В данной статье освещается проблема хронического воспаления небных миндалин у взрослых и детей. Ввиду частых обострений у пациентов с данной патологией определение бактериальной культуры небных миндалин имеет немаловажное значение при условиях дальнейшего определения чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам.
Автором отмечено разногласие между собственными результатами и данными мировой литературы. Что в свою очередь дают возможность для продолжения исследования с целью выявления ряда особенностей течения хронического тонзиллита у жителей города Алматы.
Цель исследования: Изучить микрофлору небных миндалин при хроническом воспалении среди жителей г. Алматы.
Задачи:
- Изучить распространенность хронического тонзиллита среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью в консультативно- диагностический кабинет при №5 ГКБ по полу и возрасту за 6 месяцев 2014 года.
- Определить патогенную и условно- патогенную микрофлору небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом , обратившихся в консультативнодиагностический кабинет при №5 ГКБ за 6 месяцев 2014 года.
Проблема хронического тонзиллита продолжает оставаться в центре внимания ученых и практических врачей на протяжении многих десятилетий.
Само определение хронического тонзиллита в разных литературных источниках трактуется по-разному. Русскоязычные издания интерпретируют воспаление в небных миндалинах как неспецифическое, имеющее общее инфекционно- аллергическое начало с преимущественной локализацией воспалительного процесса в небных миндалинах. [1]
Англоязычные коллеги склонны конкретизировать диагноз хронического тонзиллита, определяя критерии в виде 5 или более эпизодов тонзиллита за год в течение последнего года, которые приводят к снижению трудоспособности [2,3] Недавно проведенные исследования доказывают гипотезу о том, что человеческий организм и комменсальные микроорганизмы кожи, слизистых оболочек составляют интегрированный супер организм. [4]. Этот союз выгоден как хозяину, так и микроорганизму. Они в свою очередь играют важную роль в барьерной функции зева. Как следствие, композиция комменсальной микрофлоры определяет индивидуальную степень контроля над инфекцией, аутоиммунного и аллергического ответа [5,6]. Поэтому изучение нарушения естественного микробиоценоза организма человека представляет важное, с научной точки зрения, значение в развитии понятия микроэкосистемы в целом.
Небные миндалины (НМ)- парный иммунокомпетентный орган, находящийся в миндаликовой нише в ротоглотке в обеих сторон, является частью кольца Пирогова- Вальдеера. Основной функцией НМ является защита организма от попадания вредных агентов извне, выработка секреторных факторов, таких как IgA, лизоцим, т.д. [7]
Среди многочисленных очагов инфекции в организме миндалины занимают первое место как по частоте, так и по разнообразию возникающих патогенных воздействий не только у взрослых, но и что особенно важно, у детей. [Богомильский]. Имеется ряд анатомо-физиологических особенностей, влияющих на работу данного механизма. В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущеного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка.[8]
Пусковым фактором в развитии хронического тонзиллита выступает возбудитель, обладающий сниженным потенциалом гноеродности, характеризующийся нивелированием антигенного стимула, выпадающий из адекватного иммунологического контроля из-за содержания в своей структуре мимикрирующих антигенов. Благодаря этому в миндалинах наряду с элементами продуктивного воспаления идет медленное замещение паренхимы миндалин соединительной тканью за счет клеточно-волокнистой трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирующие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологический фон, который проявляется формированием аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса. [9,10,11]
Заболеваемость хроническим тонзиллитом составляет от 46 % до 15,8% всего населения, а в общей структуре заболеваемости - 5-10% по данным россиийской литературы. [8]
Тяжесть хронического воспаления небных миндалин обуславливается частой потерей трудоспособности, наличием метатонзиллярных осложнений, таких как ревматическая болезнь, и т.д. По данным литературы насчитывается более 300 заболеваний внутренних органов и кожи, сопряженных с хроническим очагом инфекции в миндалинах. [12]
Таким образом оценка микрофлоры зева является важным моментом в лечении и профилактике осложнений этого заболевания.
В большинстве среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии ХТ доминирующее значение имеет ассоциация гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. [13] Хронический тонзиллит может быть вызван различными инфекциями. Среди патогенов при хроническом тонзиллите наиболее часто обнаруживают стафилококки, стрептококки, пневмококки, Haemophylus infl., моракселлу, аденовирусы, вирус Эппштейна — Барр, коксакивирусы, вирус герпеса, различные анаэробы, микоплазмы, хламидии, грибы. [14,15,16].
По литературным данным основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита является бета-гемолитический стрептококк группы А. У большинства больных хроническим тонзиллитом бетагемолитические стрептококки встречаются в ассоциации с золотистым стафилококком. [17,18,19]
Методы и материалы:
Субъекты исследования: В исследование были включены пациенты, обратившиеся в консультативнодиагностический кабинет №5 ГКБ, с диагнозом хронический тонзиллит. Диагноз хронический тонзиллит поставлен на основе протоколов лечения, разработанных на кафедре оториноларингологии с курсом детских болезней Казахского Медицинского Университета Непрерывного Образования.
Всего обследовано 189 пациентов с ХТ с различными формами. Число больных в различных возрастных категориях: 93- взрослые, 96 ребенка. Половой состав: Мужчины- 85 (45%), женщины- 104 (55%).
Бактериологическое исследование:
Критерии отбора пациентов: Предварительно были отсеяны пациенты, принимавшие антибактериальные препараты за 30 дней до исследования, а также местные антисептические препараты накануне. Мазки взяты натощак, с утра.
Микробиологический анализ выполнен в бактериологической лаборатории «ЭКМИ».
В качестве транспортной среды были использованы полужидкая (агаризованная) универсальная среда AMIES с углем и без угля с пластиковым аппликатором (вискозный наконечник). Основной метод определения микроорганизмов - бактериологический (культуральный) метод.
Для выявления вида бактерий применялись стандартные дифференциально- диагностические среды с последующим помещением культур в термостат с температурным режимом 37С.
Результаты: У 140 пациентов обнаружено 10 видов патогенной флоры и 8 представителей условно- патогенной флоры (Staph.epid., Coryn.hoff, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Esherichia coli h., Citrobacter fameri, Citribacter noseri, Accinobacter livofii). У 1 пациента ничего высеять не удалось.
Среди общего числа высеваемой флоры Staph.epidermidis, относящийся к условно- патогенной флоре, был обнаружен у 29% пациентов с ХТ, Staphylococcus aureus у 33%, Candida albicans в 16,9%, Streptococcus mutans 7,4%, Staphylococcus saprophyticus 6,3%.
В Таблице 1 приведены виды бактерий, которые высевались в ходе исследования. Из данной таблицы мы можем понять, что среди больных ХТ чаще обнаруживается Staphylococcus
Таблица 1- Виды патогенной микрофлоры aureus (63 пациента). Этот вид микроорганизма является самым распространенным и опасным видом. Бактерия может поражать любые органы, провоцируя воспалительные заболевания, количество которых превышает сотню. Это чрезвычайно стойкий и живучий микроорганизм, выдерживающий очень высокие температуры, воздействие прямых солнечных лучей, 100%- го этилового спирта, перекиси водорода и ряда антибиотиков. Золотистый стафилококк становится причиной гнойных поражений кожи (фурункулов, ячменей и т.п.). Вызывает он также большое количество опасных системных и общих инфекций: стафилококковый сепсис, пневмонию, токсический шок, образование гнойников в мозге, сердце, печени и почках, остеомиелит, пищевое отравление и т. д. [5]
|
Вид патогенной бактерии |
Всего |
|---|---|
|
Streptococcus mutans |
14 |
|
Candida albicans |
32 |
|
Staphylococcus aureus |
63 |
|
Strepthaemilyticus |
6 |
|
Klebs.pneumoniae |
5 |
|
Pseudomonas aerogenes |
3 |
|
Streptococcus faecium |
1 |
|
Staphylococcus saproph. |
12 |
|
Streptococcus mitis |
5 |
|
Streptococcus anginosus |
9 |
небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом
Второе место среди высеиваемой патогенной флоры занимает подвид дрожжеподобных грибов Candida albicans (49 пациента). Candida albicans -один из организмов флоры кишечника, группы организмов, которых живут в человеческом рте и пищеводе. При нормальных обстоятельствах, C. albicans присутствует у 80 % популяции людей, не вызывая болезней, хотя чрезвычайное увеличение его количества вызывает кандидоз. [6,7]
Отмечена высокая ассоциация Staphylococcus aureus с Candida albicans в высоких титрах (КОЕ до 10*6 степени). Известно, что увеличение представительства грибов рода Candida в составе микробиотического сообщества биотопа зева является универсальным следствием антибактериальной терапии, независимо от вида антибиотика. Они выявляются на коже и слизистых оболочках более чем у половины всего населения, являются оппортунистической инфекцией, персистируя у иммунокомпроментированных лиц. [7]
По частоте распространения 3-е место занимает представитель семейства Streptococcaceae - Streptococcus mutans (21 пациента), является причиной кариозного повреждения зубной эмали, наличие данного вида на миндалинах является примером плотной контаминации ротовой полости с глоткой, а также не исключается ошибки в заборе биоматериала.
StTepthaemilyticus был выявлен в 10 случаях, однако бета- гемолитическая форма стрептококка, играющий немаловажную роль в возникновении токсико- аллергических форм хронического тонзиллита, не была выявлена ни у одного больного.
Распределение частоты Staphylococcus aureus идет таким взрослых пациентов, Streptococcus mutans у взрослых в образом: среди взрослых (39,7%) и детей (27,08%). А также 13,5%, у детей в 11,5% соответственно. (Таблица 2)
Candida albicans высеивался у 11,45 % детей, и у 22,5%
Таблица 2- Распределение наиболее часто встречающейся патогенной флоры по возрастам.
|
Дети (96) |
Взрослые (93) |
|
|
Staph.aureus |
26 |
37 |
|
Can.alb. |
11 |
21 |
|
Strept.mutans |
11 |
13 |
Выводы:
Возрастной и половой состав больных хроническим тонзиллитом распределен равномерно среди мужчин/женщин, взрослых/детей.
Наибольшее число выделено- Staphylococcus aureus, Staphylоcoccus epidermalis, патогенные дрожжевые грибы, что не соответствует данным мировой литературы.
Среди детей распространение патогенной флоры реже по сравнению со взрослыми.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология.\\ М.: Литера, 1997. - С. 235.
- Georgalas C.C., Tolley N.S., Narula A. Recurrent throat infections (tonsillitis). \\ BMJ CLINICAL Evid. -009 Oct 26;2009. pii: 0503.
- Богомильский М.Р., В.Р. Чистякова, Детская оториноларингология. - М.: 2012. - С. 396, 397.
- Georgalas CC1, Tolley NS, Narula PA , Tonsillitis, 2014 Jul 22; 503.
- Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М-лы науч.-практ. Конф. Оториноларингол. - Иркутск - М.: 1992. - С.111-112.
- Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите.// Одесский мед. вестник. - Одесса: 1988. - С. 26-38.
- Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М-лы Всерос. Симпозиума. - СПб.: 1994. -№8.
- Дергачев, В.С.Иммунореабилитация при хроническом тонзиллите / B.C. Дергачев, А.С. Хабаров //Рос. оториноларин.-2002.- №2(2).-С. 25-29.
- Gill SR, Pop M, Deboy RT, Eckburg PB, Turnbaugh PJ, et al. (2006) Metagenomic analysis of the human distal gut microbiome.// Science 312, 1355-135900
- Mazmanian SK, Liu CH, Tzianabos AO, Kasper DL (2005) An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. //Cell 122, 107-118.
- Xu J, Mahowald MA, Ley RE, Lozupone CA, Hamady M, et al. (2007) Evolution of symbiotic bacteria in the distal human intestine. //PLoS Biol 5,156
- Щетинина Т.А. Влияние комплекса антиоксидантов, сорбентов и иммунокорректоров на иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом // Проблемы экологичной и медицинской генетики и клинической иммунологии. - Луганск, 1998. - Вып. 3. - С. 152-164.
- Николаевская В.П. Хронический тонзиллит. Этиология, патогенез, клиника // М.: Медицина, 1989. - С.56-78.
- Справочник по болезням (2012).
- О. Н. Гринчук Эффективность системной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом стрептококковой этиологии // Российская отолорингалогия : статья в журнале - научная статья. — 2011. — С. 50-56. — ISSN 1810-4800.
- Мальцева Г. С., Гринчук О. Н. Консервативное лечение хронического тонзиллита стрептококковой этиологии // Оториноларингология : статья в журнале - научная статья. — М.: Некоммерческое партнерство содействия развитию системы здравоохранения и медицины "Русмедикал групп", 2011. — № 6. — С. 20-23.
- Покровский В.И. Малая медицинская энциклопедия // Советская энциклопедия. - 1991-1996. - С. 345.
- Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания. //«РМЖ». - №8. - С. 45-48.
- Воробьёв А. В., Быков А. С., Пашков Е. П., Рыбакова А. М. Микробиология: Учебник. — 2-е изд. перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — 336 с. — (Учеб. лит. для студ. фарм. вузов). — ISBN 5-225-04411-5