Влияние программ популяционного скрининга на показатели рака репродуктивной системы

АННОТАЦИЯ

Интенсивные показатели заболеваемости и смертности отражают частоту изучаемых явлений в популяции, но не позволяют соотнести сами явления между собой. Расчет коэффициента (индекса) смертность/заболеваемость расширяет возможности для анализа. Этот коэффициент является косвенным показателем уровня оказания онкологической помощи, в том числе ранней диагностики заболеваний, т.е. программ скрининга. Используя данные GLOBOCAN 2012 по заболеваемости и смертности рака молочной железы, рака шейки матки и рака предстательной железы мы произвели расчет коэффициента (индекса) отношения смертности к заболеваемости для ряда стран с различным уровнем развития экономики. Ранговые позиции заболеваемости и смертности от этих видов рака были взяты из Global Burden of Cancer 2013. Данные о скрининге были экстраполированы из различных источников базы PubMed, по ключевым словам, и сведены в таблицы для дальнейшего анализа влияния программ скрининга на показатели рака репродуктивной системы в странах с разным уровнем дохода. Проведенный анализ подтвердил, что в тех странах, где применяется популяционный скрининг, индекс соотношения смертности к заболеваемости раком снижен. В Казахстане в отношении заболеваемости и смертности этих видов рака сохраняются мировые тенденции, но ранговые позиции ближе к развивающимся странам, чем к странам с развитой экономикой. Коэффициент соотношения смертности к заболеваемости в Казахстане по трем видам рака высокий.

Скрининг рака остается предметом многих дискуссий. Скрининговый тест может быть недорогим, но его применение на популяционном уровне может потребовать больших финансовых и человеческих затрат [1]. Там, где преимущества скрининга являются неопределенными (например, определение уровня ПСА для скрининга рака предстательной железы) главным в скрининге остаются выбор и предпочтение пациентов [2]. Эффективность программ скрининга зависит от участия целевых групп в нем. Охват должен быть не менее 80%. Успех программы скрининга в конечном счете измеряется снижением смертности от заболевания, на которое проводится скрининг [3,4].

Интенсивные показатели заболеваемости и смертности отражают частоту изучаемых явлений в популяции, но не позволяют соотнести сами явления между собой. Расчет коэффициента (индекса) смертность/ заболеваемость расширяет возможности для анализа [5]. Этот коэффициент является косвенным показателем уровня оказания онкологической помощи, в том числе ранней диагностики заболеваний, т.е. программ скрининга. Он носит прогностический характер: чем меньше его значение, тем более своевременно выявление больных в результате проведения целевых медицинских осмотров с большей информативностью используемых диагностических тестов, и тем лучше качество лечения больных в дальнейшем.

Среднемировой показатель отношения смертности к заболеваемости для рака молочной железы (РМЖ) равен 31,3%, для рака шейки матки (PIHM) он составляет 50,4%, а для рака предстательной железы (РПЖ) - 25,1% [6]. Высокие показатели отношения смертности к заболеваемости характерны для менее развитых регионов, преимущественно в связи с низким доступом к ранней диагностике. Для проверки этой гипотезы мы провели анализ взаимоотношения коэффициента (индекса) смертности/заболеваемости для стран с разным уровнем экономического развития, наличием популяционного скрининга на РМЖ, PIIIM и РПЖ и охвата участия в нем целевых групп населения.

Материалы и методы: Нами произведен расчет коэффициента (индекса) отношения смертности к заболеваемости для ряда стран с различным уровнем развития экономики с использованием стандартизированных по возрасту (ASR - age-standardized rate) показателей заболеваемости и смертности для РМЖ, PIIIMи РПЖ. Эти показатели были взяты на веб-портале Международного агентства по изучению рака в разделе Online Analysis [7]. Ранговые позиции заболеваемости и смертности от этих видов рака были взяты из таблиц 3 и 4 по изучению Глобального бремени болезней (Figure 3. Cancer Ranked by Number of Incident Cases in Both Sexes, Globally, by Development Status, and in the 50 Most Populous Countries, 2013; Figure 4. Cancer Ranked by Number of Death Cases in Both Sexes, Globally, by Development Status, and in the 50 Most Populous Countries, 2013) [8]. Данные по программам скрининга были экстраполированы из различных источников базы PubMed, по ключевым словам, «Cancer screening», «Breast cancer screening», «Cervical cancer screening», «Prostate cancer screening». Полученные результаты сведены в таблицы 1, 2, 3 для анализа и обсуждения.

