Проблемы и перспективы развития стационар-замещающих технологий в Казахстане

Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи. Проведен анализ нормативно-правовой базы стационар-замежающих технологий, выявивший ее недостаточность (организационных и клинических стандартов). Анализ научной литературы исследователей СНГ и Казахстана выявил ряд организационных и проблем функционирования дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии. Развитие и совершенствование СЗТ невозможно без решения следующих вопросов: стандартизация медуслуг и медпопощи, возможность увеличения объема СЗТ для медучреждений, улучшение материально-технического обеспечения, изменение тарифной политики, обеспечение финансовой самостоятельности, совершенствование тарифов и организационно-штатной структуры, внедрение мер экономической мотивации, оптимизация технологий ускоренного обследования, расширение контингентов больных, подлежащих лечению по СЗТ.

Перевод системы здравоохранения с экстенсивного на интенсивный путь развития является первоочередной задачей многих стран в современных условиях. Аналогичная реформа реализуется и в Казахстане согласно концепции ЕНСЗ и государственной программе развития здравоохранения РК «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг.

Для решения первой задачи стратегии ЕНСЗ (административная реформа в здравоохранении) проведена реструктуризация сети МО. Субъектам здравоохранения предоставлена автономность в принятии управленческих решений путем преобразования ГУ в ГКП, а ГКП в ГП на ПХВ. Далее предполагается объединение ГП на ПХВ в АО, которое призвано решить задачу повышения фондоотдачи медицинских организаций.

Для решения второй задачи стратегии ЕНСЗ (непрерывное повышение качества медицинских услуг) создана двухуровневая модели оценки (внешняя оценка качества и внутренний аудит), проведена стандартизация медпомощи и медуслуг и установлены национальные стандарты аккредитации, соответствуящих международным стандартам.

Для решения третьей задачи стратегии ЕНСЗ (совершенствование финансирования здравоохранения) создана система единого плательщика ГОБМП в рамках стационарной и стационар-замещаящей помощи.

Одним из основных направлений реализации стратегии ЕНСЗ в Казахстане является снижение объема потребления населением дорогостоящей больничной помощи путем сокращения коечного фонда круглосуточных стационаров с одновременным расширением объема внестационарных видов медицинской помощи.

За последние 3 года Министерством здравоохранения РК принят ряд приказов, регламентируящих развитие стационар- замещаящих технологий (СЗТ):

Постановление Правительства РК № 1472 от 06.12.11 г. «Об утверждении Правил оказания стационарозамещаящей помощи» дает определение понятий, утверждает порядок оказания СЗТ, общие показания и противопоказания для предоставления стационар-замещаящей помощи (СЗП), порядок оформления медицинской документации в дневном стационаре (ДС).

Но, следует отметить, что в данном Постановлении нет деления ДС на ДС при амбулаторно-поликлинических организациях (АПО) и ДС в больничных организациях (БО), т.к. в казахстанской модели развития здравоохранения предполагается, что ДС (и в структуре АПО и БО) проводит лечение терапевтических больных и оказывает хирургическуя помощь.

Не отражено в Постановлении и функции ДС, которые необходимо утвердить в «Положении о дневном стационаре» (приказом директора/ главного врача МО).

  1. Приказ МЗ РК №881 от 30.12.09 г. «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи» дает определение понятий и определяет порядок оказания СМП, в т.ч. наиболее актуальным являятся следуящие положения:
  • СМП оказывается многопрофильными организациями здравоохранения в форме консультативно-диагностической, стационар-замещаящей или стационарной помощи;
  • СМП сверх ГОБМП может оказываться на платной основе.
  1. Приказ МЗ РК № 197 от 30.03.12 г. «О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы МЗ РК» регламентирует:
  2. перечень операций и манипуляций по МКБ 9 и болезней по МКБ 10, рекомендованных для лечения на амбулаторном уровне со снижением весового коэффициента в группе на 30% от сложившейся фактической стоимости на уровне круглосуточного стационара (приложение 6). Этот перечень делится на:
  • манипуляции, рекомендуемые для выполнения на амбулаторном уровне;
  • болезни, рекомендуемые лечения на амбулаторном уровне (всего 38 диагнозов);
  1. операции и манипуляции по МКБ 9 для преимущественного лечения в ДС (приложение 8).
  2. Приказ МЗ РК № 11 от 0.01.13 г. «Об утверждении для МО, финансируемых из республиканского бюджета тарифов на медицинские, коммунальные и прочие расходы, поправочных коэффициентов, коэффициентов затратоемкости и стоимости медицинских услуг для стационарной и стационарозамещающей помощи» утверждает:
  3. стоимость базового тарифа (ставки) для МО, оказывающих стационарную и СЗП, оплата которым осуществляется по КЗГ (приложение 1);
  4. стоимость медслуг для стационарной и СЗТ (приложение 11);
  5. перечень операций и манипуляций по МКБ 9 и болезней по МКБ 10 для лечения на амбулаторном уровне и со снижением весового коэффициента на 30% для круглосуточного стационара (приложение 12).
  6. перечень операций и манипуляций по МКБ 9 для преимущественного лечения в ДС (приложение 14).
  7. Приказ МЗ РК №87 от 17.01.12 г. «Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения» определяет правила размещения ДС.

Однако следует отметить явную недостаточность нормативноправовой базы по СЗТ, особенно в части центров амбулаторной хирургии (нет ни одного приказа, организационных и клинических стандартов).

Поскольку СЗТ в плановом порядке широко внедряются в отечественном здравоохранении, появились и организационные проблемы, требующие решения. Так, некоторые исследователи считают, что наиболее эффективно открытие ДС в Казахстане именно в больничных учреждениях, т.к. именно здесь сосредоточены лучшие узкие специалисты (хирурги, нефрологи, отоларингологи, кардиологи и пр.). Таких специалистов в АПО (поликлиники, амбулатории, медпункты и ФАПы) нет. Также в АПО нет того высокого уровня материальнотехнической оснащенности, присущей клиникам. Соответственно, для широкого распространения СЗТ на уровне ПМСП необходимо укрепление материально-технической базы АПО и обеспечение и подготовка необходимых кадров *1-3].

Специалисты отмечают и недостаточную практику специалистов АПО в проведении даже несложных операций. Поэтому «скороспелое» открытие ДС в АПО может привести к росту числа осложнений после амбулаторной хирургии. Поэтому, возможно одно из основных условий успешности внедрения СЗТ - объединение поликлиник на базе стационаров с единым руководством, грамотно распределяющим все потоки больных [4-5].

Установлено, что сейчас в условиях дефицита кадров каждый врач АПО, в среднем, принимает до 60 больных. Ставится вопрос: как при такой перегрузке можно еще и проводить операции? В качестве решения данной проблемы предлагается открытие специального Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) с выделением специального помещения, оборудования и, особенно, штатов.

В больничных организациях, имеющих ДС, пришли к выводу о необходимости открытия пансионата для тех иногородних, кому положено только амбулаторное лечение или хирургия в условиях ДС *6].

Для успешного функционирования и дальнейшего развития центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) выделены проблемные вопросы организационного характера, характерные и для ДС, это: изменение штатного расписания с увеличением ставок специалистов (хирургов, анестезиолога, среднего медицинского персонала) и выделение отдельных площадей под ЦАХ с койками дневного пребывания (ДС) в соответствии с санитарноэпидемиологическими нормами *7-8].

Необходимым условием развития СЗП является точное соблюдение медицинских технологий с учетом показаний и противопоказаний, этапности лечения, требований к материально-техническому оборудованию, квалификации кадров. Выделены проблемные вопросы функционирования ДС:

  • необходимость четкого определения и соблюдения показаний и противопоказаний при направлении больных на лечение по СЗТ;
  • использование в работе клинических стандартов с учетом диагнозов и особенностей течения патологического процесса у каждого больного;
  • рациональное чередование медицинских процедур с отдыхом больного, для чего в ДС необходимо выделить специальное помещение для психоэмоциональной разгрузки пациента;
  • поскольку в медицинском учреждении для организации текущей работы по приему больных и для работы СЗТ используются один и те же отделения и кабинеты, необходимо составление очередности или выделение специального времени для больных ДС;
  • реализация на практике принципа преемственности в работе врачей по приему в АПО и работе в ДС, а также между АПО и ДС больничных учреждений *9-11].

Таким образом, развитие и совершенствование СЗТ, по мнению многих исследователей из стран СНГ и Казахстана, невозможно без решения следующих организационных вопросов:

  1. Отсутствие стандартов обеспечения населения СЗТ (ориентировочный норматив числа ЦАХ, коек ДС в расчете на численность населения).
  2. Современные системы организации оказания ГОБМП не учитывают возможность увеличения объема СЗТ, а если учитывают, то в крайне малых объемах.
  3. Слабая материально-техническая база многих медорганизаций, особенно это актуально для АПО. Необходимо улучшить материально-техническое обеспечение ДС и ЦАХ с дальнейшим внедрением новых современных и высокоэффективных технологий в обследовании и лечении больных.
  4. Низкая доходность СЗТ для медорганизаций требует изменения тарифной политики, а также выделения ДС и ЦАХ как самостоятельных функциональных единиц с собственным бюджетом и соответствующими правами и обязанностями.
  5. Необходимо рассчитать тарифы на лечение пациентов в ДС и ЦАХ с учетом коммунальных расходов и оплаты труда специалистов, в отдельных случаях повысить тарифы до уровня себестоимости (до достижения «точки безубыточности»).
  6. Отсутствие экономической мотивации как самой МО, так и медицинских работников. Необходимо определить размеры дополнительной заработной платы для специалистов, занятых в ДС дополнительно к основной работе в круглосуточном стационаре.
  7. Дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры ДС и ЦАХ, в т.ч. определение нормативов численности медперсонала ДС. Так, в приказе МЗ РК №238 от 07.04.10 г. штатная структура ДС определена нечетко: «ведение больных осуществляется лечащим врачом», «штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала… устанавливаются с учетом наличия… ДС», «штаты… в связи с увеличением объема диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала».
  8. Совершенствование технологий ускоренного обследования, в т.ч. неясных и сложных в диагностическом отношении больных. Необходимо сокращение перечня лабораторных и инструментальных исследований для госпитализации в ДС, который аналогичен списку для поступления в круглосуточный стационар, что обеспечит еще большую доступность и привлекательность ДС для населения.
  9. Уточнение перечня причин госпитализации пациентов в ДС (классов заболеваний), в т.ч. в больничные ДС и амбулаторные ДС. Возможно расширение контингентов больных, подлежащих плановому лечению в ДС и ЦАХ.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Аканов А., Мейманалиев Т., Кумар А., Кызаева А. Динамика развития стационарозамещаящих технологий в Казахстане: коечный фонд. - http://kaznmu.kz/press/wp-content/uploads/2013/01/ Динамика развития стационарозамещаящих технологий в казахстане.рđſ
  2. Ожикенова А.К. Анализ роли стационарозамещаящих технологий в рамках Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ). ttp://www.rusnauka.com/ 17_AVSN_2012/Medecine/3_113043.doc.htm
  3. Есдаулетов Т.Т. Организация сельского здравоохранения с применением стационарозамещаящих технологий (на примере Аккайынской ЦРБ акимата СКО / Научно-практический журнал “Вестник КазНМУ”. - 2013. - №4.
  4. Молдалиев И.С. Научные основы совершенствования организации общей хирургической практики: автореф. дис. ... доктора мед.наук (14.00.33). - Алматы: 2007. - 51 с.
  5. Волнухин А.В. Стационарозамещаящие технологии в работе врача общей практики (семейного врача): организационно-экономические аспекты // Автореферат диссер. доктора мед.наук (14.00.33). - М.: 2010. - 217 с.
  6. Назипова А.Я. Обоснование эффективности стационара дневного пребывания многопрофильной больницы как формы организации неврологической помощи. - Диссер... канд. мед.наук (14.01.11). - Казань: 2011. - 138 с.
  7. Рахматов К.К. Стационарозамещаящие технологии в детской хирургии ведомственного ЛПУ // Диссеркандидата мед.наук (14.0035). - M.: 2008 - 134 с.
  8. Магомадов Р.Х. Стадионарозамещаящие технологии в лечении хирурги-ческих больных // Диссер доктора мед.наук (14.00.27). - М.: 2008. - 221 с.
  9. Комов Ю.А. Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы // Диссер. к.м.н. (14.00.33)
  10. Ризаханова О.А. Научное обоснование организационно-функционального использования стационарозамещаящих технологий // Диссер.к.м.н. - СПб.: 2004. - 138 с.
  11. Чернышев В.М., Садовой А.М., Степанов В.В., Гапиенко Н.В. Стационарозамещаящие формы оказания медицинской помощи // Методические рекомендации. - Новосибирск: 2009. - 147с.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина