Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки (обзор литературы)

Миома матки выявляется у 25-50% женщин в возрасте старше 30 лет. Однuм из современных метоДов лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. В статье приведены результаты исследований различных авторов, а также краткосрочные и Долгосрочные исхоДы. Обобщены Данные о влиянии метоДа на фертильность, особенностях протекания беременности и роДов после проведения эмболизации маточных артерий.

Введение.

Миома матки — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Миома матки является распространенным заболеванием женской репродуктивной системы и выявляется у 25-50% женщин в возрасте старше 30 лет. А частота этого заболевания у женщин пременопаузального возраста составляет от 20 до 77%.

Современная медицина предлагает консервативную (медикаментозную) и оперативную терапию данного заболевания. К медикаментозному лечению относят регрессионное и временнорегрессионное лечение, которое характеризуется применением препаратов аГнРГ, мифепристона,гестринона, комбинированные гормональные контрацептивы, гестагены и т.д. [1]. Как правило, эти препараты назначаются с целью временной коррекции симптомов при подготовке к оперативному вмешательству или для перехода к менопаузе. По данным различных авторов, у 67% пациенток после прекращения приема этих препаратов, отмечается быстрый рост миоматозных узлов и дальнейшее усиление симптомов. Использование вышеперечисленных медикаментов ограниченно в связи с сопровождающимися побочными эффектами и имеющимися противопоказаниями.

Хирургическое лечение делят на радикальное (гистерэктомия) и консервативно-пластическое (миомэктомия). Данные методы сопряжены с риском операционных осложнений, связанных с самой процедурой (ранения органов мочевыводящей системы, кровопотеря, раневая инфекция и др.) и общим обезболиванием. Нежелательными моментами консервативной миомэктомии являются риск рецидива миомы (до 15-20%) и симптоматики (30-40%). Важно отметить, что такие хирургические методы лечения, как гистерэктомия и миомэктомия, также не лишены серьезных недостатков. В частности, для большинства женщин с нереализованной репродуктивной функцией удаление матки приводит к потере возможности иметь детей, что является тяжелой психологической травмой. Отрицательной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития постгистерэктомического синдрома. Для молодых пациенток с миомой матки, гистерэктомия, является вмешательством, значительно снижающим качество жизни и приводящим к потере детородной функции.

К стабильно-регрессионным методам лечения миомы матки на современном этапе относится эмболизация маточных артерий (ЭМА). Данный метод является относительно новым и находит все больше показаний для использования. Эмболизация прекращает ток крови к опухоли, что приводит к возникновению ее ишемического некроза и последующей дегенерации. Дальнейшее постепенное склерозирование узлов и дегидратация приводят к их уменьшению. Миоматозные узлы значительно изменяются по своему гистологическому составу.

Цель работы: описать современное состояние и проблемы лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий.

Первая публикация об ЭМА в качестве метода лечения при миоме матки была сделана в 1994 г. французским гинекологом J. Ravina. Надо отметить, что ЭМА с целью уменьшения кровопотери при последующей миомэктомии выполнялись им с 1991 г. Однако такой алгоритм лечения привел к неожиданному результату: многие женщины стали отказываться от хирургического лечения, так как у них исчезали симптомы, связанные с миомой. В качестве эмболизирующего агента использовались частицы поливинилалкоголя (ПВА), вводившиеся через катетер, установленный в маточную артерию. При последующем наблюдении (в среднем в течение 20 месяцев) симптомы, связанные с миомой, исчезли у 11 из 16 пациенток. При контрольных ультразвуковых исследованиях (УЗИ) было отмечено резкое уменьшение как миоматозных узлов, так и матки. У 3 пациентов отмечалось частичное улучшение с кровотечением. Также наблюдались 2 случая неэффективности, потребовавшие оперативного лечения (гистреэктомия через 6 недель и миомэктомия через 6 месяцев после ЭМА) [2]. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам предложить использование ЭМА в качестве альтернативы хирургическому лечению в начале у больных с крайне высоким операционным риском, а затем и у других пациенток. С этого момента возникший интерес к данному методу быстро возрос, с 1997 г. началось активное использование ЭМА в лечении миомы матки.

В Казахстане также применяется метод ЭМА как метод лечения миомы матки, кровотечений и их профилактика при различных патологиях, в том числе при лечении злокачественных заболеваний.

В ННЦХ им.Сызганова ЭМА для лечения миомы матки проводится с 2006 года и к 2011 году было прооперировано 147 женщин. Поцелуев Д.Д., Алдангарова Г.А. и соавт., провели анализ результатов лечения этих женщин в течение 3-6-12 месяцев и пришли к выводу, что через 3 и 6 месяцев объем миоматозных узлов уменьшился на 32% и 59% соответственно. Через 12 месяцев у 4 наступила беременность. У 143 женщин через 12 месяцев объема узлов уменьшился на 78-82 %. Временные нарушения менструального цикла по типу олиго- и опсоменореи в первые 3-4 месяца отмечались у 3 (2,1%) женщин в возрасте 45-47 лет. За первый год наблюдения устранение симптомов мено- и метроррагий отмечены у 98,7% пациенток, исчезновение симптомов сдавления смежных органов у всех больных, перенесших ЭМА[3].

Тажибаев Д.М., Абишев Б.Х., на базе Национального Научного центра Материнства и Детства г.Астана, провели исследование с участием 156 женщин, прошедших процедуру ЭМА. Было выявлено, что динамическое уменьшение размеров миоматозных узлов в сроки от 1 месяца до 1-го года составляет 70,8-72,7%, а объема матки до 55% , что коррелирует с данными других авторов.

Оценка результатов эффективности ЭМА при субмукозной локализации узлов также проводилась в КГМУ проф.Алиакпаровым М.Т., Тажибаевым Д.М. и др. В результате исследования из 21 женщины репродуктивного возраста у 10 произошла самостоятельная экспульсия субмукозных узлов, у 3 женщин выполнено удаление частично рождающихся узлов и у 8 субмукозные узлы подверглись миолизису. Экспульсия узлов происходила в сроки до 12 месяцев[4].

Коркан А.И., Касенова Д.А., сравнивавшие функцию яичников по УЗИ у женщин после ЭМА и хирургического лечение (гистерэктомия, миомэктомия), сделали вывод, что эмболизация маточных артерий не приводит к нарушению функции яичников и, соответственно, угнетению репродуктивной функции женщины.

R. Worthington-Kirsch et al.в 1998г сообщили о 52 технически успешных процедурах у 53 пациенток. Последующее наблюдение в течение 3месяцев показало значительное улучшение у 88%больных, страдающих меноррагиями. В среднем уменьшение объема миоматозного узла составило 46%. Значимые осложнения включали в себя один случай обширного инфаркта матки, потребовавший гистерэктомии через 12 дней после процедуры. Двоих пациентов пришлось госпитализировать повторно в связи с постэмболизационным синдромом. У другой больной, вследствие сильной рвоты, отмечался эпизод кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, прекратившийся самостоятельно.

Сообщение, опубликованное F. Hutchins и R. Worthington- Kirsch (1999г), включало 305 пациенток с последующим наблюдением за ними через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Симптомы меноррагии контролировались у 86% больных через 3 месяца, у 85% — через 6 и у 92% — через 12 месяцев после процедуры. Боли в связи со сдавлением соседних органов не беспокоили 64% больных через 3 месяца, 77% — через 6 месяцев и 92% — через год. О каких-либо других осложнениях, кроме тех, что упоминались ранее, не сообщалось.

S. Goodwin et al. описали результаты лечения 60 пациенток. У 81% женщин удавалось успешно контролировать симптомы. Матка уменьшилась в среднем на 42,8%. Доминирующие узлы уменьшились в объеме на 48,8%. Семи пациенткам в последующем была выполнена гистерэктомия. Менопауза наступила у одной больной. У четырех пациенток отмечалось отхождение значительных фрагментов миом.

J. Pelage et al. (2000г) опубликовали результаты эндоваскулярного лечения миомы у 80 пациенток с меноррагиями и последующем их наблюдении в течение 2 лет. Контроля над кровотечением удалось достичь у 90% женщин. Гистерэктомия потребовалась одной больной в связи с инфекцией, у четырех в течение месяца после процедуры отмечалось отхождение фрагментов миомы. B. McLucas et al.в 2001г сообщили о 167 вмешательствах. Сроки наблюдения составили в среднем 6 месяцев. Симптомы меноррагии уменьшились у 82% пациенток. Доминирующие узлы уменьшились у 52% женщин. Отхождение фрагментов миомы наблюдалось в 5% случаев. Одной больной в последующем была выполнена истерэктомия в связи с инфекцией.

По данным мультицентрового проспективного исследования Ontario (2003г), в котором участвовало 555 женщин, показаниями были следующие состояния- у 80% пациенток отмечались меноррагии, у 73% дизурические явяления, у 41% диспареуния. Для ЭМА использовался ПВА с размером частиц 355-500нм [5]. Наблюдение женщин велось в течение 3 месяцев. Средний объем матки уменьшился на 35%, а объем миомы на 42%. Значительное улучшение в отнощении меноррагий отмечалось у 83%, дисменореи у 77%, дизурических явлений у 86%. Длительность менструации в среднем уменьшилась с 7,6 дней до 5,4 дней. Частота развития аменореи после процедуры зависела от возраста пациентов - до 40 лет -1-7%,и 26-58% у женщин 50 лет и старше. 91 % женщин были удовлетворены результатами проведенной процедуры.

Таким образом, большинство авторов использует следующие критерии: технические (успешная эмболизация), клинические (уменьшение симптоматики заболевания), радиологические (редукция размеров матки и узлов), индивидуальные (субъективная оценка состояния пациентки)[6]. Двустороннюю одномоментную ЭМА, по данным разных авторов, удается осуществить у 85-100% пациенток [29,30]. Применение новых высокотехнологичных инструментов и увеличение опыта оперирующего хирурга позволяет приблизиться к абсолютному 100% успеху. Результаты операции оцениваются через 3 и 6 мес, c помощью УЗИ, однако более информативным является МРТ.

После эмболизации происходит постепенное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. Матка, по данным разных авторов, уменьшается на 35-48%, а миоматозные узлы - на 25-60% относительно первоначального размера. Наиболее значительным изменениям подвергались субмукозные миомы. В 1-8% случаев произошла экспульсия - «рождение узла». Сводные данные мета-анализа эффективности ЭМА в отношении улучшения симптоматики приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Частота улучшения симптоматики после ЭМА[7]

Таблица 2 - Осложнения после ЭМА

Sundeep S.Toor, Arash Jaberi, D.Blair MacDonald, Mathew F.McInnes. Mark E.Schweitzer and Pasteur Rasuli, 2012г

Общество Интревенционных Радиологов рекомендует классифицировать осложнения после эмболизации маточных артерий следующим образом: ангиографические осложнения, инфекционные осложнения, ишемия, постэмболизационный синдром, яичниковая недостаточность, половая дисфункция, рождение миоматозных узлов, требующих хирургического вмешательства, нетаргентная эмболизация (толстый кишечник, ягодица, нервы и др), радиационное поражение, аллергическая реакция, тромбоэмболия легочных артерий и т.п.

Также осложнения после ЭМА подразделяют по времени возникновения, классификация которых представлена в таблице 2.

Тромбоэмболия легочной артерии

Самым частым побочным эффектом эмболизации маточных артерий является тазовая боль, причиной которой служит ишемия миоматозных узлов и временная ишемия миометрия. Боль начинается сразу после процедуры и длится обычно до 2-3 и более дней. Большинство авторов рекомендуют адекватное обезболивание с применением в первые сутки наркотических и ненаркотических аналгетиков.

Еще одним частым побочным эффектом является постэмболизационный синдром. Постэмболизационный синдром является частью иммуно-опосредованного ответа на эмболизацию солидного органа. Выявляется в более чем 50% случаев. Включает лихорадку, боль, тошноту и слабость. Также часто имеются маркеры воспаления и лейкоцитоз. Данные симптомы сохраняющиеся в течение 10 дней часты и обычно лечатся анальгетиками, противовоспалительными и антиэметическими препаратами.

Также к побочным эффектам относят такие состояния как выделения из половых путей и пассаж некротизированных узлов миомы. Вагинальные выделения могут продолжаться до 6 месяцев, но чаще прекращаются в течение первого месяца после ЭМА. Пассаж отделившихся узлов может наблюдаться в течение года [8].

Одним из осложнений ЭМА до 3% случаев является «рождение» некротизированных миоматозных узлов, требующих дополнительного оперативного лечения. Это осложнение, как полагают, возникают тогда, когда имеется наличие субмукозных узлов матки или интерстициальных с подслизистым компонентом. В таких случаях рекомендуется дополнительная диагностика в виде МРТ для уточнения локализации, размера, степени экспульсии и некроза узла. В случаях частичного инфаркта миомы проводится гистерорезектоскопия или выскабливание полости матки. Инфицирование матки относится к серьезным осложнениям, при этом пациенты могут предъявлять жалобы на сильную боль с внезапным началом, выделения из влагалища, и / или кровотечения. Данное состояние требует интенсивного лечения, поскольку может привести к развитию сепсиса и потребовать гистерэктомии.

Другое редкое, но также потенциально летальное осложнение ЭМА- легочная эмболия, которая, как полагают, связана с транзиторной послеоперационной гиперкоагуляцией. Данное состояние развивается также после других хирургических вмешательств, однако выявлено, что при ЭМА в меньшей степени. Риск ТЭЛА оценен как 1/ 400, и разумно проводить профилактику этого осложнения.

За весь период выполнения ЭМА (с 1991 г. по настоящее время) по данным литературы было зарегистрировано 4 смертельных случая у пациенток: у 2 пациенток развился сепсис и полиорганная недостаточность, у 2-х других причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии. Также были зарегистрированы случаи нетаргентной эмболизации смежных органов- яичников и влагалища, в результате чего развивается половая дисфункции и/или диспареуния, а также унилатеральной ягодицы, больших половых губ и других органов.

Несмотря на все вышеперечисленные осложнения, данные многоцентровых исследований неизменно показывают, что частота серьезных побочных реакций и осложнений после ЭМА значительно ниже, чем те, которые связаны с более традиционными хирургическими вмешательствами, такими как миомэктомии и гистерэктомии. В исследовании REST, британское многоцентровое исследование, в котором участвовало 157 женщин с симптомами миомы матки, частота «больших» осложнений в первый год после ЭМА составляет 12% по сравнению с 20% при полостных хирургических вмешательствах. Схожие данные получены в исследовании HOPEFUL(2007г) , где частота осложнений при проведении составила ЭМА 4,5% по сравнению с 14,8% при

Отсроченная аллергическая реакция хирургическом лечении[9]. В рандомизированном контролируемом исследовании EMMY(2005г), проведенным в Нидерландах с участием 177 пациентов, при котором проводилась оценка осложнений с учетом гемотрансфузии, частота «больших» осложнений в группе хирургическим лечением состаивла- 14,5%, тогда как аналогичный показатель при ЭМА составил лишь 1,3%[10]. .

Накоплено достаточно доказательств о возможности зачатия и успешного вынашивания беременности у женщин, прошедших процедуру ЭМА. Более того некоторые авторы относят бесплодие, связанное с наличием миомы матки, при отсутствии других выявленных причин, к показаниям для проведения ЭМА.

Результаты многоцентрового исследования «The Ontario Multicenter Trial» показали, что после проведения эмболизации у женщин с миомой матки показатели течения беременности и послеродового развития новорожденных, значительно выше чем у женщин, без ЭМА. Из 555 пациенток, после выполненной эмболизации, средний возраст 43 года (18-59 лет), у 21 наступила беременность, средний возраст 34 года (27-42 года), у 13 из них беременность наступила впервые, у 3 беременность наступила дважды. Всего отмечено 24 беременности, 1 – путем искусственного оплодотворения. Наблюдали 4 случая самопроизвольного аборта (выкидыша) и 2 случая прерывания беременности. Из 18 новорожденных 14 родились в срок, 4 – преждевременно. В 9 случаях роды произошли через естественные родовые пути, в 9 – путем кесарева сечения [5] .

Тем не менее, становится очевидным, что такая беременность связана с большим риском осложнений. На основании этого, желание сохранить фертильность относится к относительным противопоказаниям для проведения ЭМА по мнению Еворпейского Общества Сердечно-Сосудистой и Интервенционной Радиологии.

По данным рандомизированного контролируемого исследования M. Mara и др (2008г), в котором проводилась сравнительная оценка фертильности у женщин после консервативной миомэктомии и ЭМА в ближайшие 2 года , выявлено преимущество лапароскопической миомэктомии над ЭМА с точки зрения вероятности зачатия (77,5% против 50%) и относительного риска не забеременеть после ЭМА в 2.22 [11].

В. McLucas и соавт. полагают, что вероятность наступления беременности после ЭМА сопоставима с аналогичным показателем после миомэктомии. Однако, помимо этого, автор справедливо подчеркивает, что существуют группы больных, у которых выполнение миомэктомии невозможно или сопряжено с высоким риском перехода в гистерэктомию. ЭМА для данных пациенток представляет собой последний шанс сохранить детородную функцию.

Снижение фертильности также может быть связано с нетаргентным эффектом ЭМА, вследствие коллатрерального маточно-яичникового кровоснабжения. Это приводит к ишемии яичников, истощение фолликулов яичников и риском преждевременной менопаузы. В основном такого рода осложнения выявляются у пациенток старше 45 лет, возможно, из-за первоначального снижения овариального резерва. Однако, молодые женщины также не защищены от этого осложнения. В исследовании A. Ahmad и др., изучающих влияние ЭМА на функцию яичников у молодых женщин путем измерения уровня ФСГ до и после процедуры, у 6% женщин отмечались временные симптомы эстрогенодефицита, в том числе аменорею, приливы, и повышенные уровни ФСГ, большинство из симптомов разрешились в течение 10 месяцев после эмболизации маточных артерий.

Основным осложнением беременности после ЭМА считаются самопроизвольные выкидыши, частота которых колеблется в пределах 18,2-64,3% по данным разных авторов. Кумулятивный риск выкидыша после ЭМА составляет около 35% , что в три раза выше, чем в общей популяции [12]. Возраст женщины и наличие миомы матки могут самостоятельно влиять на риск выкидышей и не зависят от ЭМА. Беременность с хромосомными нарушениями эмбриона у женщин страшего возраста, наличие субмукозных миоматозных узлов повышают риск выкидышей. Однако, недавние исследования, в которых проводилось сравнение частоты риска самопроизвольных выкидышей у женщин после ЭМА и женщин старшего возраста и нелеченой миомы матки, показали что риск выкидыша после ЭМА составляет около 35%, тогда как аналогичный показатель у женщин с нелеченой миомой матки лишь около 16% (ДИ 95%). До сих пор неясны причины увеличения риска выкидышей после ЭМА, возможно, они связаны с ишемией эндометрия.

На более поздних сроках беременности возможны осложнения в виде преждевременных родов, предлежание плаценты, задержка внутриутробного развития плода и послеродовое кровотечение.

Выводы.

Эмболизация маточных артерий является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения пациенток с миомой матки. Данная методика позволяет добиться уменьшения симптомов миомы матки, таких как кровотечение, сдавление смежных органов у 85-90% пациенток. Хорошая переносимость, минимальные сроки госпитализации в стационаре, низкий риск осложнений и эффективность способствуют широкому распространению данной операции. К преимуществам ЭМА также относится и сохранение матки, а лечебный эффект распространяется на все миоматозные узлы. Таким образом, на современном этапе ЭМА прочно заняла свою нишу в лечении пациенток с миомой матки. Данная методика является малоинвазивной высокотехнологичной эндоваскулярной операцией, не требующей эндотрахеального наркоза и постоперационного наблюдения в реанимационном отделении. ЭМА в качестве первого этапа для консервативной миомэктомии и гистерэктомии позволяет снижать интра- и послеоперационную кровопотерю и необходимость проведения гемотрансфузии. Существует недостаток данных по некоторым аспектам влияния ЭМА на репродуктивную функцию, что требует проведения дополнительных исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Миома матки// Национальное руководство «Гинекология». – М.: 2013. – С. 487
2. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. etal.// Lancet. - 1995. - Vol. 346. - P. 671-672.
3. Алдангарова Г.А., Поцелуев Д.Д., Степанова О.А., Китуев Б.Б., Поцелуева О.Д. Опыт выполнения эмболизации маточных артерий у женщин с миомой матки//Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и перинатологии. - 2011. - № 1,2,3. – С. 192-194.
4. М. Т. Алиакпаров, Б. Х. Абишев, А. М. Кожамуратова, Е. С. Питель, Д. М. Тажибаев, Ж. С. Жаксылыкова Результаты эмболизации маточных артерий при миоме матки по данным УЗИ и МРТ//Медицина и экология. – 2013. - С.10-11.
5. PronG., Bennet J, Common A et al, Ontario Uterine Fibroid Embolization Colloboratiom Group. The Ontario Uterine fibroid Embolization Trial // Fertil Steril. - 2003 Jan. -№79(1). – Р.120-127.
6. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки// Вопр. гин., акуш. и перинатологии. – 2002. - №1. – С.86.
7. Sundeep S.Toor, Arash Jaberi, Mathew D.F., Mark E.S.Complication Rats and Effectivness of Uterine Artery Embolization in Treatment of Symptomatic Leiomyomas: A Systematic Review and Meta-Analisis// AJR. -2012. - №199. – Р.1153-1163.
8. M.Memsta, H.Homer.Complications Associated with Uterine Artery Embolisation for Fibroids // J.Obstetrics and Gynecology International. - 2012. - ID 290542.
9. S. Dutton, A. Hirst, K. McPherson, T. Nicholson, and M. Maresh, A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium-term safety and efficacy//BJOG. - 2007. - Vol. 114. - №11. - Р. 1340-1351.
10. Hehenkamp W J, Volkers N A, Donderwinkel P F, et al. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial): Peri- and postprocedural results from a randomized control trial// Am J Obstet Gynecol. - 2005. - №193. - Р.1618-1629.
11. M. Mara, J. Maskova, Z. Fucikova, D. Kuzel, T. Belsan, and O. Sosna.Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy// CardioVascular and Interventional Radiology. - vol. 31. - №1. - Р. 73-85.
12. H. Homer and E. Saridogan.Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage// Fertility and Sterility. - Vol. 94. - №1. - Р. 324-330.