Основными причинами летальности при кровотечениях являются: нарушение этапности акушерской помощи, запоздалый, неадекватный гемостаз и неверная тактика инфузионно -трансфузионной терапии. Благодаря применению в акушерстве новых технологий в последние годыудалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений.
Хирургический этап остановки кровотечений имеет четкий алгоритм действий. При массивных акушерских кровотечениях традиционно выполняют перевязку маточных артерий, деваскуляризацию матки, перевязку внутренних подвздошных артерий и гистерэктомию. Впервые эту технику наложения компрессионного шва на матку описал Кристофер Б- Линч (В-Lynch) в 1997 году совместно с соавторами. Эта поистине революционная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки.
После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте.
Перевязка маточных артерий по О, Лири:
Ребро матки на уровне внутреннего зева через безсосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пресекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правила, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности.
Методика Б-Линча (B-Lynch).
В родильном отделении ГККП «Костанайская областная больница» проведен анализ эффективности этих методов в 7 случаях применения компрессионного шва на матке по В-Lynch в сочетании с перевязкой маточных артерий по методу О, Лири за 2010 и 2011 год.
В качестве шовного материала использовали хромированный кетгут № 6. Вышеуказанные методы использовались при атоническом маточном кровотечении во время операции (интраоперационно), при этом кровопотеря составляла от 1000 до 2600 мл. Из 7 пациентов первородящие составили 5 человек, повторнородящие - 2. Возраст родильниц от 18 до 37 лет. Из общего количества родов – преждевременные – 29% (в сроках 34, 36 недель) и 71% срочные роды (5 случаях).
Основной экстрогенитальной патологией предшествующей атоническому кровотечению послужили: анемия в 6 случаях (86%), пиелонефрит в 1 случае (14%), заболевание легочной системы в одном случае (14%), варикозная болезнь в 2 случаях (29%). В трех случаях беременность протекала на фоне преэклампсии легкой степени (43%), в одном случае атоническое маточное кровотечение возникло на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (14%). В двух случаях атоническое маточное кровотечение возникло на фоне вторичной слабости родовой деятельности (29%) и отсутствии эффекта от родостимуляции окситоцином. В одном случае была многоплодная беременность. Все беременные родоразрешены путем операции кесарево сечения.
В пяти случаях при атоническом кровотечении произведена перевязка маточных артерий по методу О, Лири с последующим наложением компрессионного шва на матку по В – LYNCH.
В двух случаях при атоническом кровотечении применен компрессионный шов по В-Lynch.
В 4 случаях атонического кровотечения применялось ректальное введение простогландина мизопростола в дозе 1000 мг.
Применение при атоническом кровотечении перевязки маточных артерий по методу О, Лири с последующим наложением компрессионного шва на матку по В-Lynch и компрессионного шва по В-Lynch у семи родильниц завершилось выпиской их из стационара на 6-8 сутки в удовлетворительном состоянии с живыми детьми и сохраненной репродуктивной функцией.
Вывод:
Опыт применения перевязка маточных артерий по методу О, Лири с последующим наложением компрессионного шва на матку по В-Lynch и применения компрессионного шва по В-Lynch, свидетельствует о его эффективности и целесообразности использования при акушерских кровотечениях.