Заболеваемость раком шейки матки во всем мире снизилась благодаря введению цитологического скрининга и широкому распространению хирургических методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Рак шейки матки занимает первое место в структуре онкогинекологии (70-92%) и 4 место в структуре онкозаболеваний у женщин (12%) [1].
В последние годы заболеваемость раком шейки матки во всем мире снизилась благодаря введению цитологического скрининга и широкому распространению хирургических методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Однако заболеваемость молодых женщин (до 45 лет) возросла на 35% [4].
В 1989 году Онкологическое Общество Финляндии приняло меры к улучшению системы обеспечения качества программы массового скрининга, проводимого 11 лабораториями Финляндии. Полученные данные и опыт проведения скрининга показали, что качество мазков и правильность цитологического диагноза имеют большее значение для снижения заболевания раком шейки матки, чем увеличение частоты скрининга или начала скрининга в более раннем возрасте [8].
Правила цитологического скрининга [6]:
- Мазки должны браться у всех женщин после начала половой жизни (или старше 20 лет) независимо от клинической картины с периодичностью 1 раз в год.
- Мазок-отпечаток должен захватывать материал с 3 участков: экзоцервикса, стыка эпителиев и нижней трети эндоцервикса (2-2,5 см). Применение шпателя Эйра повышает частоту выявления предрака и рака в 3 раза.
- Предварительное удаление слизи и соскоб эпителия.
При правильном заборе материала цитологический диагноз совпадает с гистологическим в 92,2%.
При скрининговом цитологическом обследовании у 80% обнаруживаются фоновые заболевания, не требующие проведения биопсии; у 18% - дисплазии, у 1-2% - подозрение на рак v эти 20% требуют обязательного, немедленного проведения кольпоскопии с прицельной биопсией.
Одной из причин неэффективности скрининговой диагностики является неправильное ведение больных после выявления патологии на кольпоскопии и в мазке. Например, при такой достаточно распространенной кольпоскопической картине, как атипическая зона трансформации с лейкоплакией или немыми йоднегативными зонами, в 50% обнаруживается предрак или начальный рак [4]. В исследовании Ландеховского при выявлении на кольпоскопии картины лейкоплакии всем проводили ножевую биопсию. Гипер- и парактератоз (простая лейкоплакия) выявляли в 48%, хронический цервицит v в 35%, дисплазию v в 13%, рак v в 4%. Не было найдено какой-либо связи между гистологическим диагнозом и внешним видом лейкоплакии [3]. Т.о., при обнаружении лейкоплакии биопсия обязательна независимо от кольпоскопических особенностей. Глубина биопсии должна быть не менее 7 мм, поэтому предпочтительна ножевая биопсия. Обязательно одновременное выскабливание цервикального канала. Биопсия конхотомом противоречит условиям гистологического исследования, т.к. ткань шейки матки слишком плотна для этого инструмента, и достаточной глубины забора матерала не достигается [3].
Только при гистологическом диагнозе дисплазии легкой степени возможно наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение нескольких месяцев показано хирургическое удаление измененных участков. При выявлении дисплазии тяжелой степени необходимо безотлагательное хирургическое лечение [2]. После излечения дисплазии показано диспансерное наблюдение с проведением цитологического и кольпоскопического исследований через каждые полгода при легкой дисплазии и каждые 3 месяца при тяжелой дисплазии.
Любое проявление папилломавирусной инфекции (ПВИ) и все степени дисплазии относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса на шейке матки (Рейд и соавт, 93). При биопсии плоской кондиломы дисплазия выявляется в 50%, преинвазивная карцинома v в 5%. Точных кольпоскопических признаков плоских кондилом нет. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2 лет (Новикова Е.Г., 93), озлокачествление кондиломы без атипии v у 5% в течение 60 месяцев (Рейд и соавт, 93). Тактика при обнаружении ПВИ v такая же, как при лейкоплакии.
При установленных гистологических диагнозах дисплазии, лейкоплакии, ПВИ противопоказано применение лечебных средств, усиливающих клеточную пролиферацию [5]. Предраковые заболевания шейки матки рассматриваются как противопоказание к грязевому и бальнеолечению (Прейсман, Малиновский М.С., Козаченко и др). Однако современная физиотерапия располагает огромным арсеналом воздействий, общим свойством которых является либо доказанный митогенный эффект, либо недостаточность доказательств отсутствия оного, поэтому предопухолевые заболевания являются общим противопоказанием для физиотерапии. Причем, показано [7], что даже при внеполостной локализации фактора наблюдается эпидермизация существующей псевдоэрозии, поэтому физиотерапия до излечения патологии шейки матки должна быть исключена вообще, а не только в виде влагалищных воздействий. Тем не менее, в имеющейся литературе отсутствует конкретная информация о тактике проведения физиотерапии у женщин с патологией шейки матки.
Проблеме онкологической настороженности в физиотерапии всегда уделялось большое внимание, в соответствии с принципом "noli nocere". По нашему мнению, неправильным является как недооценка имеющихся противопоказаний, так и полный отказ от физиотерапии при выявлении некой патологии шейки матки v это позволяет снять ответственность, но и оставляет без помощи многих женщин, для которых физиотерапия является иногда единственным способом избавления от страданий. Поэтому мы поставили своей целью разработку программы обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки в отделении физических методов лечения. Целью данной программы является исключение возможного прогрессирования имеющейся патологии шейки матки под влиянием физиотерапии; способом реализации v обязательное скрининговое обследование всех пациенток, поступающих в отделение физиотерапии, для своевременной диагностики заболеваний шейки матки и выбора оптимального варианта физиовоздействия.
Программа ведения больных с патологией шейки матки в отделении физических методов лечения
- Расширенную кольпоскопию проводят в обязательном порядке каждой пациентке, обратившейся в отделение физиотерапии, до решения вопроса о конкретном факторе и локализации его воздействия.
- Желательно, чтобы в течение не менее 1 суток перед кольпоскопией пациентка воздержалась от половых контактов и введения во влагалище любых лекарственных средств.
- Кольпоскопию осуществляют до бимануального гинекологического исследования, после оценки симптома "зрачка", взятия мазков и удаления слизи и крови из наружного зева.
- При отсутствии данных цитологии за последние 2 года, а также при обнаружении любой патологии шейки матки показано цитологическое исследование с соблюдением общеизвестных правил забора материала: соскоб эпителия с эктоцервикса, стыка эпителиев и нижней трети эндоцервикса шпателем Эйра или эндобрашем.
- В случаях, не требующих проведения биопсии (неосложненная эктопия, цервицит, эктропион, эндометриоз), после получения результатов цитологии, свидетельствующих об отсутствии дисплазии, физиотерапия возможна, за исключением физических факторов с тепловым компонентом механизма лечебного действия при эндометриозе.
- При цитологических признаках дисплазии, кольпоскопических картинах лейкоплакии, папилломавирусной инфекции (ПВИ), немой йоднегативной зоны, подозрении на рак до выявления результатов биопсии любая физиотерапия противопоказана.
- При гистологическом диагнозе гипер-, паракератоза, акантоза (лейкоплакия), койлоцитоатипии, дискератоза (ПВИ), дисплазии физиотерапия противопоказана. В случае хирургического лечения патологии шейки матки физиотерапия основного заболевания возможна не ранее следующего цикла, после получения и оценки данных морфологического исследования удаленного материала и повторной цитологии.
- При гистологических диагнозах "хронический цервицит", "эктопия цилиндрического эпителия", "плоскоклеточная метаплазия" физиотерапия не противопоказана.
- Сроки проведения динамической кольпоскопии:
- для подтверждения диагноза "эндометриоз шейки матки" v в конце менструального цикла;
- при неясной кольпоскопической картине, сопровождающейся явлениями кольпита, - после этиотропного лечения воспалительного процесса для уточнения диагноза;
- при выявлении патологии шейки матки, не являющейся противопоказанием к физиотерапии, и назначении физического фактора с целью лечения основного заболевания v в середине и конце курса лечения для исключения ятрогенного действия физического фактора или оценки его возможного положительного влияния на патологический процесс;
- при назначении физического фактора с целью лечения неосложненной эктопии v в середине, конце лечебного курса и в периоде последействия для контроля эффективности терапии.
Соблюдение данного алгоритма является обязательным, недоступность требуемого объема исследований должна служить не оправданием для отклонения от него, а противопоказанием к назначению физиотерапии в данном случае.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Козаченко В.П. Современная онкология. - 2000. - Т.2. - 351 с.
- Козаченко В.П. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: 1999. - 312 с.
- Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. Современная онкология. - 2001. - 418 с.
- Новикова Е.Г. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: 1999. - 452 с.
- Сурьянен К. Массовый скрининг рака шейки матки в Финляндии // Конференция «Новые методы и разработки в онкоморфологии», ОНЦ им. Блохина. - М.: РАМН, 1996. - С. 25-30.