Эффективность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Алматинской области южного региона

В настоящее время появление случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости оказалось серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах мира *1,2,3+. Устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ) снижают эффективную работу с этим заболеванием, охватывая все новые территории мира *3,4,5,6+. Под туберкулезом с множественной лекарственнной усточивостью (ТБ МЛУ) имеется в виду форма туберкулеза, устойчивая, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину. По данным ВОЗ Казахстан является одной из 22 стран с высоким уровнем ТБ МЛУ *1+.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостья (ТБ МЛу) является серьезной проблемой для Республики Казахстан, в том числе и в Алматинской области.

По Алматинской области Южного региона до 2010 года имелась тенденция увеличения лекарственной устойчивости, в том числе и среди впервые выявленных больных туберкулезом, в 2011 году ситуация несколько стабилизировалась и количество пациентов с впервые выявленной устойчивостья уменьшилось.

По итогом 2012 года, уровень первичный лекарственной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) составил по Южному региону Алматинской области 15,9%, в то время как в 2010 году он был 22,5%, а уровень первичный ТБ МЛу снижается среди новых случаев, зарегистрированных за отчетный период с 45,3% до 32,0% (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных с ТБ МЛУ

 

Абс.количество случаев ТБ зарегистрирован ных

за отчетный период

Абс.количество случаев ТБ зарегитрирован ных по IV категории

Подтвержденные

ТБ МЛу

среди зарегистрированных за отчетный период

Первичный ТБ МЛу среди МЛу ТБ

Первичный ТБ МЛу среди новых случаев

(I и III категории)

2010г

1350

526

38,9%

481

35,6%

218

45,3%

218

22,5%

2011г

1359

483

35,5%

457

33,6%

178

38,9%

178

18,3%

2012г

1334

511

38,3%

481

36,0%

154

32,0%

154

15,9%

Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от многих факторов: сроков выявления, распространенности процесса, дисциплинированности самих больных, наличия в схеме лечения большего числа эффективных препаратов и их переносимости.

Цель исследования явилось проведение когортного анализа эффективности лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостья в Южном регионе Алматинской области.

Результаты и обсуждение: В регионе в целях реализации приказа МЗРК от 25.04.2011г, №218 «Инструкция по выявления, регистрации, лечения и диспансерному наблядения туберкулеза в организациях ПМСП и ПТО», а также снижения нозокомиального распространения устойчивых форм туберкулеза, раздельной госпитализации по моноинфекционному статусу организовано реструктуризация

коечного фонда АРТД с выделением отдельного здания в г.Талгаре для лечение больных с ТБ МЛу на 180 коек. Отработан противоэпидемиологический режим отделения. Решение о необходимости назначения препаратов второго ряда больному принимается на ВКК районного диспансера с последуящим подтверждением специалистами ЦВКК регионального диспансера. В дальнейшем перевод на поддерживаящуя фазу и определение исхода лечения решается также через ЦВКК по представления медицинской документации.

Регистрация, учет и ввод в базу данных Национального регистра проводится в оргметодкабинете диспансера. За период с 2010 по 2012 год зарегистрировано 1520 больных с МЛу ТБ, охват лечением препаратами второго ряда составлял 71,4%, в том числе по годам (таблица 2).

Таблица 2 - Охват лечением больных МЛУ ТБ препаратами второго ряда ( 2010-2012г.г.)

годы

Абс. число больных МЛу ТБ

Абс. число

МЛу ТБ взятых на

лечение

% взятых на лечение ПВР

2010

526

270

51,3

2011

483

345

71,4%

2012

511

471

92,1%

Всего:

1520

1086

71,4%

В представленной таблице отражена динамика охвата лечением больных препаратами второго ряда в сторону увеличения, что связано с расширением показаний к назначения ПВР.

Всем больным назначалось лечение по стандартной схеме лечения: капреомицин, левофлоксацин(офлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин, ПАСК,пиразинамид , в случае сохранения чувствительности к этамбутолу в схему лечения вклячается этамбутол.

Интенсивная фаза проводилась в условиях стационара и по продолжительности зависила от сроков конверсии мазка и результатов посева мокроты. На фоне этиотропной терапии противотуберкулезными препаратами все больные получали патогенетическое лечение.

По исходом лечения больных туберкулезом категории IV результаты лечения оценены у пациентов, получивших лечение в 2008 и 2009 г.г. (таблица 3,4)

Таблица 3 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2008 год

Типы больных по IV категории

Зарегистрировано за данный период в ТБ 07 категория IV

вылечен

лечение завершено

неудачное лечения

умерло

Показатель успешного лечения

Новый случай

42

37

88,0%

2

4,7%

3

7,1%

   

92,8%

Рецидив

25

20

80%

   

4

16%

1

4%

80%

ЛПП

1

           

1

100%

0

н/л после

1курса

10

10

100%

           

100%

н/л после

2курса

26

24

92,3%

1

3,8%

   

1

3,8%

96,1%

н/с ВЛ

1

   

1

100%

       

100%

Другие

38

30

78,9%

7

18,4%

   

1

2,6%

97,3%

Всего 143 121 84,6% 11 7,6% 7 4,8% 4 2,7% 92,3%

За 2008г при анализе исхода лечения из 143 «неудача лечения» - 4,8%, «умер» - 2,7%, терапевтический успех зарегистрированных туберкулезных больных взятых на лечение составляет 92,3% (таблица 3).

ПВР исход: «вылечено» - 84,6%, «лечение завершено» - 7,6%,

Таблица 4 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2009 год

Типы больных по IV категории

Зарегистрирова но за данный период в ТБ Ĵ7 категория IV

вылечен

лечение завершено

неудача лечения

умер

переве ден

Показатель успешного лечения

Новый случай

Абс.ч.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

%

Новый случай

74

60

81,0

5

6,7

4

5,4

4

5,4

1

1,3

87,8

Рецидив

64

49

76,5

   

6

9,3

9

14

   

76,5

ЛПП

1

1

100

               

100

н/л после 1курса

27

23

85,1

1

3,7

3

11,1

       

88,8

н/л после

2курса

36

26

72,2

   

2

5,5

8

22,2

   

72,2

н/с ВЛ

1

   

1

100

           

100

Другие

45

35

77,7

6

13,3

3

6,6

1

2,2

   

91,1

Всего

248

194

78,2

13

5,2

18

7,2

22

8,8

1

0,4

83,4

За 2009 год, при анализе исхода лечения, из 248 зарегистрированных больных туберкулезом, взятых на лечение препаратами второго ряда (ПВР) было: «вылечен» -78,2%, «лечение завершено» -5,2%, «неудача лечения» -7,2%, «умер» -8,8%, «переведен» - 0,4%, терапевтический успех составляет 83,4% (таблица 4).

При анализе исходов случаев смерти от туберкулеза необходимо выделить, что летальность была обусловлена Таблица 5 - Исходы лечения больных туберкулезом категории IV за 2010г.

осложненным течением хронических форм туберкулеза и сопутствуящей патологией.

Факторами, определяящими неблагоприятный исход лечения явились: исходная распространенность процесса, побочное действие противотуберкулезных препаратов (ПТП), осложнившееся развитием токсического гепатита.

Типы больны х по IV категории

Зарегистр ировно в ТБ 07 категория IV

Вылечен

Завершено

н/лечения

н/режима

умер

Переведен

Лечение продолжает

Показате ль успешно го лечения

 

Абс.ч.

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

¯%

Новый случай

105

78

74,2

8

7,6

5

4,7

2

1,9

9

8,5

2

1,9

1

0,9

81,9

ɔецидив

64

49

76,5

   

6

9,3

1

1,5

6

9,3

   

2

3,1

76,5

ЛПП

3

3

100

                       

100

н/л после 1курса

25

17

68

1

4

1

4

1

4

3

12

1

4

1

4

72

н/л после

2 курса

24

21

87,5

   

2

8,3

           

1

4,1

87,5

н/с вл

2

   

2

100

                   

100

Другие

47

28

59,5

10

21,2

2

4,2

1

2,1

2

4,2

3

6,3

1

2,1

80,8

Всего:

270

196

72,5

21

7,7

16

5,9

5

1,8

20

7,4

6

2,2

6

2,2

80,3

У больных, взятых на лечение в 2010-2011 годах исходы не оценены, поскольку ряд больных еще не завершили курс лечения (таблица 5).

В структуре клинических форм туберкулеза в 2008 году, как и в 2009 году преобладал инфильтративный туберкулез легких 80,4% и 74,1%, на втором месте фиброзно-кавернозный туберкулез - 13,9% и 21,7% соответственно (таблица 6).

Таблица 6 - Структура клинических форм туберкулеза

годы

Инфильтративный ТБ

ФКТЛ

Диссеминиро ванный ТБ

Казеозная пневмония

Туберкулез костей

Милиар- ный туберкулез

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

2008

115

80,4

20

13,9

2

1,3

3

2,0

3

2,0

   
                         

2009

184

74,1

54

21,7

3

1,2

-

-

4

1,6

1

0,4

По возрасту больные были распределены следуящим образом в 2008 и 2009 годах: до 15 лет - 1 (0,6%) и 3 (1,2%), до 18 лет- 8(5,5%) и 14 (5,6%), от 18 до 29 лет -70 (48,9%) и 112 (45,1%), от

  1. до 39 лет -26(18,1%) и 56 (22,5%), от 40 до 49 лет- 30( 20,9%) и
  2. (12,5%), от 50 лет и старше -8(5,5%) и 32 (12,9%). Из них мужчин было в 2008г -74(51,7%), в 2009г -147 (59,2%), женщин в 2008г-69 (48,2%), в 2009г -101 (40,7%).

Критерием эффективности лечения, согласно ВОЗ, была конверсия мазка мокроты. Однако нами также учитывалась клиническая динамика (исчезновение симптомов интоксикации, нормализация температуры, нормализация гемограммы) и закрытие полости деструкции.

Таким образом, среди больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостья, взятых на лечение препаратами резервного ряда, отмечались высокие показатели эффективного лечения: 92,3% и 83,4% (2008г и 2009г).

Выводы:

  1. С 2010 года отмечается положительная динамика в эпидемической ситуации по туберкулезу в Алматинской области, так как число больных с впервые выявленной устойчивостья МБТ уменьшилось с 45,3% до 32,0%;
  2. Среди больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостья, взятых на лечение препаратами резервного ряда, отмечаятся высокие показатели эффективности лечения: 92,3% и 83,4%;
  3. В структуре клинических форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез легких (80,4% и 74,1%), фиброзно- кавернозный туберкулез составил 13,9% и 21,7%, заболеваят туберкулезом в основном лица в возрасте от 18 до 29 лет (48,9% и 45,1%).

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Руководство по программному ведения лекарственно-устойчивого туберкулеза Всемирная организация здравоохранения. - 2007.
  2. Руководство по контроля над туберкулезом в Республике Казахстан (методические рекомендации) под ред. Исмаилова Ш.Ш., Национальный центр проблем туберкулеза. - Астана: 2008. - 257 с.
  3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостья в Республике Казахстан (методические рекомендации) под ред. Исмаилова Ш.Ш., Национальный центр проблем туберкулеза. - Алматы: 2009. - 107 с.
  4. Oxlade O., Schwartzman K., Belir M.A. et al. Глобальные тенденции заболеваемости туберкулезом: отражение перемен в противотуберкулезной работе или в состоянии здоровья населения. //Международный журнал «Туберкулез и легочные заболевания». - Т. 2. - 2011. - С.107-119.
  5. World Heailth Organiztion. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402.Geneva, Switzerland: WHO, 2008.
  6. Берикова Э.А., Ракишева А.С., Исмаилов Ш.Ш., Жапаркулова М.А., Бектасов С.Ж. - Диагностика, выявление и лечение рецидивов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостья (методические рекомендации). - Алматы: 2011. - 16 с.
  7. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом».
  8. Приказ Государственное учреждение « Управление Здравоохранения Алматинской области» от 29.10.2012г № 471 «О реорганизации коечного фонда АРТД г.Талгар».
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина