены полости рта таблетками Корега биоформула (Стаффорд Милляр, Ирландия) и Protefiks (производитель Квайссер Фарма, Германия), а в группе 2 дополнительно – разработанный нами фитоополаскиватель [9].

Особенности, предложенного усовершенствованного обтуратора заключается в следующем. Челюстной протез- обтуратор состоит из двух функциональных элементов, базиса протеза с искусственными зубами из жесткого и обтуратора из эластического полимера. Это обеспечивает плотное прилегание нижней границы обтуратора к слизистой оболочке соустья между полостями рта, носа и верхнечелюстных пазух, с покрытием зон анатомической ретенции.

Конструкция обтуратора имеет форму пустотелой чаши разной толщины и длины, границы которой варьируют в зависимости от анатомо-топографических параметров приобретенного дефекта. Поверхность обтуратора, обращенная в сторону щеки, имеет максимально возможную высоту и скругленную торцевую часть, упирающуюся в костные структуры верхней границы послеоперационного дефекта (рисунок 1).

Об эффективности челюстно-лицевого протезирования судили по срокам адаптации пациентов к усовершенствованной конструкции челюстных протезов- обтураторов, состоянию слизистой оболочки протезного поля и ложа, результатам анкетирования по специальным опросникам качества жизни больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти

онкологического генеза и мониторингу микробиологических показателей.

Клиническая оценка эффективности изготовленных челюстных протезов-обтураторов установила хорошую и удовлетворительную их устойчивость на верхней челюсти. Лишь в 2-х случаях были выявлены незначительные (до 5 мм2) по площади участки воспаления слизистой оболочки под базисом и в области сопряжения обтуратора с соустьем, что мы связываем с конструкционным материалом, конструктивными особенностями обтуратора, конгруэнтностью базиса протеза к протезному ложу.

После проведённого лечения с использованием фитоополаскивателя через 6 мес наблюдали следующие результаты микробиологического мониторинга. В группе 1 при контрольных посевах уровень микробной обсеменённости был – 108КОЕ, а в группе 2 – в 100 раз ниже. Через 12 мес в группе 2 также отмечали достоверно более низкий уровень микробной обсеменённости (106 КОЕ) по сравнению с группой 1, где показатель ухудшился по сравнению с периодом 6 мес. после лечения.

Таблица 1- Количественная характеристика микробной обсеменённости челюстных протезов-обтураторов у онкологических пациентов (микробное число, КОЕ/мл)

Микробное число (по срокам)

До лечения (фоновый показатель)

Мониторинг после лечения

Через 6 мес

Через 12 мес

Группа 1 (традиц.)

Группа 2 (фитотерапия)

Группа 1 (традиц.)

Группа 2 (фитотерапия)

Медиана

1011

108

106

109

106

Ошибка

102

102

102

102

102

Pm-u c фоном

-

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

Pm-u c группой 1

-

-

<0,05

-

<0,05

По качественному (видовому) составу в микробной биоплёнке протеза выделяли преимущественно стафило- энтерококковую и стафило-кандидозную ассоциации. Дрожжевые грибы рода Candida выделены у значительной была также частота выделения фузобактерий и других облигатных анаэробов, преимущественно пародонтопатогенной группы (80%). Несколько реже, но также с частотой не свойственной для нормального микробиоценоза полости рта, выделяли представители семейств энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (таблица 2).

Таблица 2 - Качественная характеристика состава микробиоценоза протезной биоплёнки (частота выделения до и после проведённых гигиенических мероприятий, %)

Таксоны микробов

До лечения

После лечения (12 мес)

Группа 1

Группа 2

Staphylococcus spp.

40

25

15

Enterococcus spp.

30

25

20

Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.)

30

30

10

НГОБ(Acinetobacter spp., Moraxella spp., Pseudomonas spp.)

25

20

10

Fusobacteriaceae

60

30

20

Bacteroidoceae

35

40

20

Peptostreptococcoceae

25

25

15

Альфа-Streptococcus spp. (S. salivarius, S. sanguis, S.intermedius)

40

60

50

Lactobacillus spp.

20

30

30

Corynebacterium spp.

10

30

30

Candida spp.

50

50

15

Установлено, что в группе 1, после регулярного проведения гигиенических мероприятий и использования специальных средств гигиены, наблюдали тенденцию к снижению частоты выделения стафилококка, энтерококка, фузобактерий, но не грибов кандида, энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Несколько увеличивалась частота выделения саливарных стрептококков и лактобацилл. В тоже время в группе 2 отмечены позитивных изменения, заключающиеся в снижении частоты выделения грибов кандида, энтеробактерий, неферментирующих бактерий (в среднем в 2 раза).

Полученные данные согласуются с результатами исследований зарубежных авторов с применением секвенирования 16S-РНК, которые указывают на различия в составе орального микробиоценоза у пациентов, страдающих плоскоклеточной карциномой полости рта и здоровыми, в частности, речь идёт о присутствии анаэробного патогена Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp., а также возбудителя агрессивного пародонтита Aggregatibacter actinomycetemconcomitans [11, 12]. По данным Гвоздиковой Е.Н. (2015) орофарингеальный кандидоз встречается приблизительно у 30% онкологических пациентов после химиотерапии [5]. Развитие мукозита [5, 15] приводит к прерыванию курсов проводимого противоопухолевого лечения и тем самым снижению его эффективности, что неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания. В нашем исследовании это удалось предотвратить при использовании дополнительных средств сопровождения с применением специального фитоополаскивателя.

