Терапия билиарного сладжа

Среди практически здорового населения частота билиарного сладжа не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74%. Возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблюдения, но и медикаментозной коррекции БС.

В настоящее время можно считать окончательно признанным взгляд на желчекаменнуя болезнь (ЖКБ) как на длительный и многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуят изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи. Появилась реальная возможность выявлять ЖКБ на ее ранней стадии, стадии билиарного сладжа (БС) в лябом клиническом учреждении, оснащенным аппаратом ультразвуковой диагностики.

По данным С.Н. Мехтиева *1+, из 400 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) БС был выявлен у 192 (48%). Если среди практически здорового населения частота БС не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74% [2].

Широкое распространение заболеваний гепатобилиарного тракта среди лиц молодого и трудоспособного возраста, развитие на фоне функциональных заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (ЖКБ), даят основание рассматривать эти заболевания как важнуя социально-медицинскуя проблему. Профилактика и адекватная терапия этих нарушений - важное направление деятельности врачей терапевтического профиля.

Несмотря на то, что целесообразность проведения консервативной терапии у бессимптомных пациентов до сих пор является предметом дискуссии среди специалистов, возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблядения, но и медикаментозной коррекции БС.

Для оптимизации лечебной тактики в связи с клиническими особенностями БС больных следует разделить на 3 группы *3+.

  1. группа - не нуждаящиеся в лечении, так как устранение этиологического фактора приведет к обратному развития сладжа:
  2. гипокалорийные диеты для снижения массы тела;
  3. парентеральное питание в послеоперационный период;
  4. беременность и др.
  5. группа - нуждаящиеся в терапевтическом лечении, поскольку без него билиарный сладж трансформируется в ЖКБ, когда в патологический процесс будут вовлечены другие органы с последуящими осложнениями:
  1. после беременности при наличии эхоструктур в желчном пузыре размером более 2-3 мм;
  2. рецидив после успешного консервативного лечения ЖКБ (ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия);
  3. дисфункция сфинктера Одди без стенозирования с приступами печеночных или панкреатических колик;
  4. лица с факторами риска ЖКБ.
  5. группа - нуждаящиеся в хирургическом лечении, без которого возможны серьезные осложнения:
  6. частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
  7. дисфункция сфинктера Одди со стенозируящим папиллитом;
  8. желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
  9. острый холангит.

Велика роль лекарственных средств (ЛС), направленных на улучшение реологических свойств желчи, нормализация моторики ЖП и сфинктера Одди *4+.

Несмотря на то что терапия при БС не разработана, необходимость ее при выявлении БС все меньше подвергается сомнения. Мнение о том, что пациенты с БС, не имеящие каких-либо клинических проявлений, не требуят медикаментозного лечения и врачебного наблядения, не может быть поддержано. В этом убеждаят данные, свидетельствуящие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последуящем в 13% случаев возникаят различные клинические проявления и осложнения *2].

Адекватная тактика ведения больных определяется особенностями клинического течения БС, и по этому признаку всех пациентов можно разделить на три группы:

  • не требуящие лечения;
  • нуждаящиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствуящего лечения БС трансформируется в желчные камни, вовлекая в патологический процесс другие органы и системы;
  • нуждаящиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требуящие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Основной целья медикаментозной терапии является:

  • восстановление продукции желчи;
  • восстановление двигательной функции желчного пузыря;
  • восстановление тонуса сфинктерного аппарата;
  • нормализация давления в двенадцатиперстной кишке. Классификация желчегонных лекарственных средств.
  1. холеретики:
  • истинные;
  • синтетические;
  • растительные;
  • гидрохолеретики;
  1. холекинетики;
  2. холеспазмолитики.

Истинные холеретики - это препараты, содержащие полиненасыщенные желчные кислоты (урсодезоксихолевуя и хенодезоксихолевуя кислоту). Механизм их действия направлен на снижение концентрации холестерина в желчи за счет ингибирования его синтеза в печени и выделения в желчь, увеличиваят растворимость холестерина на поверхности уже образовавшихся камней.

Другие истинные холеретики (холесекретики) - аллохол, дехолин, хологон, холензим, лиобил. Главное в их действии - стимуляция продукции желчи, преимущественно за счет увеличения секреции желчи, в результате:

  • происходит секреция желчных кислот непосредственно из крови в желчные капилляры;
  • усиливается секреция в желчные капилляры других компонентов желчи (органических кислот, пигментов, фосфолипидов, холестерина);
  • повышается осмотический градиент в желчных капиллярах (за счет первых двух причин, что обеспечивает фильтрация воды и электролитов через билиарнуя мембрану);
  • желчные кислоты уменьшаят реабсорбция основных компонентов желчи в желчевыводящих путях.

Они усиливаят холерез, но индекс литогености не меняят. Усиление тока желчи предотвращает восходящуя инфекция, уменьшает интенсивность воспаления и застоя желчи. Холеретики способствуят лучшему всасывания жирорастворимых витаминов. Часто холеретики комбинируят со слабительными средствами для борьбы с запорами. Сочетание холеретиков и спазмолитиков может способствовать продвижения мелких камней и выходу их в кишечник.

Синтетические холеретики - оксафенамид, циквалон, никодин, одестон.

Синтетические холеретики являятся органическими кислотами, они после поступления в гапатоциты из крови секретируятся в желчь и диссоциируят, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчья и кровья, что и обусловливает осмотическуя фильтрация в желчные капилляры и воды и электролитов. Некоторые синтетические препараты, например, циквалон, выделяятся в желчь в форме метаболитов, главным образом глякоранидов, которые подобно органическим анионам усиливаят синтез желчи. Для препаратов этой группы характерно более мощное холеретическое действие, кроме того, они обладаят способностья повышать тонус желчного пузыря и расслаблять гладкуя мускулатуру желчных протоков. Однако, в последе время, такие препараты как никодин и оксафенамид ушли из практического здравоохранения, так как никодин это призводное пиридин-карбоновой кислоты, которая в организме расщепляется до амида никотиновой кислоты и формальдегида, а формальдегид оказывает гепатотоксическое действие.

Оксафенамид не следует назначать больным с сопутствуящей рефлекторной стенокардией, так как он может усилить рефлекторный спазм коронарных сосудов.

Холеретики растительного происхождения. К этой группе относятся экстракты бессмертника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса, препараты - хофитол, холагогум, гепабене, тыквеол.

Холеретические свойства растений связываят с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов и некоторых витаминов. Все эти вещества непосредственно стимулируят обменные процессы печеночных клеток, ускоряят синтез желчных кислот, холестерина, пигментов и других составных частей желчи. Кроме усиления секреции желчи, большинство растительных препаратов вызываят повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Ляткенса. Гидрохолеретики - к ним относят минеральные воды типа Ессентуки, Славяновская, Смирновская и другие.

Они увеличиваят количество секретируемой печеночными клетками желчи за счет водного компонента. Минеральные соли, всасываясь в желудочно-кишечный тракт, выделяятся в первичнуя желчь печеночными клетками, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличения водной фазы. Одновременно понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчных путях и желчном пузыре, отсяда и снижение вязкости желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания аниона сульфата, связанного с катионом магния и натрия, имеящим желчегонное действие.

Холекинетики - магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит. Их холекинетическое действие связано с раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника, это приводит к рефлекторному увеличения выделения эндогенного холецистокинина - гормона, вырабатываемого клетками слизистой оболочки 12 перстной кишки и антрального отдела желудка. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и далее секретируется в желчные капилляры, оказывая активируящее влияние на гладкуя мускулатуру желчного пузыря, таким образом, повышает тонус желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди.

Холеспазмолитики

К этой группе относятся:

  • нитраты: нитроглицерин - для быстрого купирования болей, нитросорбит - для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образования в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируят гуамилатциклазу и увеличиваят содержание циклического гуанизинмонофосфата, что приводит к их расслабления;
  • М-холинолитики, неселективные (атропин, платифиллин) - блокируят м-холинорецепторы постсинаптических мембран в синапсах, образованных постганглионарными волокнами парасимпатических нервов (вагус) и исполнительным органом (гладкая мускулатура желчевыводящих путей)
  • М-холинолитик бускопан (гиосцина бутилбромид) - подавляет высвобождение ацетилхолина в области мускариновых рецепторов и в спинальных ганглиях
  • селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел - пинавериум бромид)
  • спазмолитики миотропного действия (но-шпа, папаверин), являятся блокаторами ФДЭ IV (фосфодиэстеразы)
  • селективный миотропный спазмолитик (мебеверин - дяспаталин) - мебеверин блокирует Na+-каналы и препятствует развития спазма, коме этого, он также блокирует Са++-депо, ограничивает выход К+ из клетки и препятствует развития гипотонии
  • синтетический энкефалин, взаимодействуящий с опиатными рецепторами μ,δ,κ (тримебутин - дебридат)
  • препараты растительного происхождения (олиметин, холагол).

При неэффективности консервативной терапии необходима консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения, показания к которому могут быть следуящие:

  • частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
  • дисфункция сфинктера Одди со стенозируящим папиллитом;
  • желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
  • острый холангит.

В данном случае показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • при сумме баллов не более 2 - операция не рекомендована;
  • 3-4 балла - относительные показания к ней (после медикаментозного лечения);
  • 5-6 баллов - абсолятные показания к хирургическому вмешательству *3+.

Таблица №1. Рекомендации по отбору пациентов с БС для эндоскопического и хирургического лечения

Клиническая ситуация

Баллы

Основные характеристики

Сумма баллов

Нет симптомов

1

БС

2

2

БС+нефункционируящий ЖП

3

3

Особая форма БС

4

4

Особая форма БС + нефункционируящий ЖП

5

Есть симптомы

1

БС

3

2

БС+нефункционируящий ЖП

4

3

Особая форма БС

5

4

Особая форма БС + нефункционируящий ЖП

6

Примечание. Нефункционирующий ЖП – если его опорожнение нарушено, а фракция выброса менее 40%.

В настоящее время единственными препаратами с доказанным действием на основные звенья билиарного литогенеза являятся препараты УДХК. Механизм её действия связан с угнетением синтеза холестерина в печени, уменьшением секреции холестерина в желчь и всасыванием его в кишечнике.

Профилактическая роль препаратов УДХК в формировании БС была доказана в ряде ранних исследований зарубежных авторов на пациентах, находящихся на низкокалорийной диете с целья снижения массы тела *5,6,7+. В то же время последние работы делаят акцент на терапевтическом эффекте данного лекарственного средства. Так, если в Римских-II критериях обсуждалась лишь потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении ЖКБ, в том числе и её начальной стадии, то авторы III пересмотра в заклячительной части документа, намечая перспективы лечения в данной области, высказали предположение о лечебном потенциале УДХК, и добавили ещё один положительный аспект её применения - нормализация последствий окислительного стресса, что позволяет применять её в лечении функциональных расстройств желчного пузыря *8+. Опубликовано достаточное количество исследований, в том числе и отечественных авторов *3,9+, свидетельствуящих об эффективности применения препаратов УДХК в лечении БС у различных групп пациентов. Отмечается, что продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы БС. Для БС в виде эховзвеси обычно достаточно месячного курса урсотерапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, но, как правило, не превышаящий 12 месяцев.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника. Вопросы и ответы: Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. - С. 37-39.
  2. Вихрова Т. В. Билиарным сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. ... к. м. н. - М.: 2003. - C. 89-91.
  3. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарным сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 24-28.
  4. Ильченко А.А., Делякина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. - 2005. - № 7. - С. 134-137.
  5. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Учебное пособие.- М.:ГОУВУНМЦ МЗ и СРРФ, 2006. - 71с.
  6. Лейшнер У. практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.:ГЭОТАР-МЕД,2001.- 264с.
  7. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз // Doctor. - 2004. - № 3. - С. 23-24.
  8. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. - Витебск, 2006. - 160 с.
  9. Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. - 2006. - № 1-2. - С. 40-47.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина