Клинические особенности детского геморрагического инсульта в восстановительном периоде

Обследованы 56 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет жизни в восстановительном периоде геморрагического инсульта: паренхиматозные (39,29%), субарахноидальное кровоизлияние (23,21%), смешанные (37,50%). Максимальная частота встречаемости инсульта отмечена на 30 (17,85%) и 45 (23,22%) дни жизни. В восстановительном периоде геморрагического инсульта отмечены нарушения движения (100%), развития психо-речевых навыков (91,08%), с формированием симптоматической эпилепсии (37,50%) и вторичной микроцефалии (26,79%).

Актуальность. Цереброваскулярные заболевания детского возраста мало изучены в возрастном аспекте. Необходимость изучения геморрагических инсультов у детей обусловлена высокой распространенностью в раннем детском возрасте, трудностью идентификации причин и неспецифичностью первых признаков патологии [1,2]. На разных этапах развития ребенка этиологическое значение различных патогенных факторов неодинаково. Для своевременной диагностики и профилактики цереброваскулярной патологии нужно знать особенности этиопатогенеза, клинических проявлений с перинатального периода. Так в периоде новорожденности нарушения мозгового кровообращения чаще вызваны хронической внутриутробной гипоксией при неблагоприятно протекающей беременности, асфиксией в родах, внутриутробной инфекцией и родовой травмой [2]. У детей первого года жизни кровоизлияние в подпаутинное пространство может развиваться на фоне септических состояний, которые обусловливают структурные изменения сосудистой стенки. Причиной первичных кровоизлияний в дошкольном и школьном возрасте являются аномалии сосудов [3]. Наследственная и приобретенная патология, влияющая на состояние мозговой гемодинамики, стенки сосудов, клеток крови может привести к развитию ишемического, а в ряде случаев, и к геморрагическому инсульту [4].

Особенностью геморрагических инсультов у детей первого года жизни является атипичное начало с появлением очаговой неврологической симптоматики, характерны массивные субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния [5]. Обширные кровоизлияния сопровождаются высокой летальностью, а небольшие повторные геморрагии, обусловленные возрастом больных, приводят к глубокой инвалидности [2,3].

Цель исследования. Изучение клинических особенностей и последствий детского геморрагического инсульта у детей первого года и раннего возраста.

Материал и методы исследования. Обследованы 56 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет жизни в восстановительном периоде геморрагического инсульта. Дети находились на реабилитации в условиях неврологического отделения РДКБ «Аксай» с января 2010 г. по сентябрь 2013 г. Нозологические формы детского геморрагического инсульта были представлены следующим образом: паренхиматозные (39,29%), субарахноидальное кровоизлияние (23,21%), смешанные (37,50%). По гендерным признакам: мальчики составили 58,93% (33 наблюдения), девочки-41,07% (23 наблюдения).

Проведен ретроспективный анализ анамнестических данных с определением возраста развития геморрагического инсульта, особенностей клинических проявлений и терапии в острый период. Изучены особенности клинического течения и методы лечения в острый период.

Неврологический осмотр детей в восстановительном периоде проведен по классической методике [6] с учетом возрастных особенностей. Для определения становления, динамики развития основных психо-речевых функций психологами и логопедами проведено нейропсихологическое исследование.

Анализ компьютерно-томографических снимков включал оценку состояния белого, серого вещества, ликворной системы головного мозга по качественным характеристикам. Офтальмологический метод исследования включал определение остроты зрения, состояние глазного дна.

Результаты исследования. Анализ анамнестических данных пациентов выявил возраст развития геморрагического инсульта в группе: от 1 месяца до 2 месяцев 29 дней -82,14%; от 3 мес. до 5 месяцев 29 дней месяцев – 5,36%; от 7 мес. до 11 месяцев 29 дней – 3,57%, от 1 года до 1года 11 месяцев-7,14% и от 2 лет-3 лет -1,79%. Максимальная частота встречаемости инсульта отмечена на 30 (17,85%) и 45 (23,22%) дни жизни.

Начальные проявления заболевания характеризовались постепенным (73,21%) и острым развитием симптомов (26,79%) у детей с субарахноидальным и смешанным инсультом. При постепенном развитии клинических симптомов отмечено: беспокойство (26,79%), снижение активности (17,86%), рвота (21,43%), отказ от груди (75%) с нарастанием тяжести заболевания, судороги (30,36%), проявления ДВС синдрома (8,93%). Во всех случаях у детей отмечается снижение спонтанной двигательной активности в первые часы заболевания, нарушение сознание (сопор, кома), ритма дыхания, снижение реакции на раздражители, снижение или угнетение рефлексов врожденного автоматизма. В течение первых суток заболевания все дети были госпитализированы. В острейшем периоде инсульта хирургическое лечение проведено в 3 (5,36%) наблюдениях, остальные дети получили консервативное лечение.

Исследование головного мозга при помощи КТ позволило определить локализацию кровоизлияния: 19 наблюдений слева (33,9%); 20 справа (35,7%) и с двух сторон в 17 наблюдениях (30,36%). Кровоизлияние произошло преимущественно в паренхиму больших полушарий головного мозга с формированием 1 гематомы (44,64%), двух гематом различных размеров и локализации (25%) и в 7,14% наблюдений – множественные очаги. В 5 (8,93%) наблюдениях на снимках выявлен рост гематомы со смещением срединных структур головного мозга. Наличие крови только в субарахноидальном пространстве отмечено в 13 случаев (23,21%).

Неврологический осмотр детей в раннем восстановительном периоде выявил признаки поражения моторных систем: центральный тетрапарез (30,36%), гемиплегию (51,79%), атактический синдром (17,86%) и гиперкинезы (14,29%). Отмечена патология черепномозговых нервов в виде частичной атрофии зрительных нервов у 13 (23,21%), полной атрофии зрительных нервов у 3 детей (5,36%), косоглазия (28,57%), псевдобульбарного синдрома (32,14%), центрального пареза лицевого (37,5%) и подъязычного нервов (21,42%). Органическая патология головного мозга способствовала формированию симптоматической эпилепсии у 37,50% детей.

Нейропсихологическое исследование показало задержку формирования психо-речевых навыков: легкой степени (5,36%), умеренной (26,79%) и выраженной степени с признаками общего недоразвития речи первой степени (58,93%). У 5,36% детей, у которых инсульт развился после года жизни, отмечена выраженная потеря приобретенных навыков. У детей с выраженной задержкой развития психоречевых функций отмечено нарушение эмоционального развития, низкая голосовая активность, сенсорная дезинтеграция.

Динамический нейрорадиологический контроль при помощи КТ головного мозга выявил признаки диффузной (53,57%), очаговой (46, 43%) атрофии головного мозга, атрофической гидроцефалии (53,57%), окклюзионной гидроцефалии (5,36%), вторичных порэнцефалических кист (44,64%), паренхиматозных (5,36%) и хронических субдуральных гематом (12,5%), вторичной микроцефалии (26,79%).

Обсуждение: Развитие детского геморрагического инсульта отмечено у 82,14% детей в период от 1 до 2 месяца жизни с пиками на 30 и 45 дни. Этот временной аспект указывает на возможное этиологическое значение факторов риска перинатального периода в развитие цереброваскулярной патологии. Первые клинические проявления при паренхиматозных кровоизлияниях неспецифичны, развитие их постепенное, что затрудняет объективную оценку тяжести состояния ребенка [2,5].

В восстановительном периоде инсульта во всех наблюдениях отмечены двигательные расстройства в виде центрального пареза (82%) различной степени тяжести, атактического синдрома (17,86%) и гиперкинезов (14,29%). Нарушение формирования психо-речевых функций, развитие вторичной микроцефалии и симптоматической эпилепсии у детей значительно снижают их реабилитационный потенциал. Детский геморрагический инсульт является социально-значимым, инвалидизирующим заболеванием, что требует своевременной диагностики, лечения и комплексной реабилитации [5,7].

Анализ клинических и КТ данных показал зависимость степени поражения головного мозга при детском геморрагическом инсульте от этиологического фактора. Выраженные неврологические и нейрорадиологические нарушения отмечены при геморрагическом инсульте на фоне менингоэнцефалита, ДВС синдроме.

Ретроспективное исследование клинико- нейрорадиологических особенностей геморрагического инсульта показало его социальную значимость, но остаются не решенными вопросы их этиологии, профилактики и распространенности в детском возрасте.

Выводы:

  1. Необходимо внедрение региональных регистров геморрагического инсульта с выявлением этиологических факторов в РК.
  2. Исходами детского геморрагического инсульта является органическая патология нервной системы, ограничивающая возможности пластичности мозга, реабилитации.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children // Рediatr Neurol. – 2007. - №36. – С.73-80.
  2. Кремец К.Г. Краткий обзор проблемы диагностики и лечения инсульта у младенцев и детей // Практическая ангиология (http://angiology.com.ua/article/402.html)
  3. Петрухин А. С. Клиническая детская неврология: Учебник.–М.: Медицина, 2008. - 1088 с.
  4. Евтушенко С.К., Евтушенко О.С., Перепечаенко Ю.М., Москаленко М.А. Инсульты у детей и их причины // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение №8 «Инсульт». – 2003. - Т. 103. - С. 30-35.
  5. Чуйко З., Хитро С. Геморрагический инсульт у детей первых месяцев жизни // Медицинский вестник. Конспект врача.- № 40 (1187).- 2 октябрь 2014 г. (www.medvestnik.by/ru/issues/a_10918.html)
  6. Бадалян Л. О. Детская неврология: Учебник. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 608 с.
  7. Асилбеков, У.Е. Геморрагический инсульт у детей до 1 года: клиника, диагностика и лечение. //Неврология и нейрохирургия Казахстана. - 2010. - № 3. - С. 69-70.
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина