Клинический анализ факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца

Продолжительное время приоритетным направлением в кардиологии являлось изучение проблем атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальных гипертоний, что связывалось с их высокой медико-социальной значимостью для общества, однако новое понимание хронической сердечной недостаточности (ХСН), рассмотрение ее как крупнейшей неинфекционной пандемии, позволило обратиться лицом к этому патологическому состоянию. Нескрываемый интерес к ХСН обусловлен не только ростом числа больных, но и плохим прогнозом заболевания, увеличением числа госпитализаций из-за декомпенсации (обострений) ХСН, неудовлетворительным качеством лечения, ростом экономических затрат на борьбу с данным патологическим синдромом *1, 2+. Существенную долю в этиологии ХСН составляют клапанные пороки сердца, которые занимают 2—3-е место после ИБС и/или идиопатических заболеваний миокарда *3+. Среди клапанных поражений по- прежнему сохраняют свою значимость ревматические пороки сердца (РПС) *4+. В литературе имеются упоминания о факторах риска неблагоприятного прогноза ХСН при клапанных пороках сердца. Факторы риска (ФР) или факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу.

ФР традиционно разделяют на модифицируемые и немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность). Для нужд профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые ФР. Кроме того, ФР подразделяются на 3 группы: 1) биологические, 2) связанные с образом жизни (поведенческие и социальные), 3) факторы окружающей среды. Предполагается, что факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, могут взаимодействовать с генетическими факторами и приводить к появлению новых биологических ФР, через которые и происходит их реализация в болезни *5+.

Цель исследования - оценка риска развития декомпенсации ХСН на фоне ревматических пороков сердца (РПС).

Материал и методы исследования. Обследовано 78 больных РПС, верифицированным по данным анамнеза, клиническим признакам и эхокардиографии. Больные были в возрасте 25-72 лет. Критериями включения больных в исследование были: наличие ХСН по Фремингемским критериям и/или критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2010) *2+, отсутствие активности ревматического процесса. В исследуемой выборке были выделены 2 группы: 1 - больные, у которых имеется компенсированная ХСН (I, IIa стадий) - 58 (74,4%), и 2 - больные, имеющие декомпенсированную ХСН (II6, III стадии) - 20 (25,6%). Больные в группах сопоставимы по виду порока, возрасту. Оценка выраженности ХСН проводилась по шкале В.Я. Мареева (2000), тесту 6-минутной ходьбы. Среди ФР выделены биологические (пол, наследственность по анамнезу наличия у родственников пороков сердца, анемия), поведенческие и социальные (тяжелый физический труд, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем, курение, злоупотребление солью, гиподинамия), факторы окружающей среды (респираторные инфекции не реже 1 раза в год).

Вычислялись относительные (ОР) и атрибутивные (АР) риски *4+. Статистическая обработка выполнялась критерию Мак-Нимара (разновидность критерия хи-квадрат) в программном пакете Statistica for Windows v.6.0 (StatSoft, USA). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Наследственность, отягощенная наличием ревматизма у родственников, была достоверно зарегистрирована у 32,5% больных и преобладала в группе больных с декомпенсацией (ОР=1,5, р=0,001). Это может служить косвенным признаком, показывающим значимую роль активности ревматического процесса для прогрессирования ХСН.

Анемия была выявлена у 32,9% больных, в основном диагностировалась железодефицитная анемия. Установлено, что у декомпенсированных больных этот показатель также значимо преобладал (ОР=1,9, р<0,001). Можно предположить, что ранняя коррекция этого биологического модифицируемого фактора послужит основой для предупреждения преждевременной декомпенсации ХСН, учитывая, что наиболее распространенной была железодефицитная анемия, то затраты на лечение окажутся относительно небольшими и эффективность его - высокой.

Тяжелый физический труд продолжительностью не менее 5 лет в анамнезе был установлен у 16,6% больных. Показано, что этот фактор риска в группе декомпенсированных больных (ОР=2,2, р<0,001) этот показатель также значимо преобладал. С учетом этого необходимо уже на ранних этапах после диагностики порока сердца рекомендовать смену условий труда. Одновременно с этим и гиподинамия, которая заключалась, прежде всего, в предпочтении сидячего образа жизни, нежелание заниматься лечебной физкультурой или легкой подвижной работой до наступления декомпенсации (у больных с имеющейся декомпенсацией этот показатель выявлялся анамнестически), является важным фактором риска декомпенсации ХСН у больных с РПС (ОР=1,8, р<0,001). Низкий уровень жизни выявлен у 20,6% больных. Этот показатель оказался незначимым для прогрессирования ХСН. По всей видимости, факторы риска накапливаются вне четкой связи с этим показателем.

В тоже время вредные привычки - курение, злоупотребление алкоголем и солью вносят серьезный вклад в декомпенсацию ХСН. Установлено, что курение дает ОР=1,7 (р=0,017), алкоголь - ОР=2,4 (р=0,037), соль - ОР=1,7 (р=0,007). Представляется, что можно избрать эффективную стратегию борьбы с этими факторами среди больных.

Респираторные инфекции, среди которых грипп, пневмонии, обострения хронических бронхитов, являются важными факторами риска декомпенсации ХСН, даже однократный эпизод их в течение года может существенно влиять на декомпенсацию заболевания. Всего респираторные инфекции были зарегистрированы перед первичным осмотром у 30,9% больных (ОР=1,6, р=0,001). Этот показатель указывает на обязательную вакцинопрофилактику, особенно среди диспансерных больных, в арсенале современной медицины имеются вакцины от гриппа, пневмококковых инфекций, бактериальные лизаты для предупреждения инфекций у часто болеющих (ИРС-19, бронхомунал), показавшие свою эффективность.

Таким образом, факторы риска (биологические, социальные и поведенческие, окружающей среды) играют существенную роль в развитии декомпенсации ХСН у больных с РПС. Можно предположить, что воздействие на модифицируемые факторы риска (коррекция анемии, ранняя трудовая реабилитация больных с РПС, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и солью, прививки от респираторных инфекций) позволят существенно снизить риск развития декомпенсации ХСН у больных РПС.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Мясоедова С.Е., Шумакова В.А. Клиническое течение и фармакотерапия хронической сердечной недостаточности у пожилых больных с ревматическим пороком сердца // Клин. геронтология. - 2005. - Т. 11. - № 4. - С. 18-21.
  2. Калягин А.Н. Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью // Современная ревматология. - 2009. - № 3. - С. 24-29.
  3. Ширанов И.А. Терапевтические подходы к лечению недостаточности кровообращения при ревматических пороках сердца // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 6. - С. 60-63.
  4. Шостак Н.А., Клименко А.А., Андрияшкина Д.Я., Новиков И.В. Митральные пороки сердца: современные вопросы диагностики и лечения // Вестник Российского государ. медицин. университета. - 2009. - №7. - С. 35-40.
  5. Colquhoun SM, Carapetis JR, Kado JH, Reeves BM et al. Pilot study of nurse-led rheumatic heart disease echocardiography screening in Fiji - a novel approach in a resource-poor setting // Cardiol Young. - 2012 Oct 8. - P. 1-7.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...