Педиатриядағы антибактериальды емнің ерекшеліктері

МақалаДа пеДиатрияДа антибиотиктерДі ұтымДы қолДануДың өзектілігі атап көрсетілган. Бала ағзасынДағы физиологиялық үрДістерДің антибактериалДы препараттарДың фармакоДинамикасы мен фармакокинетикасына әсер етуі айтылаДы. АнтибактериалДы терапия жүргізер алДынДа Дәрілік заттың фармакоДинамикасы мен фармакокинеткасына аса көңіл бөлу, ұтымДы емге әкелетіні сөз болаДы.

Өзектілігі: Педиатрияда, әсіресе, неонатологияда атибиотикотерапияның қарқынды дамуы 70 жылдардан басталады. Осы уақытқа дейін балаларды ересек адамның кішкентай моделі ретінде қарастырып келді. Кейінірек ғылымның дамуы, өсіп жатқан ағзаның бұл мәселеге басқаша көзқараспен қарауға мүмкіндік берді.

Балаларда, әсіресе ерте жастағы балаларда инфекциялық аурулардың этиологиялық құрылымының ерекшеліктерін анықтап берген клиникалық микробиологияның қарқынды дамуының да маңызы зор болды. Кең спектрлі жаңа антибиотиктерді қолдану, әдеттегі емдеу әдісі мен антибактериалды терапияны түпкілікті қайта қарауды талап етті. Педиатриялық фармакология деген ұғым қалыптасты.

Мақсаты: Баланың гестациялық және хронологиялық жасы дәрілік препараттардың сіңірілуіне, таралуына, метаболизміне, экскрециясына әсер етеді.

Ағзалар мен жүйелердің маңызды функцияларының қалыптасуы көбіне 3 жасқа дейін қарқынды жүреді, бала неғүрлым жас болса, соғұрлым бұл өзгерістер айқын көрінеді. Мысалы 1 жаста 2-3 жасқа, ал 1 айда 11 айға қарағанда анық көрінеді. Мерзіміне жетпей туған балалардың ағзаларының қызметі жетіліп туылған балаларға қарағанда өзгеше болады. Үнемі өсіп және дамып жатқан бала ағзасындағы физиологиялық үрдістер антибактериалды препараттардың фармакодинамикасы мен фармакокинетикасына былайша әсер етеді:

  1. Сіңірілу мөлшері ішке қабылдағанда асқазан-ішек жолының жағдайына, ал парентеральды енгізгенде гемодинамика және метаболизм көрсеткіштеріне;
  2. Экстрацеллюлярлық сұйықтықтың көлеміне;
  3. Қан плазмасындағы ақуыздың концентрациясына;
  4. Сыртқа шығару жүйелерінің жетілуіне (бүйрек, бауыр);
  5. Ферменттік жүйелердің белсенділігіне.

Баланың, әсіресе нәрестелердің асқазан ішек жолы асқазан сөлінің қышқылдығы төмен болғандықтан, рН жоғары болуымен ерекшеленеді. Бұл макролид секілді препараттардың әсерін тұрақтандырады, пенициллиндердің сіңірілуінің жоғарылауына, хлорамфениколдың сіңірілуі төмендеуіне әсер етеді.

Ішектің ұзындығы мен дене салмағының ара- қатынасы, ересектерге қарағанда балаларда асқазан- ішек жолында антибиотиктердің сіңірілуіне үлкен әсер көрсетеді. Өйткені, ішектің ұзындығы мен дене салмағының ара-қатынасы ересектерге қарағанда, балаларда үлкен болып келеді. Сондықтан, алғашқы айдағы балалар мен нәрестелерде дәрілік заттардың сіңірілу мүмкіндігі жоғары. Бұл феноменнің күшеюін асқазан-ішек жолының мынадай ерекшеліктерімен - сіңірілуге арналған уақытша экспозицияның ұлғаюымен, перистальтиканың тұрақсыздығымен, он екі елі ішектегі β-глюкурониgаза ферментінің жоғары активтілігімен түсіндіруге болады. β -глюкуронидаза билиарлы тракт арқылы шығарылатын антибактериалды препараттардың деконъюгациясын жүргізеді, бұл үрдіс сол дәрілік заттардың қанға қайта сіңіуін шақырады. Бұл жағдайды емшек жасындағы балаларға қарағанда жаңа туылған нәрестелерде жоғары концентрациялы пенициллинді ішке қабылдағанда көруге болады.

Балалардағы антибактериалдық препараттардың тиімділігі мен қауіпсіздігінің тағы да бір ерекшелігі – ішек биоценозының қалыптасуы болып табылады. Өмірінің алғашқы 2-3 тәулігінде асқазан-ішек жолының контаминациясы төмен деңгейде болады. 3-5 тәулігінде микробтық контаминация дәрежесі геометриялық прогрессия түрінде өседі, әсіресе аэробты грамм теріс микробтар саны көп. 3-7 тәулікте бифидо- және лактобактериялардың көбеюі жүреді, шартты патогенді грамм микрофлораға физиологиялық табылады.

тежегіш әсер дисбактериоз Ішекте қалыпты теріс , грамм оң көрсетеді. Бұл кезеңі болып микрофлораның біртіндеп өсуі және транзиторлы шартты-патогенді микроорганизмдерді ығыстыру есебінен қалыпты биоценоздың қалыптасуына кем дегенде 3 ай уақыт қажет. Кей балаларда қалыпты биоценоз дамуы бір жасқа дейінгі уақытты алады.

Емшек жасындағы балаларға антибактериалды ем тағайындау қалыпты биоценоз дамуын бұзады, кейінірек лактазды жеткіліксіздік дамуы және ферментативтік мүмкін. Нәтижесінде постантибиотикалық диарея жүреді, оның негізінде аэробты не анаэробты шартты-патогенді флора, саңырауқұлақ, саңырауқұлақты - вирусты ассоциациялы микрофлорамен шақырылған энтeрoкoлит жaтыр, aуыр жaFдaйлaрдa пceвдoмeмбрaнoзды энтeрoкoлит дaмиды.

Ішектік биoцeнoзFa жaртылaй cинтeтикaлық пeнициллиндeр, эciрece aмпициллин, шыFaру жoлы екі түрлі (бүйректік және бaуыр гірқылы) цeфaлocпoриндeрдi (цeфтриaкcoн, цeфoпeрaзoн) ĸoлдtıну күшті эceр етеді. Аминoгликoзидтeрдi ішке ĸ;aбылдaу ішекте әртүрлі микрoфлoрaныщ көбеюіне әкелетін ішектің толық cтeрилизaцияcын шгіқыргіды. Оcы aнтибиoтиктeрдi қaбылдaу Candida тoбынa жaтaтын caңырaуқұлaқтaрдың көбеюіне, aл eрeceк бaлaлaрдa Aspergillus тoбыныщ гаңыргіуқұлгіқтары дaмуынa әкеледі.

Антибиoтиктeртeр ішінде биoцeнoзFa минимaльды эceр raрceтeтiн мaкрoлидтeр бoлып тaбылaды, oлaр aэрoбты және aнaэрoбты микрoфлoрaFa эceр етпейді және aздaFaн aнтифунгaльды, aнтипaрaзитaрлы бeлceндiлiгi бaр.

Антибaктeриaлды тeрaпия жүргізер aлдындa дәрілік зaттыщ тeк фaрмaкoдинaмикacынa және фaрмaкoкинeткacынa Faнa көңіл aудaрмaй, төмендегі жaFдaйлaрды ecкeру ĸ;aжeт:

  • бaлaныщ жacын және coл жacынa cэйкec acĸ;aзaн- ішек жoлыныщ және биoцeнoздыщ oнкoгeнeтикaлық ерекшеліктерін;
  • тaмa^гaну ерекшеліктерін;
  • a^aзaн-iшeк жoлыныщ функциoнгıлдыĸ жaFдaйын;

Емшeкпeн тaмaĸгaнып жүрген бaлaдa лaктo-, бифидoбaктeриялaрдың өцуі мен көбеюін ĸ;aлыпты ycтaп тyрaтын, шaртты пaтoгeндi микрooргaнизмдeрдщ көбеюін бэceадeтeтiн ceкрeтoрлы Ig А және биoлoгиялыĸ aктивтi зaттaр жеткілікті бoлaды. Егер бaлaны cyт қышқылы бaр ĸocпtıлгıрмeн тaмa^гaндырca мaкрoлидтeрдщ, пенициллиндердің ішекте cíщрỉлуỉ төмендейді. Ал aдaптирлeнгeн cyт ĸocпtıлгıрымeн тaмa^гaндырca, кeрicỉншe химуcты қышқылдгіндыргітын жaFдaй туып, хлoрaмфeникoл cщiрiлуi төмендейді, бірaқ пенициллиндердің cщiрiлуi жoFaрылaйды.

ЖoFaры дa aйтылFaндaй, бaлa aFзacындaFы дэрiлiк зaттaрдыщ биoтрaнcфoрмaцияcынa acĸ;aзaн-iшeк жoлыныщ eрeкшeлiктeрi Faнa eмec, өып кeлe жaтĸ;aн aFзaныщ мeтaбoлизм eрeкшeлiктeрi де эceр eтeдi.

Нэрecтe aFзacындaFы бeлceндi фeрмeнттeр жyйeci де дэрiлiк зaттaрдыщ биoтрaнcфoрмaцияcынa aйтaрлыщтaй эceр røрceтeдi. Бұл жaFдaйдa aca мaщıзды рoльды кeйбiр aнтибиoтиктeрдщ кoнъюгaцияcынa ĸ;aтыcaтын бaуырдaFы

глюкурoунил трaнcфeрaзaныщ бeлceндiлiгi жэнe тубулярлы экcкрeцияныщ деңгейі a^aрaды. Нэрecтeлeрдe өмірінің 7 тэулiгiнe дeйiн глюкурoунил трaнcфeрaзaныщ бeлceндiлiгi төмен бoлaтыны бeлгiлi, aл тубулярлы экcкрeцияныщ ĸ;aлыптacу деңгейі бiрнeшe aйлaрFa coзылуы мүмкін. Оcы eрeкшeлiктeр эciрece шaлa туFaн бaлaлaрдa гійқын көрінеді және ұзaқ уaфiтrø дeйiн caĸгaлaды. Мыcaлы, хлoрaмфeникoлды ĸ;aбылдaFaндa бaуырдaFы глюкурoунил трaнcфeрaзaныщ бeлceндiлiгi жeткiлiкciз жэнe тубулярлы

экcкрeцияныщ деңгейі төмен бoлуынa бaйлaныcты хлoрaмфeникoлдыщ улы эceрi дaмып, нэрecтeдe aртeриялыщ қыеымның төмендеуімен, кoллaпcтың, шoктыщ дaмуымeн көрінетін - <^ұр нэрecтe cиндрoмы» дaмиды.

Гипoкcия, aцидoз, интoкcикaция ceкiлдi aуыр инфeкциялaр кeзiндe дaмыFaн нэрecтeлeрдщ мeтaбoликaлыщ бұзылыcтaры дэрiлiк прeпaрaттaрдың кумуляцияcынa экeлeдi. Олaр плaзмa aльбуминi рeцeптoрлaрыныщ, бaуыр глюкурoунил трaнcфeрaзaныщ, бүйрек кaнaлдaрыныщ трaнcпoрт ферменттерінің кoнкурeнтi бoлып тaбылaды. Оcыныщ нэтижeciндe нэрecтe aFзacындa aнтибиoтиктeр кoнцeнтрaцияcы жoFaрылaйды, яFни уыттылыFы aртaды. Кeйбiр aнтибиoтиктeрдщ - нoвoбиoциннщ,

цeфaлocпoриндeрдщ I ұрпaғының, cульфaнилaмидтeрдщ бұл фeрмeнттeрдi ингибирлeйтiн қacиeтiнe бaйлaныcты, caрFaю дaмып жэнe бaуыр ферменттерінің деңгейі жoFaрылaуы мүмкін.

Кeйбiр цeфaлocпoриндeр ( цeфтриaкcoн) eмдiк мөлшерде билирубиндi aльбуминнeн ыFыcтырмaca дa, aльбуминнщ бoc рeцeптoрлaрын

бaйлaныcтырып, тiннeн билирубиннің шыFaрылуын жэнe бaйлaныcуын тeжeйдi. Бұл caрFaюды шгіқыргіды, aл жaңa туFaн нэрecтeлeрдe ядрoлыщ энцeфaлoпaтияныщ дaмуынa ceбeп бoлaды. Шaлa туFaн жэнe мoрфoфункциoнaлды жeтiлмeгeн нэрecтeлeрдe, эciрece өмірінің гілғашқы aптacындa жoFaрыдa raрceтiлгeн өзгерістер гійқын көрініп, пaтoлoгиялыщ жaFдaй шгіқыргіды. ОcыFaн экeлeтiн aльбуминнщ төмен деңгейі, бaуырдaFы глюкурoунил трaнcфeрaзaныщ бeлceндiлiгi төмендігі, гeмaтoэнцeфaлды тo^aуылдыщ билирубингe жoFaры өтімділігі жэнe эритрoциттeрдщ жoFaры лизиci бoлып тaбылaды.( тiкeлeй eмec билирубиннің деңгейі жoFaрылaуы)

Мұндaй эceрдi жoFaры кoнцeнтрaциядa цeфoпeрaзoн røрceтуỉ мүмкін.

Мұндaй көріністерді жoюFa aльбуминнщ oрын тoлтырушы инфузияcы, фeнoбaрбитaл тaFaйындaу, тiкeлeй eмec билирубиннің cудa eритiн мeтaбoлиттeрiн шыFaру мa^aтындa фoтoтeрaпия түріндегі ĸocымшtı тeрaпия тaFaйындaу raмeктeceдi. Антибиoтиктeрдщ плaзмa aĸyыздaрымeн бaйлaныcу дэрeжeci жэнe бaйлaныcу қaбiлeттeрi, эciрece aльбуминмeн, oныщ ĸ;aбыну oшaFынa, aFзa тiндeрiнe тacымaлдaуынa гійқын эceр raрceтeдi. Kдн плaзмacындaFы aльбуминнщ төмен деңгейі eртe жacтaFы бaлaлaрдa, эciрecec нэрecтeлeр мeн шaлa туFaн бaлaлaрдa бұл прeпaрaттaрдың тиiмдiлiгiн бiрдeн төмендетеді. Мұндaй прeпaрaттaрFa цeфтриaкcoн жэнe нaфциллин жaтaды.

Антибaктeриaлды бeлceндiлiгi ĸ;aн плaзмacындaFы aĸуыз деңгейіне бaйлaныccыз бoлып кeлeтiн aнтибиoтиктeргe мынaлaр жaтaды: цeфaлocпoриндeр - цeфaзoлин, цeфaмaндoл, цeфoтaкcим, цeфурoкcим, цeфтaзидим; aминoгликoзидтeр - гeнтaмицин, aмикaцин, тoбрaмицин; кaрбaпeнeмдeр, урeидoпeнициллиндeр, хлoрaмфeникoл, гликoпeптидтeр.

Антибиoтиктeр мен дэрiлiк зaттaрдыщ биoтрaнcфoрмaциялыщ eрeкшeлiгiн aныщтaйтын мaщıзды фaктoрлaрдыщ бiрi - экcтрaцeллюлярлы cyйыĸıьщ көлемі. Ол eрeceктeргe ĸ;aрaFaндa бaлaлaрдa көп. Бaлa нeғұрлым жacырaқ нeмece жeтiлмeгeн бoлca, coғұрлым oныщ тiндeрiндe экcтрaцeллюлярлыщ ^йыщтыщ көбірек. Жaңa туFaн нэрecтeлeрдe клeткa cыртындaFы cyйыĸıьщ 45% , яfни дeнe мaccacыныщ жaртыcын ĸyрaйды. Алғашқы 3 aйындa клeткa cыртындaFы cyйыĸıьщ 1,5 ece төмендейді, ∞йтiп бiртiндeп oныщ көлемі aзaя бeрeдi.

Дәрілік заттардың көп бөлігі клетка сыртындағы сұйықтыққа таралады. Сондықтан таралу көлемінің үлкен болуы дәрілік заттың фармакодинамикасына әсер етеді. Атап айтқанда, қандағы концентрация шыңына жету уақыты баяулайды, сөйтіп емдік әсері кеш байқалады. Мысалы, аминогликозидтердің концентрациялану шыңы мерзімінде туылған нәрестелерге қарағанда шала туылғандарда кеш жетеді, ал ересек балараға қарағанда мерзімі жетіп туылғандарда кеш жетеді. Бұл антибиотиктердің шығарылуы да баяулайды. Сондықтан шала туылған және мерзімінде туылған нәрестелерде аминогликозидтерді өмірінің алғашқы аптасында қайталап 2 рет енгізудің қажеті жоқ. Оған қоса 2 рет енгізу дәрілік заттардың токсикалық әсерін дамытады, әсіресе кереңдіктің дамуына әкеледі.

Бала ағзасында антибиотиктердің таралуы экскреторлы жүйенің жетілуімен, әсіресе бүйректің жетілуіне байланысты.

Соңғы жылдары педиатрияда кеңінен қолданып жүрген β--лактамды антибиотиктердің біразы шумақтық фильтрациялану арқылы шығарылады. Шумақтық фильтрацияның көлемі нәрестелерде ересектерге қарағанда 1/20-1/30, бұл олигонефронияға байланысты. Бір жасқа қарай шумақтық фильтрация көлемі 70-80% құрап, 2-3 жасқа таман ересектердікіне жетеді. Бүйрек тубулярлық қызметінің қалыптасуы баяу жүреді, тек 5-7 жаста ересектердегідей деңгейге жетеді.

Бүйрек қызметінің бұл ерекшелігі көптеген антибиотиктердің жартылай шығарылу уақытын ұзартады. Бұл 6 айға дейінгі балаларда айқын көрінеді. Гемодинамикалық бұзылыстары бар ауруларда препараттар экскрециясы ұзаруы мүмкін.

Осыған орай баланың бүйрек қызметін үнемі бақылау қажет, ең болмаса тәуліктік диурез көлемін өлшеп, препарат мөлшерін коррекциялау керек.

Айта кетуіміз керек, құрсақішілік патологиялар бүйрек қызметіне әсер етуі мүмкін. Зерттелген мәліметтер балада құрсақішілік гипоксия болған жағдайда, бүйрек қызметінің жетіспеушілігі, оның жетілмеуі, олигонефрония, тубулярлық қызметтің кеш дамитынын көрсетті. Құрсақішілік инфекция көбіне туа пайда болған интерстициальды нефритке әкеледі, бұл цефалоспориндер мен аминогликозид сияқты антибиотиктердің нефротоксикалық әсерін арттыруға ықпал етеді.

Балалардағы антибиотикотерапия ерекшеліктерін айтқанда жүкті және емізетін әйелдерге антибиотик тағайындау нәтижесінде өмірінің алғашқы күні мен айында еріксіз антибиотиктердің реципиенті болатын балалар туралы да айта кету керек. Сөзсіз дәрігер дәріні тағайындар алдында ол антибиотиктердің гематоэнцефалды, плацентарлық тосқауылдардан және ана сүтіне өтуін білу қажет, соны ескере отырып антибиотиктерді тағайындау қажет.

Қорытынды: Сондықтан, антибиотикотерапияда тек фармакодинамика мен педиатриядағы балаларға тән фармакокинетика ерекшеліктерін білу ғана емес, дәрілік затты таңдау принциптерін де білу маңызды.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. В.К. Таточенко, Л. К. Катосова Этиология и лечение пневмоний у детей // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. - №1. - С. 44-46.
  2. А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков и др. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. – М.: 2014. – 379 с.
  3. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - М.: Боргес, 2012. - С. 381– 384.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...