Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с резус-сенсибилизацией

С целью изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов у пациенток с резус-конфликтной беременностью, проведен ретроспективный анализ 173 историй родов пациенток с Rh-сенсибилизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы. Выявлено,что наиболее важным фактором риска развития резус иммунизации остается переливание крови без учета резус-принадлежности и отсутствие своевременной специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина.

В прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль принадлежит «монотонному» или «скачущему» характеру динамики титра Rh- антител. Наиболее информативным методом диагностики тяжести ГБП является допплерометрия кровотока в СМА плода, позволяющая решить вопрос о своевременном ВПК плоду.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. 98 (72,0%) новорожденным с тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК.

Среди актуальных проблем практического акушерства одно из важнейших мест занимает проблема иммуно- конфликтной беременности.

Начиная с первых недель беременности, между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности, состояние матери, развитие плода и новорожденного. Причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПиН) является иммунизация материнского организма эритроцитами плода, содержащими антигены, отсутствующие у матери. Чаще всего это относится к системе резус (95%), реже к системе АВ0 и другим антигенным факторам эритроцитов. Резус-фактор начинает формироваться на 7-8 неделе беременности и отчетливо обнаруживается у плода на 10-14 неделе. Необходимым условием развития ГБПиН является прохождение эритроцитов плода через плацентарный барьер в кровоток матери. При этом первое попадание эритроцитов плода, содержащих Rh0 (D) в кровоток матери приводит к ее сенсибилизации, то есть к выработке антител, а повторное может сопровождаться резус конфликтом, то есть реакцией антиген-антитело, являющейся основой развития ГБН.

К формированию Rh-антител могут приводить ряд факторов риска. Э.К.Айламазян (1)предложил следующую систему оценки степени риска Rh иммунизации (Таблица 1).

Таблица 1 - Факторы риска резус иммунизации.

Самопроизвольный аборт

3-4

Искусственный аборт

2-5

Внематочная беременность

<1

Доношенная беременность (до родоразрешения)

1-2

Роды при совместимости по АВ0-системе

16

Инвазивные процедуры

1-3

Переливание резус-положительной крови

90-95

Как следует из таблицы наиболее значимым в развитии резус-иммунизации является переливание крови без учета резус-принадлежности, но для отдельно взятой пациентки каждый из указанных факторов может стать причиной первичного попадания в кровоток матери эритроцитов плода, содержащих резус-фактор.

При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в I триместре, у 15% женщин в II триместре, у 45% женщин в III триместре беременности. В процессе беременности резус-иммунизация способствует нарушению целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит попадание эритроцитов плода в кровоток матери. Об интенсивности процесса разрушения эритроцитов судят по величине титра антител к антигенам эритроцитов, то есть чем выше титр, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов и тем тяжелее форма ГБН. Проблема резус-конфликтной беременности, так же как и проблема ГБН имеет не только медицинский, но и социальный аспект: у 87-92% женщин с резус - отрицательной кровью, которым после первой беременности не проводилась иммунопрофилактика антирезус-иммуноглобулином, последующие беременности заканчивались неоднократными потерями детей и психологической травмой для обоих родителей (2). С целью изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов у пациенток с резус-конфликтной беременностью, нами проведен ретроспективный анализ 173 историй родов пациенток с Rh-сенсибилизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы.

В процессе анализа историй родов особое внимание обращали на особенности клинико-анамнестических данных, с выделением факторов риска развития ГБН, выяснялись наличие в анамнезе гемотрансфузий, самопроизвольных выкидышей , антенатальных потерь плода, мертворожденных ,рождения детей с гемолитической болезнью, перенесших заменное переливание крови и.т.д. Особое внимание обращали на определение группы крови, резус-фактора и динамику резус антител, а также наличие групповых иммунных антител для выявления сочетания Rh и групповой несовместимости.

