Опыт ведения родов при дородовом излитии околоплодных вод

Дородовое излитие вод при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с дородовым излитием околоплодных вод при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис, гипоплазия легких. Респираторный дистресс-синдром является наиболее частой патологией детей, рожденных досрочно, и наблюдается более чем в 50% случаев родов до 34 недель. Это основная причина смерти и тяжелых осложнений у недоношенных детей. Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом.

Имеется ряд препаратов, способствующих ускорению созревания легких плода и таким образом, уменьшению опасности возникновения синдрома дыхательных расстройств (СДР) новорожденных. Из всех этих препаратов только кортикостероиды изучены достаточно тщательно и могут быть рекомендованы для практического использования. Назначение кортико-стероидов в антенатальном периоде, которые проникают к плоду через плаценту приводит к клинически важному и статистическидостоверному снижению случаев респираторного дистресс -синдрома, так назначение дексаметазона или бетаметазона сочеталось с 40-60% статистически значимым уменьшением вероятности развития этого синдрома. Максимальный благоприятный результат достигается для детей, рожденных более чем через 24 часа менее чем через 7 дней после начала лечения, но уменьшение случаев СДР наблюдается среди детей, рожденных до или после этого оптимального периода. Выжидательная тактика ведения при дородовом излитии вод в сроке до 34 недель позволяет выиграть время для действия глюкокортикоидов. Согласно клиническим протоколам, при дородовом излитии околоплодных вод в сроке до 34 недель беременности предпочтительно выжидательная тактика ведения. Антибиотикопрофилактика эритромицином 0.5 грамм рег оś 3 раза в день назначается сразу после постановки диагноза и продолжается не более 7 суток. С началом родовой деятельности эритромицин сменяется на ампициллин по 2.0 грамма внутривенно через 6 часов. С целью профилактики респираторного дистресс -синдрома (РДС) плода назначаются кортикостероиды. Беременным при преждевременном излитии околоплодных вод в сроке беременности от 24 недель до 34 недель проводится профилактика СДР плода введением дексаметазона 6 мг внутримышечно с интервалом 12 часов 4 дозы. Через каждые 12 часов проводится общий анализ крови, что является дополнительным критерием диагностики начинающихся септических осложнений. Применяется ограниченный токолиз в случаях начала регулярных маточных сокращений в сроке до 34 недель беременности, на время проведения профилактики СДР плода Препаратом выбора для токолиза являлся нифедипин. Частота дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности составляет по данным литературы 10% (6-19%). У большинства беременных после излития околоплодных вод самостоятельно развивается родовая деятельность: почти в 70% в течение 24 часов, у 90% в течение 48 часов.

В случае дородового излития околоплодных вод в сроке 37 недель и более возможны выжидательная и активная тактика ведения. Пациентке и ее семье дается максимальная информация о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики, с обязательным получением информированного письменного согласия на выбранную тактику ведения.

Выжидательная тактика без влагалищного исследования, проводится контроль температуры тела, пульса, сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращений матки с ведением листа наблюдения в истории родов. При появлении признаков инфекции выжидательная тактика прекращается, производится родоразрешение с учетом состояния плода. Антибиотикопрофилактика назначается при безводном периоде 18 часов и более и наличии родовой деятельности. Назначается ампициллин по 2.0 грамма внутривенно через 6 часов, при отсутствии признаков инфекции после родоразрешения антибиотик отменяется. При наличиихорионамнионита антибактериальная терапия (ампициллин) продолжается в течение 48 часов нормальной температуры.

За 12 месяцев 2011 года в родильном отделении ГККП «Костанайская областная больница» произошло 1674 родов. В 435 случаях отмечалось дородовое излитие околоплодных вод - 26 %, которые явились предметом нашего исследования. Из 435 родов 66 родов было в сроке до 36 недель - 15%, 369 родов в сроке 37 недель и более - 85%. В большинстве случаев преждевременных родов была выбрана выжидательная тактика ведения - 66 случаев, что составило 15%. У 16 женщин самостоятельно началась родовая деятельность - 24 %. В 3 случаях преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось беременных с тяжелой преэклампсией на фоне проведения индукции родов. В 3 случаях преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у беременной с антенатальной гибелью плода, была выбрана активная тактика ведения.

В 3 случаях роды закончились операцией кесарево сечение: в 1 случаях по поводу экстрагенитальных показаний, в 2 случаях по поводу угрожающего состояния плода в сроке 28-36 недели.

У 16 женщин выжидательная тактика ведения была сменена на активную при сроке беременности от 22 недель до 36 недель. В 7 случаях роды были активизированы в связи с присоединением септических осложнений - хорионамнионит. В результате преждевременных родов родилось живыми 63 ребенка (в 3 случаях антенатальная гибель плода), из них 2 умерло в раннем неонатальном периоде (в сроках гестации 25-27 недель).

Из 369 женщин с дородовым излитием околоплодных вод в сроке 37 недель и более выжидательная тактика ведения была избрана в 163 случаях, из них в 109 случаях самостоятельно началась родовая деятельность - 67 %. Активную тактику ведения выбрали 47 женщин. Из них у 13 также началась самопроизвольно родовая деятельность, поскольку после про - ведения влагалищного исследования в течение 2-4 часов производилось наблюдение без назначения родовозбуждения. 159 рожениц поступили в родильный дом с дородовым излитием околоплодных вод с активной родовой деятельностью.

27 беременных были родоразрешены операцией кесарево сечение с излитием околоплодных вод по поводу акушерских и экстрагенитальных показаний.

Еще 13 рожениц были родоразрешены операцией кесарево сечение, из них 7 первоначально выбирали выжидательную тактику ведения - 4%, 6 активную тактику ведения - 4%.

По показаниям: из 7 рожениц с выжидательной тактикой ведения в 1 случае отмечалось угрожающее состояние плода, в 2 случае клинически узкий таз и в 3 случаях слабость родовой деятельности.

В сроке беременности 37 недель и более родилось живыми 369 ребенка.

Септические осложнения - хорионамнионит отмечались в 19 случаях всех родов с дородовым излитием околоплодных вод, что составило 4 %, вто время как процент хорионамнионитов среди всех родов за данный период составил - 1 %. Из 19 случаев хорионамнионитов 7 отмечались в сроке до 36 недель - 11 %, в сроке 37 недель и более в 12 случаях - 3%.

Септический шок отмечался в 1 случае в сроке родов 30 недель, при безводном периоде 218 часов, поступившей в родильное отделение с дородовым излитием околоплодных вод с активной родовой деятельностью (произведена гистерэктомия).

Таким образом, выжидательная тактика ведения при преждевременных родах дает возможность проведения профилактики респираторного дистресс- синдрома плода, что способствует улучшению перинатальных исходов.

Вывод:

Выжидательная тактика ведения при дородовом излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности дает преимущество в развитии спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска от введения окситотических средств, хотя при данной тактике увеличивается риск септических осложнений - хорионамнионита и септического шока.

Год: 2012
Город: Костанай
Категория: Медицина