Статья посвящена проблеме возрастно-ассоциированных заболеваний, приводятся данные по особенностям применения лекарственных препаратов у пожилых лиц городской и сельской местности, выявлены полиморбидное состояние, полипрагмазия, уровень побочных эффектов коррелирует с полипрагмазией.
Увеличение продолжительности жизни населения во многих индустриально развитых странах способствует тому, что доля возрастной категории людей пожилого возраста постоянно растет. Известно, что бесспорное лидерство в структуре заболеваемости и смертности в этой возрастной группе пациентов занимает артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.[1].
По данным Фремингемского исследования, проводимого в США на протяжении многих лет, общая смертность увеличивается в 2 раза, а кардиоваскулярная - примерно в 3 раза при АД, превышающем 160/95 мм рт.ст. Установлено, что 73 % мужчин и 81 % женщин, которые умерли за время наблюдения, были гипертониками.
Артериальная гипертензия повышает кардиоваскулярную смертность в 4 раза для мужчин и в 2 раза для женщин в возрасте от 65 до 74 лет. С повышением возраста растет смертность от инфаркта миокарда: 38 % в возрастной группе 60-69 лет, 43 % - 70-79 лет, 58 % - 80-89 лет. Частота сердечной недостаточности у лиц старшего возраста составляет 10 %, причем треть случаев составляют больные с АГ [2]. В многоцентровом исследовании на американской популяции пожилых лиц с систолической АГ выявлено пятикратное увеличение частоты инсультов в возрасте от 70 до 79 лет по сравнению с возрастной группой 60-69 лет.
Наиболее значимой клинической проблемой геронтологии является полиморбидность [1] (мультиморбидность, множественность заболеваний у одного человека) - одна из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники при работе с больными пожилого и старческого возраста.
Патологию больных старших возрастных групп нередко сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4-5 болезней, проявлений патологических процессов [3]. В среднем у мужчин старше 60 лет устанавливается 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста - 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1-2 болезни [4].
Известно, что около 80% пожилых людей страдают хроническими заболеваниями. Полиморбидное состояние часто является основанием для назначения нескольких лекарственных препаратов. В Великобритании при исследовании репрезентативной выборки из людей старше 65 лет выяснилось, что у 70% из них были назначены лекарства, а 60% - принимали одно или несколько назначенных лекарств за 24 часа перед интервьюированием. В среднем на одного человека приходилось 2,8 назначенных лекарств. Почти каждое третье назначение было признано «фармакологически небесспорным». В Италии 40% людей старше 70 лет ежедневно принимают 4-6 лекарств, а 12% принимают свыше 9 [5]. И в Великобритании, и в США пожилые люди потребляют не менее 30% всех назначаемых лекарств [6]. В США среднестатистический человек старше 65 лет получает 10,7 новых и возобновляемых рецептов в год [7]. При этом следует помнить о более высоком риске развития побочных эффектов при назначении нескольких препаратов. Так, по некоторым данным, одновременный прием препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, при приеме 5-ти препаратов увеличивается их частота до 50%, при приеме 10-ти препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100% [8]. Таким образом, существующие проблемы при лечении лиц пожилого возраста требует изучения с точки зрения рациональности применения лекарственных средств, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: провести сравнительный анализ назначений лекарственых средств пожилым больным с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях г. Алматы и Алматинской области.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе поликлиники № 8 города Алматы и Центральной районной больницы Райымбекского района Алматинской области (в рамках научно-технической программы «Разработка модели (программы) антистарения в обеспечении активного долголетия лиц пожилого возраста Казахстана»). Нами были разработаны анкеты-опросники для пациентов с целью изучения назначений, приема препаратов и побочных действий ЛС. Анкетирование проводилось среди лиц старше 40 лет с артериальной гипертензией (АГ). Также были изучены данные с амбулаторных карт этих же пациентов. Нами были проанкетированы 306 больных (из них, 154 - пациенты, прикрепленные к №8 поликлинике, 152- пациенты из сельской местности) с вышеуказанными диагнозами. Методом случайной выборки было отобрано 208 больных (из них 103 - пациенты, прикрепленные к №8 поликлинике, 105 - жители сельской местности), страдающих артериальной гипертензией в возрасте 40 - 89 лет. Проводился подсчет верифицированных нозологических форм у каждого больного в различных возрастных когортах с десятилетним шагом. При проведении анализа данных анкетирования и амбулаторных карт пациентов учитывались степень АГ, количество сопутствующих заболеваний, количество одновременно принимаемых препаратов за один прием и в сутки, количество пациентов, у которых были отмечены побочные эффекты, уровень комплаенса.
Результаты исследования
По результатам исследования АГ у пациентов г. Алматы наиболее часто встречается в возрастной группе 70-79 лет, количество нозологических форм заболеваний в среднем составляет 10,2, но оказывается меньшим в старейшей группе (7,1 в группе 80-89 лет) (рисунок 1). В сельской местности этот показатель ниже, при этом наибольшая полиморбидность отмечается в возрастной категории 40-49 лет (3,3 в среднем). К 70-79 годам этот показатель снижается и в среднем составляет 2,6 (рисунок 2). Повышение количества нозологических форм у больных в возрасте 40-49 лет связано, скорее всего, с высоким уровнем комплаентности. Следует отметить, что с увеличением возраста больных количество нозологических форм имеет тенденцию к уменьшению. Этому могут служить причиной несколько факторов: скорее всего, до преклонных лет доживают люди, имеющие меньшое количество хронических заболеваний; с возрастом некоторые хронические заболевания могут перейти в так называемое латентное течение болезни.
Отмечается полипрагмазия, более выраженная у больных, проживающих в городе. Наибольшее количество ЛС, принимаемых за сутки (в среднем 8,1), получали пациенты в возрастной группе 70-79 лет, при этом максимальное количество ЛС, принимаемых больными данной группы достигало 15 (рисунок 3). В сельской же местности уровень полипрагмазии несколько ниже и составляет 4,0 таблеток в возрастной группе 40-49 лет (максимальное количество достигало 10) (рисунок 4). В городских условиях количество препаратов, принимаемых за один прием, также высок по сравнению с сельскими пациентами, в среднем 5,3 и 3,9 таблеток, соответственно. Известно, что у большинства больных пожилого и преклонного возраста отмечается сочетание нескольких хронических заболеваний, разных в клинических проявлениях, прогностической значимости, влиянии на продолжительность и качество жизни. Вынужденная полипрагмазия в условиях полиморбидности представляет потенциальную опасность в связи с взаимодействием и возможностью усиления токсического эффекта множества назначаемых препаратов.
Наиболее высокий уровень побочных эффектов у городских больных выявлен в возрастной группе 7079 (24,2%) и в группе старше 80 лет (26 %). Данный факт является закономерным в связи с наиболее выраженным полиморбидным состоянием и наиболее высоким уровнем полипрагмазии в этих возрастных категориях. В сельской местности этот показатель составил 34,1% в возрастной группе 50-59 лет. Возможно, это связано с более внимательным отношением пациентов этой группы к своему здоровью, более точным выполнением рекомендаций врача и детальному фиксированию всех изменений самочувстия и побочных эффектов. Об этом сивдетельствуют результаты анкетирования, при котором более полную информацию представляли пациенты именно этой возрастной группы. Кроме того, уровень комплаенса наиболее высокий у пациентов в той же возрастной группе 50-59 лет (44%), причем как у городских, так и у сельских пациентов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов [9].
Выводы. Таким образом, при лечении пожилых больных с АГ наибольшая полиморбидность отмечается в возрастной группе 70-79 лет у пациентов, проживающих в городе, и в возрастной группе 40-49 лет в сельской местности, причем высокий уровень полиморбидности коррелирует с полипрагмазией и частотой развития побочных эффектов. В сельских условиях нежелательные реакции на ЛС наиболее чаще отмечалось в возрастной группе 50-59 лет, что не соответствовало уровню полиморбидности и полипрагмазии у пациентов этой группы. В этой связи для эффективного лечения и предупреждения побочных реакций у пациентов старших возрастных групп, на наш взгляд, прежде всего, следует уделить внимание соблюдению общих принципов фармакотерапии и правил рационального использования ЛС.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Дворецкий Л. Ятрогенные события у пожилых больных. Лекции // Врач. - 2012. - №5. - С. 14-17.
- Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the eldery: metaanalysis of outcome trials // The Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 865-872.
- Лазебник Л.Б. Полиморбидность у пожилых // Сердце. – 2007. - № 7. – С. 25–7.
- Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Постникова Л.И. и др. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике // Успехи геронтологии. - 2011. - № 2. - С. 285-289.
- Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., Прядко Л.В. Возможности использования ивабрадина (Кораксана) у больных пожилого и старческого возраста с синдромом полиморбидности // Consilium Medicum. Кардиосоматика. - 2013. - Т. 4, № 4. - С. 9-12
- Cummings D.M. and Uttech K.M. Antibiotics for common infections in the elderly // Primary Care. - 1990. - Vol 17, № 4. - Р. 883-903.
- Anon. Elderly people: their medicines and their doctors // Drug and Therapeutics Bulletin. - 1990. - Vol 28, № 20. - Р. 7779.
- Zazove P., Mehr D., et al. A criterion-based review of preventive health care in the elderly: Part 2. A geriatric health maintenance program // Journal of Family Practice. - 1992. - Vol. 34, № 3. - Р. 320-347.
- Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Дроздов В.Н., Ефремов Л.И. Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы/ / Consilium Medicum. - 2007. - Т. 9, № 12. С. 25-7.
- Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 12. - С. 18-29.