Учитывались данные УЗИ в динамике беременности, включающие проведение фетометрии, оценку ультразвуковых маркеров ГБП: гепатомегалию плода, плацентомегалию, увеличение количества околоплодных вод, а также признаки отечной формы ГБП (асцит, гидроторакс, гидроперикард, двойные контуры мягких тканей плода).Особое внимание обращали на показатели допплерометрии (оценку кровотока в артерии пуповины и скорости кровотока в СМА на основании уголнезависимых показателей), как одного из информативных маркеров тяжести ГБН.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнестических данных выявил, что из 173 пациенток подавляющее большинство (170) были повторнобеременные , повторнородящие и только 3- первобеременные и у них причиной резус-сенсибилизации явилась гемотрансфузия без учета резус -фактора крови. Анализ факторов риска приведших к Rh-сенсибилизации у остальных женщин ,показал ,что 26 из них имели в анамнезе гемотрансфузию без учета резус принадлежности крови, у 119 женщин в прошлом отмечены артифициальные и самопроизвольные аборты (преимущественно в первом триместре),у 57 в анамнезе были роды с рождением детей с ГБН, у 19 в анамнезе была антенатальная гибель плода в связи с отечной формы ГБП. Акушерский анамнез был отягощен у 150 женщин, в том числе самопроизвольные выкидыши у 85 пациенток , 34 пациентки имели в анамнезе неразвивающие беременности в I триместре. Следует особо отметить, что специфическая профилактика гемолитической болезни путем введения антирезус иммуноглобулина после предшествующих беременностей не проводилась ни в одном случае! Титры Rh -антител при данной беременности колебались в пределах от 1:4 до 1:4096. При сопоставлении титров антител и тяжести ГБН было обнаружено, что между степенью изоиммунизации матери и тяжестью заболевания плода в большинстве случаев прослеживалась прямая зависимость : при невысоком титре ( от 1:4 до 1:16) чаще всего дети рождались без ГБН (25) или с легкой формой гемолитической болезни(34). При колебании высоких титров резус-антител (от 1:16 до 1:4098) дети рождались с средне-тяжелыми ,тяжелыми формами ГБН (102ребенка) и отмечались перинатальные потери (12). Изучение характера изменений титров резус-антител в динамике беременности показало, что «монотонный» уровень титра резус антител отмечен у 35 беременных, «скачущий» титр был выявлен у 52 пациенток и возрастающий характер титра резус- антител мы обнаружили у 37 пациенток. Наиболее редко выявлялся снижающийся титр резус антител (у 14 пациенток).Следует отметить, что при рождении детей с ГБН средней тяжести наиболее часто отмечался монотонный характер динамики титра антител .А вот в случаях рождения детей с тяжелой степенью ГБН динамика изменений уровня резус антител носила в большей степени возрастающий и «скачущий»характер. Снижающийся титр резус-антител (у 14) был характерен при рождении детей без ГБН. Нами была выявлена следующая групповая принадлежность 173 обследуемых пациенток: чаще встречались II (А) группа крови у (39,4%), несколько реже - I (О), III (В) и IV (АВ) (25,7, 19,3 и 15,6% соответственно). Дети в основном наследовали группу крови матери (71,2%). Разногруппно-несовместимые сочетания наблюдались в 28,8 %. Наши данные подтверждают существующую точку зрения о том, что резус-конфликтная беременность чаще протекает благоприятно, если мать и плод имеют различную группу крови (2,3), так как в наших наблюдениях в 87 % при среднем и тяжелом течении желтушной формы, а также в 93% при отечной форме гемолитической болезни беременность была совместимой в групповом отношении, причем чаще II (А) группы.

Помимо исследования титра Rh антител в диагностике ГБП неоспорима роль эхографического метода оценки состояния плода а также допплерометрии кровотока в маточно- плодово-плацентарном бассейне, в частности скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (5).При проведении ультразвукового (с допплерометрией среднемозговой артерии плода) исследования беременных с резус иммунизацией, учитывая патогенетические механизмы развития эритробластоза плода, оценивались следующие критерии: толщина плаценты, индекс амниотической жидкости, высота печени плода, вертикальный размер селезенки плода. Контроль скорости кровотока в средней мозговой артерии проводился у 100% беременных. У 128 (74%) беременных с патологическими параметрами допплерометрии был выявлен высокий уровень антител (от 1:64 до 1:4096), при этом у 39 (30,5%) из них были высокие уровни кровотока в СМА, а при УЗИ у 95(54,9%) беременных – маркеры гемолитической болезни плода: увеличение объема плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Сегодня, в связи с техническим прогрессом оптимизируются подходы и решению проблем гемолитической болезни при резус-конфликтной беременности (6). Это касается разработки информативных неинвазивных маркеров диагностики тяжести ГБН на основе допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, что лежит в основе своевременного решения вопроса о внутриутробном переливании крови(ВПК), позволяющем предотвратить гибель плода. Доказана высокая степень корреляции скорости кровотока в СМА с уровнем гематокрита плода, что позволяет своевременно диагностировать анемию плода и решать вопрос о внутриутробном переливании крови плоду (2 ). В наших наблюдениях у 18 беременных показатели кровотока в СМА достигали критических значений (выше 1,5 МоМ), что явилось показанием для проведения диагностического кордоцентеза, который потвердил наличие анемии плода. В связи с чем, во всех этих случаях (18) проводилось внутриутробное переливание крови плоду. В последующем у плодов продолжался контроль скорости кровотока в СМА с интервалом 3-5 дней. Всего было выполнено 24 гемотрансфузий 18 плодам. Интервал между гемотрансфузиями составил от 5 дней до 5 недель. Все пациентки, плодам которых проведены гемотрансфузии были родоразрешены в сроках от 31-32 до 35-36 недель. Роды через естественные родовые пути были у 12, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения у 6 беременных.(4)

Анализ осложнений течения беременности у пациенток с Rh-сенсибилизацией показал, что наиболее часто встречалась угроза прерывания беременности: в I триместре у 52 (30%) беременных; во II триместре у 49 (28,3%), хроническая угроза прерывания беременности (в I – II – III триместрах) была отмечена у 35 (20,2%) женщин. Ранним токсикозом беременных страдали 67 (38,7%) женщин; преэклампсия средней и легкой степени тяжести диагностирована у 47 (27,2%) пациенток. Необходимо отметить высокую частоту анемии беременных при Rh – сенсибилизации, которая составила 42,7% (у 74 женщин).

Проблема выбора способа родоразрешения при Rh – конфликтной беременности до сих пор не решена до конца. При тяжелых формах ГБН в сроках беременности 32-34 недели предпочтение имеет кесарево сечение в интересах плода. При средне-тяжелых и легких формах ГБН возможно пролонгирование беременности под контролем УЗИ и допплерометрии скорости кровотока в СМА и ведение родов через естественные родовые пути (2 ).

В наших наблюдениях беременность завершилась своевременными родами в сроках 37-39 недель у 78 (45%) женщин. Роды протекали без особенностей у 54 (69,2%) беременных, у 24 (30,8%) отмечены осложнения родового акта в виде слабости родовой деятельности; дородового излития околоплодных вод, гипоксии плода, гипотонического кровотечения. Оперативные роды (кесарево сечение) были у 88 (50,8%) пациенток; показаниями к оперативному родоразрешению были: тяжелая форма ГБП и неготовность родовых путей у 42, рубец на матке у 17, неправильное положение плода у 9, преждевременное излитие вод в сочетании с неподготовленностью родовых путей у 13,ВПК при тяжелой форме ГБ у 6, предлежание плаценты у 3.

Анализ исходов оперативного родоразрешения особенно при тяжелых формах ГБП позволяет нам считать оправданным этот метод выбора родоразрешения и следует полностью согласиться с мнением Г.М. Савельевой и соавт (2), что независимо от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение должно быть выполнено при отечной форме ГБ, тяжелом течении желтушной формы, а так же всем пациенткам перенесшим ВПК.

Из 173 родившихся новорожденных у 25 был определен Rh отрицательный фактор крови, остальные 148 родились с ГБН различной степени тяжести. Перинатальные потери имели место в 12 случаях, из них 2 мертворожденных в сроке беременности 27-28 недель, причина – тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБП; 10 новорожденных умерли в первые дни жизни (в сроках 29-31 недель) у всех погибших выявлены признаки тяжелой формы (желтушной или отечной формы) ГБН. 66 новорожденных родились с желтушной формой ГБН, из них у 34 было легкое течение и они не нуждались в заменном переливании крови (ЗПК); у 22 новорожденных отмечено средне-тяжелое течение, а у 10-ти тяжелое течение желтушной формы ГБ. С анемической формой ГБН родился 41 новорожденных. У остальных 29 новорожденных диагностирована отечная форма ГБН. Новорожденные с тяжелым, средне-тяжелым течением, а также отечной формой гемолитической болезни получали лечение в реанимационном отделении, всем им проводилось заменное переливание крови. Однократно ЗПК проведено 63 детям с ГБН, вопрос о повторном заменном переливании крови решался в зависимости от по часового прироста уровня билирубина. Двукратное ЗПК потребовалось 28 новорожденным; трехкратное ЗПК проведено 7 новорожденным. Дети с легкой формой ГБН наблюдались в отделении новорожденных с проведением фототерапии и инфузионной терапии.

Все дети были выписаны домой на 9-14 сутки в удовлетворительном состоянии.

Выводы:

  1. Среди основных факторов риска развития резус иммунизации остаются переливание крови без учета резус- принадлежности и отсутствие специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина после предшествующих беременностей.
  2. В диагностике ГБП не теряет своего значения определение наличия и величины титров резус-антител. При этом в прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль принадлежит «монотонному» или «скачущему» характеру динамики титра Rh-антител.
  3. Наиболее информативным неинвазивным маркёром диагностики тяжести ГБП является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода. Использование этой методики позволило своевременно решить вопрос о ВПК и предотвратить гибель плода у 18 пациенток с тяжелой формой ГБ. 4.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов.
  4. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. Перинатальные потери имели место в 12 случаях (6,93%), во всех случаях гибель плода обусловлено тяжелой формой ГБН. 98 (72,0%) новорожденным тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК.
  5. В решении проблемы ГБПиН при иммуно-конфликтной беременности важную роль играет своевременная профилактика резу сенсибилизации ведением антирезус- иммуноглобулина всем первородящим с резус отрицательным фактором крови, а также женщинам, перенесшим искусственный или самопроизвольный аборт, внематочную или неразвивающуюся беременность и особенно перенесшим гемотрансфузию без учета Rh- фактора крови.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Айламазян Э.К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вест.РАМН. - 1998. - №1. - С.6-11.
  2. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., Панина О.Б. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. - М.: 2013. - 143 с.
  3. Сидельникова В.М. Антенатальная диагностика, лечение гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации и меры ее профилактики // Акуш.и гин. - 2005. - №5. - С. 56-60.
  4. Лялькова И.А., Галиаскарова А.А.,Байтанатова Г.Р,// Прогностическое значение допплерометрии мозгового кровотока в диагностике гемолитической болезни плода. // Актуальные вопросы акушерства гинекологии и перинатологии. - М.: 2013. - С. 88-90.
  5. Collins C.Y.,Ott W.J. Evaluating suspected featal anemia with Doppler ultrasound //J. Reprod.Med.-2005, Jun. -Vol.50. - N6. - P.379-382.
  6. Liao C., Wei J.,Li Q.et al Efficacy and safety of cordocentesis for prenatal diagnosis // Int.J. Gynaecol. Obstet. -2006, Apr. - vol.93. - N1.- P.13-17
Год: 2015
Город: Алматы
Категория: Медицина
loading...