Артериалдық гипертензиясы бар науқастарда нолипрел би фортенің тиімділігі мен қауіпсіздігін бағалау

ЭпиДемиологиялық мәліметтерге сай ҚазақстанДа және шет елДерДе артериалДық гипертензия жүрек-қантамыр жүйесі ауруларының ішінДе кең таралған. Заманауи шет елДік ақпарат көзДерінің мәліметтерінДе жүрек-қантамыр жүйесімен ауыратын науқастар саны 100 млн. асаДы. Жыл сайын жүрек-қантамыр жүйесі ауруларынан 16,7млн. аДам қайтыс болаДы: оның ішінДе 50% себебі – жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) және 30% жуық – ми инсульті. [9]

Бүгінгі таңДа түрлі ауруларДа рационалДы фармакотерапия, Дәрілік заттарДы тиімДі таңДау - өзекті мәселелерДің біріне айналып отыр, соның ішінДе әлем бойынша өлім-жітімнің басты себебі болып отырған жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары.

Зерттеудің мақсаты – периндоприл 10 мг және индапамидтің 2,5 мг бекітілген комбинациясының артықшылықтарын басқа да екі компонентті антигипертензивті терапияның нұсқаларымен салыстыра отырып көрсету. Мақсатқа артериялық қан қысымына (АҚҚ) метаболикалық әсерін ескере отырып қол жеткізу. Материалдар мен әдістері. Зерттеуге АККА (Алматы көпсалалық клиникалық аурухана) базасында кардиология бөлімшесінен 58 науқас (орташа жасы 61,9 жас) эссенциальды артериалдық гипертензиямен (АГ) <140 /90 мм с.б.б.) алынды. Динамикада АҚҚ көрсеткіштері бағаланды.

Нәтижелері. Периндоприл 10 мг /индапамидтің 2,5 мг бекітілген мөлшерін тағайындау орташа тәуліктік систолалық және диастолалық АҚҚ 25,8 және 18,9 %-ға сәйкес азайтуға және диастолалық АҚҚ таңертеңгі көтерілуінің жылдамдығын айтарлықтай азайтуға мүмкіндік береді. Тіпті қысқа уақыттық антигипертензивті терапияны периндоприл 10 мг /индапамидтің 2,5 мг бекітілген комбинациясын тағайындау көмірсулар метаболизмінің жақсаруына әкеледі. Оны әр науқас 2,5 мг индапамидті 25 мг гидрохлортиазидтің орнына қабылдауымен түсіндіруге болады.

Қорытынды. Антигипертензивті терапияның екі компонентті комбинациясын периндоприл 10 мг /индапамидтің 2,5 мг ауыстыру систолалық және диастолалық АҚҚ 49,2 және18,3 мм.с.б.б-на дейін қосымша төмендетуіне әкеледі.

Артериалдық гипертензия (АГ) – артериялық қан қысымының (АҚҚ) тұрақты 140/90 мм.с.б.б және одан жоғары көтерілуі. 90-95% АҚҚ-ның жоғарылау жағдайы гипертоникалық ауру, қалған жағдайларды екіншілік, симптоматикалық АГ: бүйректік (нефрогенді) (3-4%), эндокринді (0,1-0,3%), гемодинамикалық, неврологиялық, стресстік және жүктілердің АГ-сы. [1]

Қазақстандағы артериалдық гипертензияның таралуы әртүрлі зерттеулерде 15,2-дан 27% -ға дейін ауытқиды және сонымен қоса ауылдық жер мен қала тұрғындары арасындағы таралымы біркелкі. [2]

Артериалдық гипертензия сөзсіз жүрек-қантамыр жүйесі аурулары үшін негізгі қауіп факторларының бірі болып табылады. Дүниежүзілік Денсаулық Сақтау ұйымы келтірген мәліметтері бойынша жүректің ишемиялық ауруынан 45% және инсульттан 51% өлім себебі - систолалық АҚҚ жоғары көрсеткіші. Жоғары қан қысымы науқастардың 70-80%-нда жүрек жеткіліксіздігінің (ЖЖ) негізгі себебі болып табылады. Бүгінгі таңға дейін жүргізілген зерттеулер антигипертензивті терапия айтарлықтай ауыр гипертония, инсульт, миокард инфарктісі (МИ), жүрек жеткіліксіздігі және бүйрек жеткіліксіздігінің даму қауіпін төмендетеді. Осыған байланысты антигипертензивті терапияның негізгі міндеттерінің бірі - мақсатты ҚҚ-на қол жеткізу. Бүгін, жалпы халықтың қанқысымының мақсатты мәндері 130-140 / 90-80 мм рт.ст. ретінде анықталған, АГ дәрежесіне байланыссыз.

Антигипертензивті терапияның тиімділігі нысана ағзалар зақымдануы байқалса төмендейтіндігі дәлелденген, әсіресе сол қарыншаның гипертрофиясы (СҚГ), микроальбуминурия мен бүйрек зақымдануы, артериалдық гипертензияның асқынған ағымында (мысалы, жүректің ишемиялық ауруы, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі болса). Тәжірибеде тұрақты АГ кездесу жиілігі (3 антигипертензивті дәрілік заттардың, біреуі диуретик, тиісті мөлшерін қабылдағанда АҚҚ мақсатты санында тұрақтамауы) – 10-11%, нефрология және эндокринология бөлімшелеріндегі науқастарда 50% немесе одан жоғары болуы мүмкін. [3]

Гипертензивті терапияның соңғы мақсаты - ми қан айналымының бұзылысын, миокард инфарктін (МИ), кенеттен жүрек өлімін, созылмалы жүрек жетіспеушілігі (СЖЖ) және созылмалы бүйрек жетіспеушіліктерінің (СБЖ) алдын алу және келешектегі болжамын жақсарту.

Науқастарға антигипертензивті терапияны тағайындау кезінде оларды өмір бойына немесе көп жыл деңгейінде қолдану қажеттілігін үзуге болмайтындығын түсіндіру керек. Артериялық қан қысымы тұрақты төмендесе де дәрілік заттардың аз мөлшерін қабылдап тұру қажет (қолдаушы терапия). ДДҰ зерттеулеріне сәйкес АГ І-ІІ дәрежесі бар науқастардың өзінде де монотерапия тек 3035% ғана эффективті екені анықталған (140–159/90–99 және 160–179/100–109 мм с. б. сәйкесінше). Ірі клиникалық зерттеулерде артериалдық гипертензиясы бар науқастарда АҚҚ мақсатты санына дейін төмендетуге екі немесе одан да көп препараттар комбинациясын пайдалану арқылы қол жеткізілген SHEP зерттеуінде осындай науқастар саны 45% құраса, MAPHY-де – 48,5%, ALLHAT – 62%, STOPHypertension – 66%, INVEST – 80%, LIFE – 92% болып тіркелген [4,13]

РКПНК Росмедтехнология А. Л. Мясников атындағы кардиологиялық ҰҒИ-ның жүйелі гипертензиялар бөлімінің жұмыс нәтижелері бойынша АГ-мен емделген науқастардың 33%-ы ғана монтерапияға жауап берген, ал науқастардың 22 %-нда артериялық қысымның қажетті деңгейіне жету үшін 2 дәрілік зат, 25 %-нда 3 дәрілік зат тағайындау қажет болған. 10% жағдайда АҚ бақылауы 4 препарат тағайындағанда, 2% жағдайда 5-компонентті антигипертензивті терапия қажет болды.

ДДҰ-ның ұсынылған емінің мақсатты көрсеткіштері (АҚ көрсеткіші 140/90 мм с.б. төмендеуі) монотерапия көмегімен жүзеге аспайтындықтан, антигипертензивті препараттардың бекітілген комбинацияларын қолдану ұсынылады. Ірі рандомирленген зерттеулерде гипотензивті заттардың комбинациясы ішінен ЕОГ/ЕОК 2007 ұсыныстарында келесі комбинациялар оптималды деп таңдалған:

  • тиазидті диуретик (ТД) және ангиотензин айналдырушы фермент тежегіштері;
  • ТД және ангиотензин II рецепторының антагонисті; • кальций каналының антагонисті және ААФт;
  • кальций каналының антагонистері және ангиотензин ІІ рецепторы антагонистері;
  • кальций каналының антагонистері және ТД; • b–адреноблокаторлар мен дигидропиридин қатарының кальций каналы антагонистері; [13]

Қазіргі кезде рационалды комбинирленген антигипертензивті препараттарға келесі талаптар қойылады:

  • комбинация құрайтын препараттардың тек қана клиникалық эффективтілігі;
  • пайда мен баға арақатынасы комбинирленген препараттарда жаңадан шығарылған препараттармен салыстырғанда төмен болуы тиіс;
  • GCP (Good Clinical Practice) стандарттары бойынша толық клиникалық сынамадан өткен болуы тиіс; [4,13] Комбинирленген терапия сонымен қатар бір препараттың жанама әсерін екінші препарат көмегімен келесі механизмдер арқылы азайтуға мүмкіндік береді:
  • биохимиялық (гипокалиемияны ТД және ААФ тежегіштері немесе калий сақтаушы диуретиктермен комбинирлеу арқылы);
  • гемодинамикалық (кальций антагонистерімен шақырылған рефлекторлы тахикардияны және бұлшық еттік дірілді В-адреноблокаторлармен тежеу);
  • басқа да (кальций антагонистерімен емдегенде пайда болатын ісіктерді ААФ тежегіштерімен немесе диуретиктерді қолдану арқылы); [1,4].

Бекітілген мөлшерлі комбинирленген терапиядан әсер алу үшін белгілі бір қағидаларды ұстану қажет [Mancia G., 1994, 1997]:

  • комбинация құрамындағы препараттардың әсер ету механизмі әртүрлі және бір-бірін толықтыруы тиіс;
  • қолданылатын препараттар әр дәріні бөлек қолданумен салыстырғанда гипотензивті синергистер болуы тиіс; • препараттар гуморальды параметрлерге барынша аз әсер етуі тиіс;
  • препараттар комбинациясының жанама әсері аз болуы тиіс; [5]

ААФ тежегіштері – гипертензияға қарсы препараттардың перспективалық комбиациясының негізгі компоненті болып табылады. Дәрінің бұл тобы гипотензиялық әсер көрсетуімен қатар, онын органопротективті құрамына қатысты кең көлемді дәлелденген базасы бар. МИ инсульттан кейінгі кезең, жедел және созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, жиі артериалдық гипертензиямен жүретін бүйректік дисфункциясының болжамын жақсартуда және асқынулардың даму қаупін төмендету мақсатында ААФ тежегіштерін қолдануда жетістіктер байқалды. [7,12,14] ААФ тежегіштері мета–анализге сәйкес, басқа да гипертензияға қарсы препараттармен салыстырғанда АҚҚ әрбір 1 мм с.б. төмендеуі сол қарыншаның гипертрофияланған миокардының салмағын көп мөлшерде төмендетеді. ААФтежегіштерімен емдеуде сол қарынша миокардінің гипертрофиясының кері қайтуы тек АҚҚ төмендету әсеріне ғана емес, сонымен қатар басқа да механизмдерге байланысты болуын болжамдауға көмектеседі. Сонымен, осы топ дәрілерін қолдану кезінде жоғарылаған шумақішілік қысымның және антипротеинуриялық әсерінің төмендеуінен, шумақтық фильтрация жылдамдығының ШФЖ төмендеуі мен терминальді СБЖ даму темпінің баяулауы байқалады.

ААФ тежегіштерінің алғашқы клиникалық дәлелденген коронаротопты әсері HOPE и EUROPA зерттеулерінен алынған, бұл әр түрлі формадағы ЖИА, коронарлық артериялардың атеросклеротикалық зақымдануымен науқастарды емдеуде осы препараттарды ұсынуға мұмкіндік берді.[7,1,4,13].

ТД мен ААФ тежегіштері - жоғары тиімділігі, нысана ағзаларды қорғауы, қауіпсіздігі және жақсы көтере алу қабілеттілігі, фармакоэкономикалық тиімділігі жағынан АГ емінде барынша тиімді комбинациялардың бірі болып табылады.

Мысал келтірелік: үлкен ретроспективті зерттеуде 48 212 науқаста АГ сәйкестік дәрежесін бағалаған.

Гидрохлортиазидті монотерапия ретінде тағайындағаннан кейін 1 жылдан соң 70,1% науқас препаратты қабылдаудан бас тартқан, ал сол кезде гидрохлортиазидті ААФ тежегіштерімен тіркелген комбинация тағайындағаннан соң гипертензияға қарсы емнен бас тартқандар саны екі есе аз болды. [10].

ТД мен ААФ тежегіштері АГ патогенез звеносын толықтырушы әсеріне және контрреттеуші механизмін бөгеуіне байланысты бір-бірінің әсерін күшейтеді. Натрийурез нәтижесінде айналымдағы қан көлемі төмендеуі ренин–ангиотензин–альдостерон жүйесін белсенуіне алып келеді, ал ААФ тежегіштері бұған қарсы тұрады. Плазмадағы ренин белсенділігі төмен науқастарда ААФ тежегіштерінің тимділігі жеткіліксіз, оған РААЖ белсенділігінің жоғарылауына әкелетін ТД қосу ААФ тежегіштерінің өз әсерін іске асыруына мүмкіндік береді. ААФ тежегіштері гипокалиемияның алдын алады және ТД көмірсуларға, липидтерге, пурин алмасуына жағымсыз әсерін азайтады.

Соңғы жылдары клиникалық тәжірибеде құрамында ангиотензин айналдырушы фермент тежегіші - периндоприл А (10мг) мен тиазидті диуретик индапамидтің (2,5мг) толық мөлшерлі комбинациясы бар жаңа антигипертензивті дәрі Нолипрел Би-форте шықты. Бұл дәрілік зат әр санаттағы науқастарға қолданғанда жақсы көтереалушылықпен, жоғары емдік тиімділікпен сипатталады. [11].

Емделмеген немесе тиімділігі төмен басқа антигипертензивті дәрілік заттарды қабылдаған науқастарда стартты ем ретінде жоғары қауіпсіздік дәрежесімен қолдануға болатыны алдын – ала көрсетілген. Дәрілік зат жатқан және отырған қалыпта систолалық, сонымен қатар диастолалық АҚҚ айқын мөлшеріне тәуелді антигипертензивті әсер көрсетеді. Дәрілік заттың әсерінің ұзақтығы 24 сағат. Ем басталғаннан кейін 1айдан кейін тұрақты клиникалық әсері басталды және тахикардия байқалмайды. Емді тоқтатқаннан кейін алып тастау синдромы дамымайды. Нолипрел сол жақ қарынша гипертрофия дәрежесін төмендетеді, артериялардың эластикалық қасиетін жақсартады, липидтер алмасуына әсер етпейді (жалпы холестерин, ТЖЛП, ТТЛП, ТГ). [8] Периндоприл ангиотензин 1 – ді ангиотензин 2-ге айналдыратын фермент тежегіші. Экзопептидаза болып табылатын ангиотензин айналдырушы фермент немесе киназа, ол өз кезегінде тамыртарылтқыш әсерге ие ангиотензин 1-ді ангиотензин 2-ге айналдырады және тамыр кеңейтетін әсерге ие брадикининнің белсенді емес гептапептидке ыдырауын жүзеге асырады. Нәтижесінде периндоприл теріс кері байланыс қағидасына байланысты қан плазмасында ренин белсенділігін жоғарылатады, альдостерон өндірілуін төмендетеді, бұл әсері бүйрек пен бұлшықет қантамырларына әсер етуіне негізделген. Бұл әсері ұзақ қолданғанда рефлекторлы тахикардия дамуымен немесе су мен тұздың ағзада ұсталуымен қоса жүрмейді. Ренин қан плазмасында ренин көрсеткіші қалыпты немесе төмен науқастарда антигипертензивті әсер көрсетеді. Периндоприлды қолдану фонында тұрған немесе жатқан қалыпта систолалық, сонымен қатар диастолалық АҚ төмендеуі байқалады. Дәрілік затты тоқтату АҚ төмендеуіне әкелмейді. Периндоприл қан тамырды кеңейту әсерін көрсетіп, ұсақ артериялардың қабырғасының құрылымы мен ірі артериялардың эластикалық қасиетін қалпына келтіріп, сонымен қатар сол жақ қарынша гипертрофиясын төмендетеді. Периндоприл жүктеме алды және жүктемеден кейінгіні кезеңді азайтып, жүрек жұмысын қалпына келтіреді. Тиазидті диуретиктермен біріктіріп тағайындау антигипертензивті әсерін күшейтеді. Бұдан басқа ААФ тежегіштері мен тиазидті диуретикті біріктіріп тағайындау диуретиктер қабылдау фонында гипокалиемия даму қаупін төмендетеді. Жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарда периндоприл оң және сол жақ қарыншада толу қысымының төмендеуіне, жүрек лақтырысын жоғарылауына, жүрек индексінің жақсаруына, бұлшықеттердегі жергілікті қанайналымның жоғарылауына әкеледі.

Индапамид – фармакологиялық қасиеті бойынша тиазидті диуретиктерге жататын сульфаниламид туындысы. Диурезді күшейте отырып, зәрмен натрий, хлор иондары мен төмен дәрежеде калий, магний иондарының экскрециясының жоғарылауына әкелетін Генле ілмегінің кортикальды сегментінде натрий ионының реабсорбциясын тежейді. Диуретикалық әсерін көрсетпейтін мөлшерде гипотензивті әсері көрінеді. Индапамид адреналинге байланысты қантамырлар реактивтілігін төмендетеді. Индапамид қан плазмасында липидтерге (триглицерид, холестерин, ТТЛП, ТЖЛП), көмірсу алмасуына (соның ішінде қосымша қант диабеті бар науқастарға) әсер етпейді. Индапамид сол жақ қарынша гипертрофиясының төмендеуін жүзеге асырады. [6].

Материалдар мен әдістер: Алматы көпсалалы клиникалық аурухана базасының кардиология бөлімшесінде 58 науқасқа зерттеу жүргізілді. Науқастар төмендегі қағидалар бойынша таңдалынып алынды:

  1. 18 жастан жоғары болуы;
  2. эссенциалды АГ болуы;
  3. осы уақытқа дейін кез келген антигипертензивті 2 немесе 3 препараттарды қабылдауы;
  4. аталған препараттарды қабылдауына қарамастан СҚҚ 140 мм.сын.бағ. ДҚҚ 90мм.сын.бағ төмендеп, тұрақтамауы

Науқастар ауруханада 6-10 күн төсектік күн емделіп, емдеу парақшасында Нолипрел би форте тағайындалған. Динамикада систолалық және диастолалық АҚҚ бақыланып тұрды. Сонымен қоса қан анализінде глюкоза, липидті спектр, калий мөлшері қадағаланып отырылды.

Нәтиже: Зерттеуге алынған науқастардың клиникалық сипаттамасы 1 кестеде көрсетілген

Параметрлер

Науқастар

СҚГ жоқ

СҚГ бар

Жасы, жылдар

47,7±16,8

63,6±10,8

АГ ұзақтығы

9,5±4,7

12,7±8,1

ЖИА бар науқастар, %

14,3

58,6

ЖИА ұзақтығы,жылдар

1,4+3,7

5,6+6,1

науқастар саны, %:

Миокард инфарктін өткерген

0

13,8

Жүрек жеткіліксіздігімен

13,2

54,8

ҚД 2 типі бар

8,5

31,0

темекі шегетіндер

42,9

17,2

ДМИ, кг/м2

29,04±3,4

30,3±5,3

Кесте 1 - Сол қарыншаның гипертрофиясы бойынша науқастардың клиникалық сипаттамасы

АҚҚ көрсеткіштері (M±m)

Кесте 2 - Периндоприл және индапамид

Көрсеткіш

СҚГ жоқ

СҚГ бар

САҚҚ мм рт. ст.

Емге дейін

167,41±27,4

159,25±19,2

Емнен кейін

120,97±19,03

121,11±11,11

ДАҚҚ, мм рт. ст.

Емге дейін

96,8±16,8

96,66±16,6

Емнен кейін

77,74±7,74

79,25±9,25

Пульстік АҚҚ, мм рт. ст.

Емге дейін

70,6±10,6

62,59±2,6

Емнен кейін

43,23±11,29

41,86±1,86*

Талқылау:

Клиникалық тәжірибеде антигипертензивті дәрілік заттардың бекітілген комбинациялар қолдану артериалдық гипертензиямен ауыратын науқастардың емдеу кестесін жақсартуға және емге жауапкершілікті жақсартуға мүмкіндік береді. Нолипрел би фортемен АҚҚ қосымша төмендеуі құрамында өз топтарындағы жетекші дәрілік заттардың болуымен түсіндіріледі - периндоприл және индапамид.

Соңғы жылдары бекітілген комбинирленген дәрілік заттарды қолдану кең таралуда. [5].

Бекітілген дәрілік заттар комбинациясының артықшылықтарына тағайындаудың және мөлшерінің титрлеуінің қарапайымдылығы, емнің тиімділігінің артуы және АҚҚ мақсатты сандарына жете алуы, науқастар үшін қолдануға ыңғайлылығы, сонымен қоса фармакоэкономикалық басымдылығы - баға/тиімділік қатынасының жақсаруы жатады.

Қорытынды:

  1. Әсер ету механизмі әртүрлі дәрілік заттармен комбинирленген терапияны қолдану тактикасы ем басында-ақ АҚҚ мен ЖҚЖ асқынуларының даму қаупін бақылауға мүмкіндік береді. Бекітілген антигипертензивті дәрілік заттармен емдеуде жанама әсерлердің де аз болуы байқалған.
  2. Екі түрлі антигипертензивті дәрілік препараттың орнына бекітілген мөлшерлі комбинациялық препарат НОЛИПРЕЛ БИ ФОРТЕ - ні тағайындау систолалық және диастолалық АҚҚ тиісінше 42,29 және 18,33 мм.сын.бағ дейін төмендеуіне әкеледі.
  3. Сонымен қоса екі түрлі антигипертензивті дәрілік препараттың орнына бекітілген мөлшерлі комбинациялық препарат НОЛИПРЕЛ БИ ФОРТЕ - мен емдеу нәтижесінде қанның липидті спектрі және көмірсулық көрсеткіштері жақсарды.
  4. Нолипрел Би форте бекітілген комбинациясымен емдеу осыған дейін қолданылған терапияға жауап бермеген артериалдық гипертензиясы бар науқастардың АҚҚ мақсатты санына жетіп, тиімді төмендетуге алып келеді.

 

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

  1. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. Кардиология: Национальное руководство. -М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. - 1232 с.
  2. Статистический сборник «Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2011 году». – Астана: 2012. – 258 с.
  3. Глезер М.Г., Авакян А.А. Резистентная артериальная гипертония. Пути преодоления проблемы // Проблемы женского здоровья. – 2012. - №7 (1). – С. 29-46.
  4. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - № 1–2. - С. 2–76.
  5. Морозова Т. Е., Юдина И. Ю. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированные комбинации лекарственных средств / / Consillium medicum. – 2010. - Т. 22. - № 1. - С. 22–28.
  6. Линчак Р.М. Сопоставление эффективности фиксированной комбинации периндоприла/индапамида при артериальной гипертонии у пациентов разного пола и возраста / / Кардиология. – 2010. - №50(6). – С. 35-40.
  7. Джаиани Н.А. Кардиопротективные и нефропротективные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 27. - С. 1858–1863.
  8. Глезер М.Г., Авакян А.А.Эффективность и безопасность терапии полнодозовой комбинацией периндоприла А/индапамида (10 /2,5 мг) у пациентов с артериальной гипертонией // Кардиоваск. профилакт. и тер. – 2012. - №5. – С. 4-11.
  9. Motwani J.G. Combining renin–angiotensin–aldosterone system blockade with diuretic therapy for treatment of hypertension // JRAAS. - 2002. - Vol. 3 (2). - Р. 72–78.
  10. Mourad J., Le Jeune S. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide fixed combination in reducing blood pressure and improving end-organ protection in hypertensive patients // Curr. Med. Res. Opin. – 2009. - №25 (9). – Р. 2271-2280.
  11. Bakris G.L., Toto R.D., McCullough P.A. et al. Effects of different ACE inhibitor combinations on albuminuria: results of the GUARD study // Kidney Int. - 2008. - Vol. 73 (11). - Р. 1303–1309.
  12. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood pressure–dependent and independent effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system // Journal of Hypertension. - 2007. - Vol. 25. - Р. 951–958.
  13. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - Р. 1105–1187.
  14. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood pressure–dependent and independent effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system // Journal of Hypertension. - 2007. - Vol. 25. - Р. 951–958.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...