По всем пунктам специальных опросников было установлено, что КЖ онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти и полным отсутствием зубов во многом зависит от эффективности пользования челюстным протезом- обтуратором, степени ретенции и стабилизации ортопедической конструкции, от выбора конструкционных материалов, из которых они изготовлены. Поэтому пациенты этой категории должны быть у врача- стоматолога-ортопеда для своевременной коррекции и оптимизации на диспансерном наблюдении пользования ими. На основании изучения КЖ можно сделать вывод о необходимости замены эластичного-протеза обтуратора каждые 6 месяцев.

Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что у онкологических пациентов наблюдается существенное ухудшение гигиенического состояния полости рта и самого челюстного протеза-обтуратора, которое можно характеризовать как типичный дисбиотический сдвиг. Причём, у пациентов обоих групп дисбиотические сдвиги купировались, что выражалось в снижении степени микробной обсеменённости и некоторой нормализации состава микробиоценоза (увеличение доли саливарных стрептококков и лактобацилл). Однако полной стабилизации микробиоценоза в группе 1 не происходило, в то время как в группе 2 наблюдался полноценный эффект. Выводы.

  1. Применение челюстных протезов с эластичным обтуратором для пациентов с полным отсутствием зубов и послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, обеспечивает большую устойчивость конструкции на верхней челюсти, поэтому является эффективным методом профилактики воспаления слизистой оболочки протезного ложа и поля базиса и обтуратора этих ортопедических конструкций.
  2. При подборе материала для протезирования пациентов следует учитывать не только ортопедические показания, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, проводить микробиологический мониторинг при наличии очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов и грибов рода Candida.
  3. Применение разработанного и запатентованного нами фитоополаскивателя позволяет улучшить параметры микробиоценоза полости рта в послеоперационном периоде при применении челюстных протезов с эластичным обтуратором для пациентов с данной патологией.
  4. Внедрение в стоматологическую практику предложенной авторской методики и конструкции челюстных протезов с эластичным обтуратором, существенно улучшает клиникомикробиологические показатели и качество жизни пациентов с послеоперационным дефектом онкологического генеза и полным отсутствием зубов верхней челюсти.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №1. - С. 36-48.
  2. Арутюнов А.С. Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: Дис. … д-р. мед. Наук – М., 2012. - 337 с.
  3. Арутюнов С.Д., Арутюнов А.С., Царева Е.В. Устройство для обеспечения проведения мероприятий индивидуальной гигиены у пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Патент РФ на изобретение №2548563 от 24.12.13 Опуб. в БИПМ. –
  4. - №11, Т 3.
  5. Арутюнов С.Д., Янушевич О.О., Арутюнов А.С., Шанидзе З.Л., Малькова А.П., Чумаченко Е.Н. Челюстной протез-обтуратор // Патент РФ на изобретение №2477103 от 3.12.2011. Опуб. в БИПМ. – 2011. - №7, Т.2.
  6. Гвоздикова, Е.Н. Особенности тактики лечения оральных мукозитов у онкологических больных на фоне лучевого лечения и\или химиотерапии 14.01.12 – онкология 14.01.14 – стоматология: автореф. дисс. канд. мед. Наук – М., 2017. – 98 с.
  7. Ипполитов Е.В. Мониторинг формирования микробной биоплёнки и оптимизация диагностики воспалительных заболеваний пародонта: автореф. дис. … д-ра мед. - М., 2016. – 47 с.
  8. Макаревич А.А. Качество жизни челюстно-лицевых онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации: дис. … канд. мед. наук – М., 2009. – 168 с.
  9. Царёв В.Н. Лабораторная диагностика анаэробной (неклостридиальной) инфекции // Руководство по медицинской микробиологии. – М.: Бином, 2013. – Кн. 3. – Т.1. – С. 439-454.
  10. Царева Е.В., Пономарева А.Г., Царев В.Н. Фитосбор для ополаскивания полости рта // Патент РФ №2635509 , БИ №32 от 13.11. 2017.
  11. Ambjornsen, E. The effect of verbal information and demonstration on denture hygiene in elderly people // Acta. Odontol. Scand. - 1985. - №43. – P. 19-24.
  12. Klein M, Menneking H, Spring A, Rose M. Analysis of quality of life in patients with a facial prosthesis. // Mund Kiefer Gesichtschir. – 2005. - №9(4). – Р. 205-213.
  13. Johannesen, K., Dessau, R., Heltberg, O., Bodtger, U. Bad news itself or just the messenger? The high mortality of Fusobacterium spp. infections is related to disseminated malignancy and other comorbidities [en ligne] // Eur. Clin. Respir. J. - 2016. - №3. - Р. 88-96.
  14. Galvão-Moreira, L.V., da Cruz, M.C. Oral microbiome, periodontitis and risk of head and neck cancer [en ligne] // Oral Oncol. - 2016. - №53. – Р. 17-19.
  15. Lebedev, S.N., Bogatov, V.V., Chervinets, V.M., Chervinets, I.V., Chervinets, A.V., Troshin, A.V. Microbiocenosis of major biotopes of the oral cavity in patients with tongue carcinoma during complex treatment // Stomatologiia. - 2015. - №94(1). - P. 30-34.
  16. Vasconcelos, R.M., Sanfilippo, N., Paster, B.J., Kerr, A.R., Li, Y., Ramalho, L. et al. Host- Microbiome Cross-talk in Oral Mucositis [en ligne] // J. Dent. Res. -2016. - №95(7). – Р. 725-733.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина