Данное исследование посвящено комплексному сравнительному анализу эпидемиологической ситуации по ВПС в различных регионах Кыргызстана и направлено на разработку рациональных алгоритмов прогнозирования эпидемиологической обстановки по ВПС, профилактических и лечебных мероприятий, определения наиболее важных направлений оказания специализированной помощи детскому населению.
В Кыргызской Республике с каждым годом ВПС у детей представляют все более серьезную проблему здравоохранения. В то же время, как показывают исследования, вследствие недостаточно эффективной и несвоевременной медицинской помощи, поздней диагностики увеличивается смертность в детском возрасте.
Ранняя диагностика ВПС у детей имеет большое практическое значение в определении стратегии и тактики реабилитации.
При отсутствии экстренного хирургического вмешательства или интенсивной терапевтической помощи детям с врожденными пороками сердца в течение первого года жизни погибает до 50% новорожденных и детей раннего возраста. Остальные переживают этот критический период, однако, прогрессирующая сердечная недостаточность и другие осложнения приводят к смерти в более позднем детском возрасте или к тяжелой инвалидизации.
Востребованность специализированной кардиологической и кардиохирургической помощи у детей с ВПС несомненна. Разработка стандартов и клинических рекомендаций для детей с ВПС крайне затруднена ввиду их гетерогенности. Для совершенствования методики принятия решения – выбора оптимальной тактики ведения ребенка с ВПС необходим единый унифицированный алгоритм оказания медицинской помощи, основанный на интеграции профильных служб лечебно-профилактических учреждений. Решение проблемы ВПС возможно на основе совершенствования системы кардиологической помощи, включая раннюю диагностику, создание и ведение территориальных регистров детей с ВПС. Это позволит реально определить потребность в хирургической коррекции, обеспечить своевременное хирургическое, терапевтическое лечение и последующую реабилитацию детей.
Объем и методы исследования.
Проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по ВПС на основе изучения корреляционных связей, построения регрессионных моделей и расчета отношения шансов. Изучены временные ряды 14 эпидемиологических показателей по ВПС среди детей от 0 до 14 лет за 1994- 2009гг, представленных РМИЦ МЗ КР. Показатели отобраны экспертным путем и условно распределены на 2 группы (таблица 1).
Математическая модель для прогнозирования выбранного параметра строилась с помощью квадратического уравнения Y = c lnX + b, где c и b - константы, ln - функция натурального логарифма. Величина R-квадрат – достоверность аппроксимирующей кривой, приближенная к 1, свидетельствует о том, что линия приближения идеально соответствует данным. После проверки адекватности построенной модели, рассчитывались смоделированные значения для определенного медико-демографического показателя[1,2].
Результаты исследования.
В Кыргызстане с 1994 по 1998 годы отмечался ежегодный рост регистрации ВПС (+11,4%) (рисунок 1). С 2000 наметилась тенденция снижения регистрации ВПС, в том числе и впервые выявленных случаев. В 2001 году в Кыргызстане было зарегистрировано 3231 детей с ВПС, а в 2009 году - 1958. Динамика снижения регистрации детей с ВПС в целом по Кыргызстану к 2009 году составила -36,7%, в том числе впервые зарегистрированных случаев - на -8,2%. При моделировании ситуации с помощью простого экспоненциального сглаживания Брауна (рисунок 2) и построении прогноза регистрации ВПС у детей определено, что в ближайшие 10 лет при сохраняющихся условиях организации медицинской помощи детям с ВПС своевременная регистрация заболеваемости ВПС в целом по Кыргызстану в абсолютных числах уменьшится в 3,2 раза (у= 3777,1e-0,0517x R2 = 0,7048), а на 100 000 населения - почти в 3 раза (y = 214,34e-0,0435x R2 = 0,6617).
Прогнозируется уменьшение своевременной регистрации новых случаев ВПС в 0,6 раз для абсолютных чисел (y = 628,64e-0,0229x R2 = 0,176) и в 0,8 раз на 100 000 населения (y = 36,24e-0,0172 x R2 = 0,1162) (рисунок 3).
Высокий уровень регистрации ВПС у детей прослеживается в городе Бишкек, Чуйской и Иссык Кульской областях. Однако только в городе Бишкек прогнозируется рост регистрации ВПС как в абсолютных цифрах (+67,5 %), так и на 100 000 населения (+21,5).
Прогнозируется низкая регистрация ВПС в Таласской (80,9% и -82,2%), Джалалабадской (-63,0% и -64,14%) областях.
Регистрация новых случаев ВПС среди детского населения в регионах Кыргызстана аналогична регистрации общей заболеваемости. Лидируют по выявляемости новых случаев город Бишкек, Чуйская и Иссык Кульская области. Рост регистрации новых случаев по городу Бишкек за 16 лет составил +129,3%, в Иссык Кульской области - + 25,5%, Чуйской области +10,3%. Низкая выявляемость ВПС наблюдалась в Таласской (-79,1%), Нарынской (-5,5%), Джалалабадской (-48,6%) и Ошской (-49,6%) областях.
При моделировании ситуации (рисунок) и построении прогноза регистрации ВПС у детей в городе Бишкек определено, что в ближайшие 10 лет при сохраняющихся условиях организации медицинской помощи детям с ВПС регистрация общей заболеваемости ВПС будет иметь слабую тенденцию к снижению (в 0,9 раз) (y = 217,09e- 0,0047x R2 = 0,0107). Регистрации новых случаев ВПС в городе Бишкек в ближайшие 10 лет увеличиться в 3,5 раза (y = 14,039e 0,1082x R2 = 0,7684) (рисунок 3).
Таким образом, если использовать в качестве критерия оценки эпидемической ситуации показатель регистрации заболеваемости детского населения ВПС, то в 5 областях (Джалал Абадская, Таласская, Нарынская, Ошская, Баткенская) ее можно оценить как напряженную по низкой регистрации.
В структуре зарегистрированных детей с ВПС в последние годы отмечается тенденция роста регистрации ВПС у детей до 1 года (+5,0 и +4,3% соответственно). Построение математической модели прогнозирования ситуации определило, что в ближайшие 10 лет регистрация ВПС у детей до 1 года вырастет в 0,6 раз (y = 208,53e0,049 x R2 = 1) (рисунок 4).
Пресс на общество ВПС среди детского населения республики обуславливает не столько их распространенность, сколько связанные с ними значительный социальные и медицинские потери (смертность, инвалидность).
В структуре причин младенческой смертности врожденные пороки развития занимают третье место (11,4%) после перинатальных причин (63,5%) и болезней органов дыхания (14%).
Согласно статистическим данным среди живорожденных младенцев частота ВПС колеблется в широких пределах – от 0,45 до 4,15%.
Математической прогнозирование вклада отдельных причин в структуру младенческой смертности в ближайшие 10 лет определило дальнейший рост перинатальных причин в 3,6 раз (y = 33,916e0,0802x R2 = 0,8526) и врожденных пороков развития в 1,3 раза (y = 9,6807e0,0197xR2 = 0,3524). Если учесть, что в структуре смертности от пороков развития ВПС занимают первое место (65%) можно предположить высокий вклад в структуру младенческой смертности смертность от ВПС (рисунок 5 ).
За последние 10 лет почти в 29 раз возросла смертность от ВПС среди детей до1 года, с 114 детей в 2000 году до 3393 – в 2010 году (рисунок 6). После внедрения международных критериев живорождения с 2004 года показатели смертности от ВПС детей до 1 года как абсолютное число, так и на 1000 родившихся также свидетельствуют о значительном росте (2432% и 130%, соответственно).
Построение прогностической модели показало в ближайшие 10 лет предполагаемый рост смертности детей до 1 года от ВПС в 1,6 раза (y = 2,0539x - 1,2148 R2 = 0,6911) (рисунок 7).
Смерть детей до 1 года на 1000 родившихся живыми регистрируется чаще среди детей, проживающих в городе, чем в селе (от 1,9 до 2,3:1). Абсолютное количество зарегистрированных детей до 1 года с ВПС до 2006 года доминировало среди детей, проживающих в сельских регионах (от 2,3 до 1:1), с 2007 года наметилась тенденция увеличение числа зарегистрированных смертей в городе (11,2:1) (рисунок 8).
более чем 10 раз - в Таласской области (17,0). Менее значительный рост (в 2,7 и 1,3 раза) прогнозируется в Ошской и Джалалабадской областях. Незначительное снижение регистрации прогнозируется в городе Бишкек (1,0), Иссык Кульской области (1,5) и Баткенской области (2,7).
В Кыргызстане с 2000 по 2009 годы на 106% возросла регистрация смертности в связи с ВПС у детей до 14 лет (рисунок 9 ).
Математическая модель прогнозирования смертности детей показателя в 2,7 раз (y = 89,066e0,0597x R2 = 0,0379) до 14 лет в связи с ВПС предполагает дальнейший рост (рисунок 10).
Расчет среднегодовых показателей смертности детей от 0 до 14 лет в связи с ВПС в различных областях и оценка их соотношения со среднереспубликанским показателем позволила установить, что в период 1994-2009гг. смертность детей в 5 регионах (Ошская область, город Бишкек, Джалалабадская область, Иссык Кульская и Чуйская области) превышала среднереспубликанский уровень.
Таким образом, если использовать в качестве критерия эпидемической ситуации показатель смертности от ВПС детского населения, то в всех регионах ее можно оценить как напряженную.
Построение прогностической модели показало, что в ближайшие 10 лет предполагаемый рост регистрации смертности детей до 14 лет в связи с ВПС вероятен во всех регионах: более чем в 2 раза - в городе Бишкек и Чуйской области, в остальных 6 регионах менее чем в 2 раза.
Проблема инвалидности у детей с ВПС является актуальной проблемой медицины. Эта проблема длительное время незаслуженно находилась в тени внимания педиатров, что определяет в настоящее время отсутствие полной статистики, отсутствие четких критериев и подходов к определению инвалидности при ВПС. По данным ВОЗ, около 20% детской инвалидности и заболеваемости обусловлено пороками развития. Врожденные пороки сердца (ВПС) - одна из наиболее распространенных патологий у детей, приводящая к социальной недостаточности.
Показатели регистрации первичной и общей инвалидности раза (на 331% - первичная и на 371,4% - общая у детей с ВПС за последние 16 лет увеличились более чем в 3 инвалидность) (рисунок11).
С помощью простого экспоненциального сглаживания по Брауну определено, что в ближайшие 10 лет прогнозируется рост первичной инвалидности в 4,0 раза (y = 0,6672e0,111x R2 = 0,6843) и общей инвалидности в 3,8 раза (y = 3,0956e0,102x R2 = 0,7816) (рисунок 12) .
Расчет среднегодовых показателей инвалидности в связи с ВПС в различных областях и оценка их соотношения со среднереспубликанским показателем позволила установить, что в период 1994-2009гг. данный показатель был выше среднереспубликанских значений в Иссык-Кульской, Чуйской и Ошской и Джала Абадской областях.
Таким образом, если использовать в качестве критерия эпидемической ситуации показатель инвалидности в связи с ВПС детского населения, то в 4 областях (Иссык Кульсакая, Ошская, Чуйская, Джалал Абадская) ее можно оценить как напряженную.
Построение прогностической модели показало, что в ближайшие 10 лет предполагаемый рост регистрации инвалидности у детей в связи с ВПС вероятен во всех регионах: наибольшая регистрация инвалидности прогнозируется в городе Бишкек ( в 4 раза), более чем в 2 раза - Чуйской (2,8), Нарынской (2,6) и Таласской (2,4) областях, в Иссык Кульской и Баткенской областях в 2 раза, в Джалалабадской области- в 1,9 раза.
Анализ средних показателей болезненности, смертности и инвалидности по основным территориальноэкономическим зонам КР демонстрирует, что их величина может отражать не только количество проживающих на данной территории детей больных ВПС, но и степень организации специализированной помощи на местах и ее доступность для ребенка. В этом плане представляется, что постоянно низкие значение регистрирации ВПС в областях, обусловлены не столько крепким здоровьем их жителей, сколько значительной протяженностью и удаленностью значительной части территории от центра и низкой укомплектованностью врачами на местах.
Выводы:
- Статистический анализ основных медико-социальных показателей у детей за последние 16 лет в Кыргызстане выявил снижение регистрации ВПС на 36,7%, рост смертности детей до 1 года - на 130%, детей до 14 лет – на 106%, рост инвалидности -на 371,4%.
- Анализ средних показателей болезненности, смертности и инвалидности по основным территориальноэкономическим зонам КР демонстрирует, что их величина отражает не только количество проживающих на данной территории детей больных ВПС, но и степень организации специализированной помощи на местах и ее доступность для ребенка. Наиболее неблагоприятная ситуация складывается в областях с низкой укомплектованностью врачами ГСВ, педиатрами, детскими койками (Таласская, Нарынская, Баткенская области).
- Разработанные прогностические модели регистрации ВПС и связанных с ними смертности, инвалидности на ближайшие 10 лет в Республике при сохраняющихся условиях организации медицинской помощи детям прогнозируют повсеместное уменьшение своевременной регистрации ВПС в 3 раза, рост смертности детей до 1 года - в 1,6 раз, до 14 лет - в 2,7 раз, рост инвалидности в 4,0 раза.
- Предложенные прогностические модели заболеваемости, смертности и инвалидности детей с ВПС для страны в целом и отдельной области могут быть использованы для планирования и организации медицинской помощи детям на различных уровнях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Градов А.Г. Гриневич В.В. Концептуальные основы определения модико-экономической эфективности лечебного процесса//Гедеон Рихтер в СНГ.- №3. - 2000. - С. 5-8.
- Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. -М.: 1978. – 287 с.