Редкий случай субхондральной кисты при остеоартрозе височно- нижнечелюстного сустава

Описан случай наблюдения женщины 56 летс остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, при компьютерной томографии которого наряду с привычными изменениями его костной структуры (остеофит суставной головки, эрозия его кортикального слоя, утолщение субхондральной кости) была визуализированасубхондральная киста, характерная для синовиальныхсуставов конечностей, позвоночника и др.При остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава, судя по единичным сообщениям в литературе, они развиваются редко в виде очага просветления округлой формы с четко выраженным склеротическим ободком. 

Введение.

Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава (ОА ВНЧС)- хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани. R.F.DeSouza и соавт., (2012) отмечают его достаточно высокую распространённость [1]. Факторы риска развития остеоартроза ВНЧС четко не определены, хотячрезмерная механическая нагрузка признана как один из основных, так как может инициировать естественное развитие патологического процесса в тканях сустава. Тем не менее, влияние травмы мыщелкового отростка нижней челюсти, частичной потери зубов на развитие ОА ВНЧС, степень взаимосвязи возраста, изменения прикуса, внутренних нарушений, гипермобильности, дисплазии, тиреоидной патологии с патогенезом этого заболевания в литературе спорно и противоречиво [1, 2, 3].

В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов различаютартрозы первичные(генерализованные) и вторичные,обусловленные каким-либо провоцирующим фактором [4]. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 50 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем как правило поражается один, лишь иногда несколько суставов (5).

Сложность анатомического строения и функции височнонижнечелюстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных мышц, отсутствие прямой зависимости между клинической картиной и рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруднения в распознавании заболеваний этого сочленения. Поэтому остеоартроз ВНЧС можно отнести к диагностически проблемным заболеваниям, не имеющим специфических симптомов [6]. В диагностикеостеартроза большую роль играют лучевые методы исследования: линейная, конусно-лучеваякомпьютерная, магнитно-резонансная томографии, артроскопия,ультразвуковое исследование [3, 7].

При лучевых методах исследования любых синовиальных суставов, в том числе при остеоартрозеВНЧС,выявляются известные характерные признаки.При склерозирующих артрозах имеет место выраженный субхондральный остеосклерози сужение суставной щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают расширение и уплощение суставных поверхностей (ямки, головки и бугорка),укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях,эрозии в кортикальном слое поверхности суставной головки и суставного бугорка.В тяжелых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью. Однако, субхондральные кисты, характерные дляостеоартрозов суставов конечностей, позвоночника и др., при остеоартрозевисочно-нижнечелюстного сустава, судя по единичным сообщениям в литературе, развиваются редко[7,8].Они формируются в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность, в области высокого внутрикостного давления в результате резорбции костной ткани. Несмотря на многолетний опыт наблюдения и лечения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, мы впервые наблюдали случай остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава с изменениями на томограмме, характерными для субхондральной кисты.

Цель данной публикации- описать редкийслучайрентгенологической находкисубхондральной кисты при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава. Женщина 56 лет обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли в околоушной области слева, усиливающиеся при разжевывании пищи на левой стороне, хруст в левом височно-нижнечелюстном суставе, ограничение открывания рта, особенно по утрам, сразу после сна. Начало заболевания ни с чем не связывает. При тщательном опросе удалось выяснить, что во время протезирования зубов более 20 лет назад врач ввела в полость рта ложку со слепочной массой и надолго ушла из кабинета. Вернувшисьона обнаружила, что гипс сильно затвердел, и слепок был извлечен с большим трудом. При этом произошел вывих нижней челюсти, который был вправлен с помощью другого врача. С тех пор иногда ощущала «какую-то неловкость, дискомфорт», но внимания на это не обращала. 2-3 года назад появились и стали нарастать перечисленные жалобы. Обращалась за консультацией к отоларингологу, Лор патологии не выявлено.В анамнезе - коксартроз, эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. Кроме того, в анамнезе - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенныехолецистэктомия, аппендэктомия.

Внешний осмотр без особенностей. Лицо симметричное. Носогубные складки выражены умеренно, кожные покровы чистые. Поднижнечелюстные, шейные, околоушные, затылочные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Пальпация ВНЧС безболезненна, движения в суставах синхронные. Рот открывает ровно, в полном объеме, при этом в левом височно-нижнечелюстном суставе отмечается хруст, крепитация. Пальпация мышц шеи, передней и задней групп жевательноймускулатуры безболезненна, триггерные зоны не определяются. Средняя межрезцовая линия не смещена. Слизистая оболочка преддверия и полости рта бледно-розового цвета. Полость рта санирована. Имеются мостовидные протезы с опорой на 1.7 и 1.4; 2.3 и 2.5; 3.7 и 3.3; 4.3,4.5,4.7 зубы. Прикус фиксирован, глубокий, определяется незначительное снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица,На дистальном межфаланговом суставе 2-го и 3-го пальцев правой руки имеются характерные расширения, так называемые узлыХебердена.Результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, СОЭ, анализ крови на ревмопробы и антинуклеарные антитела) были в пределах нормы.

На зонограмме ВНЧС в положении «рот закрыт» суставные щели сужены в верхних отделах суставной ямки, суставные головки находятся у заднего ската суставного бугорка; в положении «рот открыт» суставные головки расположились кпереди от суставного бугорка. Замыкательные пластинки суставных головки, бугорка и ямки сохранены. В передне-верхнем отделе головки мыщелкового отростка нижней челюсти слева проецируетсяокруглой формы ячеистый очаг просветления, с четко выраженным склеротическим ободком (рисунок 1).

Интерпретировать полученную рентгенологическую картину нам не удалось, тем более что описанный очаг как будто выступал за пределы суставной головки. Пациентка направлена на компьютерную томографию в 3D формате (рисунки 2, 3, 4).

На серии КТ изображений (толщина томографического среза - 5 мм, 3 мм; плоскость визуализации - аксиальная) положение суставных головок не изменено. Слева отмечается деформация суставной головки за счет краевого остеофита в виде крючка. В структуре головки визуализируется субхондральная киста размером до 6 мм в диаметре, с четкими контурами (виден склеротический ободок), губчатое вещество в субхондральных отделах уплотнено. Суставная щель немного сужена, просвет её неравномерный. Справа – уплощение суставной головки, остеофит, укорочение шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, замыкательная пластинка не определяется.

Заключение: Двусторонний деформирующий остеоартрозвисочно-нижнечелюстного сустава.

Обсуждение.

Учитывая указания в анамнезе на вывих нижней челюсти при снятии слепка, который мог привести к развитию остеоартроза, описанный клинический случай мог быть вторичным, однако коксартроз, эндопротезирование обоих тазобедренных суставов в анамнезе и наличие узлов Хебердена (хотя и при отрицательных результатах ревмопроб) не исключает возможность первичного (генерализованного, системного) заболевания. Результаты физикального обследования пациентки, как и зонографии височно-нижнечелюстного сустава оказались недостаточно информативными для диагностики заболевания.Использование компьютерной томографии позволило наряду с характерными для остеоартрозависочно-нижнечелюстного сустава изменениями его костной структуры (остеофит суставной головки, эрозия его кортикального слоя, утолщение субхондральной кости) визуализировать субхондральную кисту в виде очага просветления округлой формы с четко выраженным склеротическим ободком. На основании жалоб пациентки, анамнестических данных, результатов физикальных методов исследования и компьютерной томографии ВНЧС был выставлен диагноз «Двусторонний

деформирующий остеоартроз левого височнонижнечелюстного сустава».

Данное наблюдение ещё раз подтвердило мнение исследователей, что компьютерная томография является методом выбора для четкой визуализации и диагностики поражения костных структур височно-нижнечелюстного сустава.

Она дает возможность получить четкое изометрическое изображение височно-нижнечелюстного сустава в трех проекциях без проекционных искажений исследуемых костных структур с оптимальной толщиной выделенного слоя.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Костина И.Н. Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава; экспери-ментальное моделирование, факторы риска, дифференциальная диагностика, новые методы лечения: Дисс. ... д-р. мед.наук. - Екатеринбург, 2014. - 22 с.
  2. Хватова В.А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2005. — 296 с.
  3. Потапов В.П. Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии: Дисс. ... д-р. мед. наук. - Самара, 2010. - 247 с.
  4. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. - Н.Новгород: Изд-ство НГМА, 2001. - 79 с.
  5. A.O. Abubaker. “ Differential diagnosis arthritis of the temporomandibular Joint” //Oral and maxillofacial Surgery Clinics of North America. - 1995. - vol. 7. - Р. 1-21.
  6. Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискевич М.И., Фелькер В.В. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. - М.: Стоматология, 2009. - 116 с.
  7. Гелетин П.Н., Рогацкин Д.В., Гинали Н.В.Индивидуализация протокола конусно-лучевой компьютерной томографии височнонижнечелюстного сустава //Научно-практический журнал Института Стоматологии. - 2012. - №2 (55). - С. 48-51.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина