Особенности респираторной поддержки у пациентов с инсультом

Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую считают методом лечения у данной категории пациентов. Многочисленными исследованиями доказано, что для оксигенации пораженного мозга недостаточно нормальных показателей напряжения кислорода в артериальной крови (Царенко С.В., 2005).

Для проведения рациональной респираторной поддержки необходимо понимание не только физиологических особенностей больного, но и деталей реализации режимов ИВЛ в аппаратах различных классов и моделей. Современные респираторы предлагают врачу не альтернативные варианты проведения ИВЛ, а непрерывную гамму режимов.

Целью исследования явились использование разных режимов и алгоритмов ИВЛ – индивидуальный подход к конкретной клинической ситуации у пациентов с поражениями головного мозга. Отмечается такой клинический факт: уровень бодрствования при поражениях и заболеваниях головного мозга прямо пропорционален величине раo2. Выраженность очаговой и дислокационной неврологической симптоматики часто обратно пропорциональна парциальному напряжению кислорода в артериальной крови. По нашим данным, минимально допустимый уровень этого показателя при коматозном состоянии составляет 150 мм рт. ст.

Согласно традиционным представлениям, транспорт кислорода в ткани осуществляется путем перемещения (конвекции). Следовательно, для обеспечения максимальной доставки кислорода к периферическим тканям необходимо поддержание насыщения гемоглобина кислородом на уровне 99-100%. Такое насыщение обеспечивается при величине парциального напряжениякислорода в артериальной крови 80-90 мм рт. ст. Дальнейшее возрастание этого показателя, согласно существующим представлениям, для увеличения транспорта кислорода ничего не дает.

Указанные соображения приводят к следующей основной доктрине респираторной поддержки при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и заболеваниях мозга:

«Показанием к ИВЛ является не только дыхательная недостаточность, но и признаки церебральной

Более приемлемо правило по Царенко С.В. (2008 г):

«Всем больным, находящимся в сопоре и коме, должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ».

Материалы и методы: мы рассмотрели особенности проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с инсультом, находившихся в отделении интенсивной терапии БСНП г. Алматы с 01.09.2015 г. по 30.09.2015 г. За этот период наблюдалось 32 пациентов с инсультом. Из 32 пациентов, 12 пациентов были переведены на режим Volume Control в алгоритме Assist Control искусственной вентиляции легких. Для больных с инсультом, кроме обеспечения высокой оксигенации, очень важно нормального уровня может вызывать кровенаполнение мозга и привести к внутричерепной гипертензии. Гипокапния спазму мозговых сосудов и нарастанию церебральной ишемии. Кроме того, в острейшем периоде ЧМТ и заболеваний мозга следует быть очень внимательным к предупреждению резкого повышения внутригрудного давления. Значительное повышение этого показателя может вызывать нарушения кровотока в мозге. В норме и при патологии мозговой кровоток определяется притоком крови к мозгу и сопротивлением ему. Приток крови обеспечивается артериальным давлением. На сопротивление оттоку влияют два фактора: венозное и внутричерепное давление. При отсутствии поражения мозга уровень внутричерепного давление (ВЧД) достаточно низок – 0-15 мм рт. ст. (рис.11.12). В связи с этим в норме основной фактор сопротивления оттоку – центральное венозное давление (ЦВД), которое прямо зависит от внутригрудного. В связи с этим повышение последнего несколько затрудняет мозговой кровоток. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) будет определяться разницей системного артериального давления (АД) и ЦВД. Указанная ситуация не имеет существенного клинического значения, поскольку при непораженном мозге нет сверхнормативных требований к обеспечению церебрального кровотока.

При поражении мозга ВЧД повышается до 30 мм рт. ст. и более. В этом случае сопротивление притоку крови определяется именно этим фактором, а не венозным давлением. Церебральное перфузионное давление будет определяться разницей системного АД и ВЧД. Исходя из этого, колебания внутригрудного давления только тогда будут влиять на мозговой кровоток, когда их абсолютная величина превысит уровень ВЧД. Очевидно, что затруднения для мозгового кровотока возникнут при значительных подъемах внутригрудного давления во время кашля, на высоте рекрутмент-маневра, при выполнении фибробронхоскопии. Таким образом, бытующие представления об опасности любого режима ИВЛ и высокого РЕЕР для кровообращения пораженного мозга не имеют под собой серьезных физиологических оснований.

Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. У пациентов с угнетением сознания развиваются псевдобульбарные расстройства с нарушением тонуса мышц языка и ротоглотки. Кроме того, страдает координация мышц, участвующих в акте глотания. В результате описанных процессов высока вероятность макро- и микроаспирации содержимого ротоглотки с развитием воспалительных процессов в легких.

Радикальным средством решения данной проблемы служит ранняя интубация трахеи с последующей трахеостомией. Особенно хорошо зарекомендовали себя специальные интубационные и трахеостомические трубки с возможностью надманжеточной аспирации стекающего в трахею содержимого ротоглотки.

Для надежного обеспечения оксигенации и вентиляции оптимальным методом респираторной поддержки при заболеваниях и повреждениях мозга является режим Volume Control в алгоритме Assist Control.

Примерные установки респиратора в режиме Volume Control: дыхательный объем 8-9 мл/кг (обычно 600-700 мл), частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, форма потока – нисходящая, пауза вдоха – 0,1-0,3 с, скорость пикового потока – 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1:2. У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 – 1:4, а величина паузы вдоха равняется нулю.

Величину FiO2 выбирают в соответствии с состоянием головного мозга: чем глубже коматозное состояние, тем выше концентрация кислорода. Как правило, используют величины 0,4-0,6.

Лучше уровень FiO2 подбирать под контролем насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга. Осуществление указанного контроля возможно с помощью неинвазивной методики церебральной оксиметрии. Эффективным способом является также ретроградная катетеризация яремной вены и инвазивная оценка сатурации гемоглобина. Указанные величины должны составлять 65-75%.

Тревоги: Pmax - 20-25 см вод. ст. Величина остальных устанавливается таким образом, чтобы отличаться на 1520% от реальных показателей минутного и дыхательного объема, частоты дыхания, давления в дыхательных путях и РЕЕР. Все пациенты, которым был проведен данный алгоритм ИВЛ, были успешно выписаны из отделения интенсивной терапии в профильное отделение.

Таким образом, залогом рациональной респираторной поддержки является внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализации режимов и алгоритмов ИВЛ, позволяет успешно решать проблемы ИВЛ у больных в критическом состоянии.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 2005. – 352 с.
  2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N. Engl J Med .- 2000. – Vol. 342. – P. 1301–1308.
  3. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. – 1998. – Vol.338. – P. 347–354.
  4. Artigas A., Bernard G.R., Carlet J., Dreyfuss D., Gattinoni L., Hudson L., Lamy M., Marini J. J., Matthay M.A., Pinsky M.R., Spragg R., Suter P.M., Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies and Issues Related to Recovery and Remodeling // Intensive Care Med.- 1998. - Vol. 24. – P. 378-398.
  5. Bone R.C. The ARDS lung. New insights from computed tomography // JAMA. – 1993. – Vol. 269. – P.2134–2135.
  6. Brower R.G., Lanken P.N., MacIntyre N., et al. Higher vErsus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 351. – P. 327–336. Gattinoni L, Pesenti A. ARDS: the non-homogeneous lung; facts and hypothesis // Intensive Crit Care Dig. – 1987. – Vol. 6. – P.1–4.
  7. Georgopoulos D., Prinianakis G., Kondili E. Bedside waveforms interpRetation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies // Intensive Care Med. – 2006. – Vol. 32. – P.34–47.
  8. Gladwin M.T., PiErson D.J. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease // Intensive Care Med. – 1998. – Vol. 24. – P. 898-910.
  9. Hickling K.G., HendErson S.J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome // Intensive Care Med. – 1990. – Vol.16. – P.372–377.
  10. Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome // Am J Resp Care Med. – 1999. – Vol.160. – P.50-56
  11. Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome // Am J Resp Care Med. - 2005. - Vol. 171. – P.340-347
  12. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. – 1992. – Vol. 18. – P. 319-321.
  13. Laffey J. G., O'Croinin D., MCLoughlin P., Kavanagh B. P. Permissive hypercapnia — role in protective lung ventilatory strategies // Intensive Care Med. – 2004. – Vol.30. – P. 347–356. №1-2016 · KaзH МУ • kaznm∪.kz
  14. MacIntyre N.R., Branson R.D. Mechanical Ventilation: SaundErs Pelosi P., Gattinoni L. Respiratory mechanics in ARDS: a siren for physicians? // Intensive Care Med. - 2000. - Vol.1. - Р. 528.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина