Клинико-эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей на современном этапе

Обследовано 115 детей в возрасте от 14 дней до 14 лет, находившихся в ДГКИБ г. Алматы, за период с сентября 2014 г. по август 2015г. и выявлена у 49,56% случаев ETEC-О20 и у 50,43% - (EPEC)-О55. По данным исследований, эшерихиоз у детей, на современном этапе протекает с определенными особенностями: чаще встречается летне-осенний период года, часто болеет дети грудного возраста (EPEC 63,8%, ETEC - 54,4%), встречаемость патологических примеси в стуле высок (ETEC-57,89%, EPEC-65,52%), течение характеризовался фебрильной (О20-36,84%, О55-44,83%) и пиретической (О20-35,09%, О55-36,21%) температурой.

Актуальность. В последнее время все больший интерес у научной общественности вызывает E.coli. Взгляд на этот микроорганизм сильно изменился с 1886 года, когда Теодор Эшерих - австрийский педиатр потратил более 15 месяцев на выделение Bacteriumcolicommune (теперь известной как кишечная палочка)[1]. Роль E.coli в патологии кишечника на тот момент, у многих вызывала сомнение и споры. Г.Н.Габричевский экспериментально подтвердил способность Е.соli вызывать инфекционную патологию кишечника, а в 1992 году А. Адам провел дифференциацию патогенных штаммов. Лишь с приходом в науку серологического метода диагностики появилась современная классификация кишечных палочек, разработанная Ф.Кауфманом(1942-1945).

Интерес современного мира к этой палочке растет с каждым днем. Ее актуальность ценят не только в кругах медицины и микробиологии, но и в новейшей генной инженерии, где кишечная палочка стала «рабочей лошадкой». Большинство выдающихся достижений генетики и молекулярной биологии открыты благодаря E.coli. В настоящее время кишечная палочка является снабженцем гормонов человека (инсулин, соматотропин)[2].

Однако, помимо перечисленных положительных сторон кишечной палочки, для общественных масс она запомнилась групповыми вспышками острой кишечной инфекции. Массовая вспышка, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой (EHEC), была зарегистрирована в Германии 2011г (О104:Н4). Ее распространение происходило необычайно быстро. Регистрировались случаи из 16 стран мира, таких как Великобритания, Дания, Швеция, Нидерланды и др. В Германии зарегистрировано более 3800 заболевших, у 845 (22%) диагностировангемолитико-уремический синдром[3- 6].В США и Канаде регистрировались вспышки вызванные EHEC (О157: Н7) с 1982 по 2002гг.[7]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 17-20 тыс. острых кишечных инфекций, вызванных эшерихиями[8].В последние годы групповые вспышки эшерихоза зарегистрированы в Японии, России и других странах.

В зависимости от серовара, наличия факторов патогенности и особенностей вызываемых ими заболеваний выделяют 6 групп эшерихий: энтеропатогенные кишечные палочки (EPEC), энтероинвазивные (EIEC), энтеротоксигенные (ETEC), энтерогеморрагические (EHEC) и энтероагрегативные или энтеровыстилающие (EAgEC), а также диффузно-адгерентные (DAEC)[10, 11]. Наиболее распространенной является EPEC.

Первоначально энтеропатогенные эшерихии были важной причиной младенческой диареи в развивающихся странах, но с годами они стали более распространены в развитых странах.ETEC является основной причиной диареи путешественников[11].Ежегодно регистрируется 840 млн человек с энтеротоксигеннымэшерихиозом в развивающихся странах, и примерно 280 млн из них у детей в возрасте от 0 до 4 лет[9]. Кроме того, коэффициент смертности от диареи увеличивается в последнее время за счет EPEC и некоторых штаммов ETEC[10].

Целью нашего исследования явилась оценка клиникоэпидемиологических особенностей энтеротоксигенного эшерихиоза в сравнении с энтеропатогеным эшерихозом.

Материалы и методы исследования. Были обследованы 115 детей в возрасте от 14 дней до 14 лет, находившихся на лечении в отделениях кишечных инфекций Детской городской инфекционной больницы г. Алматы (ДГКИБ) за период с сентября 2014 г. по август 2015г. Из 115 детей заболевших эшерихиозом у 57(49,56%) были выявлена, энтеротоксигенная кишечная палочка (ETEC)-О20, у 58 (50,43%) энтеропатогенная кишечная палочка (EPEC)-О55. Больные в 51,3% случаев были отобрана методом случайной выборкой. А 48.69% случаев проанализирована ретроспективным методом (по архивным данным). Все данные заполнялись в специально разработанную нами карту учета. Эпидемиологической анализ проведен методом опроса, а также были использованы данные статистического отдела ДГКИБ.

Для верификации возбудителей у больных взяты биоматериал (кал, а также рвотные массы и промывные воды желудка) и обследовано бактериологическим методом в 1 день госпитализации. Сбор материала и доставку в бактериологическую лабораторию осуществляли согласно приказу МЗ РК N 69 от 20.04.2009 г. «Об утверждении методических указаний по сбору и транспортировке материала для бактериологического исследования при острых кишечных инфекциях». Были использованы среды для идентификации возбудителя фирмы «Himedia» (Индия), сыворотки для агглютинации фирмы «Биомед» (Россия).

Результаты исследования и обсуждение

За исследуемый год (сентябрь2014-август 2015) находящихся на лечении в ДКИБ детей с эшерихиозом О20 и О55 было зарегистрированно 223случая (119 и 104 соответственно). Как видно, из рисунка 1, эшерихиоз регистрировался на протяжении всего года с подъемом в летне-осенний период и резким спадом в зимние месяцы.

Характер сезонности ЭТЭ совпадает с данными литературы. Однако для ЭПЭ ряд авторов (В.Н.Тимченко и В.В. Леванович, 2011; В.П. Малый, 2011) описывают подъем регистрации в зимне-весенний период года, что разнится с нашими данными[12,13].

По данным нашего исследования (рисунок 2) заболеванию эшерихиозом (ETEC и EPEC) были подвержены в основном дети первых 2х лет жизни (96,5% и 96,6% соответственно).

В грудном возрасте несколько преобладал энтеропатогенный эшерихиоз 63,8%, против ETEC - 54,4%), а на 2 году жизни токсигенный - 42,1%, против EPEC - 32,8%). В возрастной структуре обеих групп преобладали дети до 12 месяцев, что не совсем характерно для ЭТЭ, когда обычно им болеют дети от 1 до 3х лет жизни [12,13]. Старше 2 лет ЭПЭ и ЭТЭ встречались одинаково - 3,5%.

По гендерному признаку распределение было следующим: преобладали мальчики 67(58,26%), девочек - 48(41,74%).

Как видно из таблицы 1, ЭТЭ у подавляющего большинства детей характеризовался острым началом 48 (84,21%), с достоверной разницей p<0,05, в сравнении с ЭПЭ. Процент детей с ЭПЭ, у которых наблюдалось острое начало заболевания, тоже был достаточно высоким 67,24%. Аналогичная тенденция наблюдается в исследованиях А.В.Горелова и А.В. Бондаревой[15].

Заболевание протекало в основном в среднетяжелой форме (О20-71,93%, О55-82,76%),поскольку в исследовании участвовали стационарные больные. При этом, ЭТЭ в тяжелой форме протекал в 1,6 раз чаще патогенного (22,81% против 13,79%), что связано с более высоким процентом дегидратации 29,82%. Аналогичная особенность прослеживается в литературных данных [10, 12,13].

Практически у всех больных заболевание протекало с диарейным синдромом (ETEC-96,49% и EPEC-98,28%). Кратность патологического стула у большинства больных была менее 10 раз (85,96% и 89,66%). Диарея у большей части детей длилась не более недели (О20-82,46%, О55- 77,59%).

Гастроэнтерит явился наиболее частым синдромом поражения ЖКТ в исследуемых группах, однако гастрит при ETEC наблюдался в 2 раза чаще (3,51% против 1,72%). Остальные формы поражения ЖКТ при ETEC и EPEC наблюдались приблизительно в равных соотношениях: энтерит (12,28% и 12,07%), энтероколит (22,81% и 27,59% соответственно)

Более половины больных в обеих группах имели патологические примеси в стуле, такие как слизь или зелень (ETEC-57,89% и EPEC-65,52%). Схожая тенденция при ЭПЭ прослеживается в современных исследованиях [15]. Однако при ЭТЭ такой особенности в литературе не описано.

Лихорадка наблюдалась у большинства детей в группах (ETEC-91,23% и 94,83- EPEC). Заметно, что для исследуемых эшерихиозов характерны фебрильная (О20-36,84%, О55- 44,83%) и пиретическая (О20-35,09%, О55-36,21%) температура тела. Большой процент высокой температуры тела связан с наличием сопутствующих заболеваний респираторного тракта.

Рвота при ETEC и EPEC была в 71,93% и 63,79% соответственно, причем многократная рвота чаще встречалась в группе с ETEC - 38,60% , а повторная при EPEC - 34,48%. Упорная рвота встречалась достоверно чаще при энтеропатогенном эшерихиозе - 43,10%, при ETEC - 15,79% (p<0,01), что соответствует современным литературным данным [12].

Боли в животе и токсикоз наблюдались в небольшом проценте случаев (ETEC-12,28% и EPEC-18,97% соответственно) и (ETEC-5,26% и EPEC-3,45% соответственно).

По нашим данным, ЭТЭ в 1,4 раза чаще ЭПЭ протекал с обезвоживанием.

Т аблица 1 - Клиническая характеристика эшерихиозов

Примечание: *p<0,01; **p<0,05.

Сопутствующие заболевания наблюдались у 66,67% в респираторного тракта 43,86% и 43,1%, анемия 38,6% и группе ЭТЭ и 67,24% в группе ЭПЭ и были представлены 43,1%, перинатальная энцефалопатия 7,02% и 6,9%.

следующими назологиями: ОРВИ и заболевания

Атопический дерматит, гнойный конъюнктивит встречались в 3,51% случаев в группе ЭТЭ, а в группе ЭПЭ 1,72% соответственно. Судорожный синдром был 1,75% и 1,72% случаев. Желтуха новорожденных была только в группе ЭТЭ в 3,51%. Тиммомегалия, врожденный порок ЦНС, стоматит, липома предплечья встречались при ЭТЭ в единичных случаях.

Выводы:

1. Подъем заболеваемости эшерихиозами у детей г. Алматы наблюдется в летне-осенний период года.
2. Для эшерихиозов (ETEC и EPEC) было характерно более частое поражение детей первых 2х лет жизни(96,5% и 96,6%).У детей грудного возраста заболевание чаще вызавалаE. coliО55 в сравнении с E. coliО20 (63,8% и 54,4%).
3. Для ETEC было характерно острое начало заболевания (84,21%) с достоверной разницейp<0,05.
4. В обеих группах заболевание протекало в основном в среднетяжелой форме (О20-71,93%, О55-82,76%). Однако в тяжелой форме энтеротоксигенный эшерихиоз протекал в 1,6 раз чаще патогенного (22,81% и 13,79% соответственно).
5. Наиболее частым синдромом поражения ЖКТ при эшерихиозах явился гастроэнтерит и составил более половины.
6. Лихорадка имела место в 91,23% и 94,83 соответственно, причем в обеих группах пиретическая лихорадка составила довольнозначимый процент (35,09% и 36,21%). Это объясняется наличием в этих группах сопутствующих заболеваний респираторного тракта.
7. Для энтеропатогенного эшерихиоза было характерным наличие упорной рвоты 43,10%, p<0,01.
8. Отмечается тенденция к более частому появлению патологических примесей в стуле (слизь и зелень), как для энтеропатогенного так и энтеротоксигенного эшерихиозов.

Заключение. Эшерихиозы не зависимо от штамма, на современном этапе протекает с определенными особенностями: встречается летне-осенний период года; чаще детей грудного возраста болеет; встречаемость патологических примеси в стуле высок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Shulman S. T., Friedmann H. C., Sims R. H. Theodor Escherich: the first pediatric infectious diseases physician? // Clinical infectious diseases. - 2007. - Т. 45. - №. 8. - С. 1025-1029.
2. Гусарова В.Д.Разработка эффективного способа получения рекомбинантного белка проинсулина человека из тел включения штамм - продуцента E.coli: автореф. дис. ... канд. хим. Наук. - М., 2010. - 52 с.
3. http://www.who.int/csr/don/2011_06_02/ru/
4. Burger R. EHEC O104: H4 in germany 2011: large outbreak of bloody diarrhea and haemolyticuraemic syndrome by shiga toxinproducing e. coli via contaminated food. - 2012. - 357 р.
5. Scheutz F, Moller Nielsen E, Frimodt-Moller J, Boisen N, Morabito S, Tozzoli R, Nataro JP, Caprioli A. Characteristics of the enteroaggregative Shiga toxin/verotoxin-producing Escherichia coli O104:H4 strain causing the outbreak of haemolyticuraemic syndrome in Germany // Euro Surveill. - 2011. - 16(24). - Р. 198-202 .
6. Frank C. et al. Epidemic profile of Shiga-toxin-producing Escherichia coli O104: H4 outbreak in Germany //New England Journal of Medicine. - 2011. - Т. 365. - №. 19. - С. 1771-1780.
7. Rangel J. M. et al. Epidemiology of Escherichia coli O157: H7 outbreaks. - United States: 2002. - 205 р.
8. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 1) январь - декабрь 2011г. Эпидемиология и инфекционные болезни // Актуальные вопросы. - 2012. - №2. - С. 73-79.
9. Wennerås C, Erling V. Prevalence of enterotoxigenic Escherichia coli-associated diarrhoea and carrier state in the developing world // J. HealthPopul. Nutr. - 2004. - №22. - Р. 370-382.
10. Croxen M. A. et al. Recent advances in understanding enteric pathogenic Escherichia coli //Clinical microbiology reviews. - 2013. - Т. 26. - №. 4. - С. 822-880.
11. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/escherichia-coli
12. ТимченкоВ.Н. и Леванович В.В. Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2011. - 544 с.
13. Малый В.П. Эшерихиозы. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2011. - №5. - 412 с..
14. Сведения «Научно практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» Комитета по защите прав потребителей Министерства национальной экономики РК, 2004-2014г.
15. Горелов А.В., Бондарева А.В. Эволюция эшерихиозов у детей за 25 лет.Эпидемиология и инфекционные болезни // Актуальные вопросы. - 2013. - №5. - С. 46-50.