В таблицу 1 «Скрининг на рак молочной железы» и таблицу 2 «Скрининг на рак шейки матки» мы внесли данные о запуске скрининговых программ (СП), уровне их реализации (Н - национальный уровень, P - региональный уровень, HP - национальные и региональные программы, Д - другое: пилотный проект, отдельные регионы, оппортунистический скрининг); возрастные целевые группы женщин; процент участия женщин в скрининге; ранговая позиция случаев забо- левания/смертности данного вида рака среди других раков; коэффициент (индекс) отношения смертности к заболеваемости, рассчитанный нами. Поскольку популяционный скрининг на РПЖ в большинстве стран не проводится, а в ряде стран он является оппортунистическим или выполняется в проектном режиме, то в таблицу 3 «Скрининг на рак предстательной железы» вошли только стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости и смертности, ранговая позиция заболеваемости/смертности данного вида рака среди других раков; коэффициент (индекс) отношения смертности к заболеваемости, рассчитанный нами.

Результаты и обсуждения: Программы скрининга требуют значительных ресурсов и развитой инфраструктуры системы здравоохранения. В продвижении этих программ важно избегать навязывания высокозатратных моделей стран с развитыми системами здравоохранения странам, которым не хватает ресурсов для обеспечения адекватного охвата населения и последующего наблюдения людей с положительными результатами тестов. Программы по скринингу рака значительно различаются между странами. Нет единого подхода, который бы соответствовал всем странам, поэтому необходимо адаптировать программы в зависимости от внутренних условий и возможностей системы здравоохранения. Популяционный скрининг планируется на национальном или региональном уровнях для охвата наибольшего возможного числа населения, имеющего риск заболеваний [9]. Многие организации (например, государственные, медицинские ассоциации и профессиональные общества) подготовили рекомендации/руководства по скринингу рака. Эти руководящие принципы широко варьируются между странами, что отражает специфику в интерпретации результатов и особенностей культуры медицинской практики [1].

Заболеваемость от определенного вида рака в конкретной стране и экономическое обоснование скрининга должны быть тщательно рассмотрены - стоимость требуемой технологии должна соответствовать преимуществам от внедрения скрининга. Недорогие методы обследования шейки матки не медицинскими работниками кажутся привлекательными для достижения снижения уровня заболеваемости и, следовательно, улучшения результатов выживания, но общая эффективность программ скрининга на рак шейки матки в Индии и Китае была на удивление низкой [10]. Низкотехнологичные скрининговые тесты имеют низкую специфичность; в результате этого «пере- скринированные» пациенты (ложноположительный результат теста) являются дополнительным бременем для системы здравоохранения. Основные затраты при проведении любого скрининга направлены на информирование общественности, а затем развитие логистики, часто в сложных географических условиях. Культурные барьеры могут быть непреодолимыми, если отсутствуют образовательные программы, особенно для девочек, которые в дальнейшем в качестве матерей несут ответственность за здоровье семьи [3]. Благонамеренное благотворительное пожертвование бывших в употреблении маммографических установок в некоторые африканские страны привело к случайному внедрению скрининга молочной железы в популяции, где заболеваемость раком молочной железы низкая и имеется мало ресурсов для лечения выявленных случаев рака [1].

Маммографический скрининг, несмотря на определенные разногласия (н-р, гипердиагностика и ложноположительные результаты, которые приводят к психологическим и финансовым издержкам), широко принят в качестве основного инструмента для раннего обнаружения РМЖ.

Глобальное бремя рака 2013 года показало ранжирование по заболеваемости и смертности большинства видов рака во всем мире по регионам и в отдельных странах. Рак молочной железы занимает лидирующие позиции среди 27 видов рака во всем мире в этом рейтинге: второе место в структуре онкозаболеваемости в мире (а у женщин он на первом месте), составляя 25% от всех видов рака и 5-е место в структуре онкосмертности [11]. Высокая заболеваемость характерна для развитых стран в связи с большей продолжительностью жизни, генетическими особенностями и уровнем ранней диагностики, а высокая смертность - для стран с низким уровнем экономического развития [12]. В развивающихся странах 80% пациентов с раком молочной железы имеют запущенные формы заболевания. Обучение населения и профессиональное образование с наличием инфраструктуры для проведения базовой хирургии более эффективны, чем маммография [13].

Многие хорошо организованные клинические исследования доказали, что участие населения в скрининге сопровождается значительным снижением смертности от РМЖ - в среднем до 20%. Так, проведенный анализ скрининга РМЖ в Австралии указывает на снижение смертности от рака молочной железы у участниц скрининга на 35% [14]. В Швеции смертность от РМЖ снизилась на 16% (95% ДИ: 9-22%) у женщин от 40 до 69 лет и на 11% (95% ДИ: от 2 до 20%) у женщин в возрасте от 40 до 79 лет [15].

Сводные данные таблицы 1 подтверждают гипотезу о том, что в тех странах, где организованный скрининг на РМЖ применяется в течении долгих лет, индекс смертности к заболеваемости наименьший (до 20%) в сравнении с теми странами, где скрининг не проводится. Уровень участия женщин целевых групп в скрининге преимущественно высокий. Ранговые позиции случаев заболевания РМЖ и смертей от него в этих же странах примерно одинаковый (2-4). Но есть различия. Например, в Испании степень участия женщин в скрининге высокая (87,3%), а смертность занимает 5-е ранговое место, в то время, как во Франции только 52,3% участвуют в скрининге и смертность от РМЖ занимает 4-ю позицию. Исключение также составляют Южная Корея и Япония: несмотря на то, что процент участия целевых групп скрининга низкий, ранговые позиции от смертности в этих странах составляют лучший рейтинг - 8-е и 9-е место. Это можно объяснить, вероятнее всего, различиями в стиле жизни [16].

Предполагается, что если число случаев РМЖ занимает первое место при ранжировании, то и смертность тоже должна быть на лидирующих позициях. Однако в случае с африканскими странами это не так. Смертность от РМЖ стоит на 5-6 ранговых позициях. Означает ли это, что развивающиеся страны могут диагностировать рак на ранних стадиях и своевременно лечить? Или женщины умирают от других причин? В развивающихся странах лечение РМЖ несовершенно из-за поздней диагностики, недостаточности медицинского оснащения и квалифицированного персонала. Наряду с раком молочной железы существует много других причин, таких как СПИД и материнская смертность [17].

Рак шейки матки занимает в мире 4-е место в структуре онкозаболеваемости у женщин, составляя почти 4% от всех видов рака и 7-е место в структуре онкосмертности. [6]. Восемьдесят пять процентов всех случаев встречается в развивающихся странах, где РШМ равен 12% всех видов раков. Наибольшая частота отмечается в Африке, Латинской Америке и Карибском бассейне; и самая низкая заболеваемость - в Северной Америке и Океании [18].

Рак шейки матки вызван передаваемым половым путем папилломавирусом человека (ВПЧ), который является наиболее распространенной вирусной инфекцией репродуктивного тракта. РШМ подвержены более молодые возрастные группы в результате ранней сексуальной активности, наличия нескольких сексуальных партнеров и воздействия других инфекций, передаваемых половым путем, таких как ВИЧ. Рак шейки матки является предотвратимым заболеванием. В тех странах, где программы скрининга на РШМ проводятся более 30-40 лет, отмечается значительное снижение смертности от этого рака. Например, в Австралии стандартизованная по возрасту смертность от рака шейки матки снизилась более чем на 50% за 15 лет после введения организованного скрининга [14].

Из таблицы 2 видно, что в тех странах, где скрининг на РШМ проводится в течении трех-четырех десятилетий ранговые позиции случаев заболевания и смертей занимают хорошие позиции - 19-21. Уровень участия женщин в скрининге на РШМ высокий, а индекс отношения смертности к заболеваемости - низкий. В этих же странах применяется вакцинация против вируса папилломы человека. В настоящее время проводятся клинические исследования вакцин против ВПЧ, которые могут дополнительно снизить заболеваемость раком шейки матки [19].

РАР-тест (мазок по Папаниколау) и жидкостная цитология широко используются для скрининга РШМ. C момента внедрения скрининга на РШМ число случаев и смертность от этого вида рака снизилась. Заболеваемость от РШМ может быть уменьшена до 80%, если будут проведены хорошо организованные цитологические скрининговые программы. Различные рекомендации по скринингу на РШМ существуют в течение многих лет: возрастные группы (от 20-30 до 60 лет) и интервалы между скринингами (3-5 лет).

РШМ является основной причиной смерти от рака и одной из основных проблем общественного здравоохранения в странах Африки. Это тяжелое бремя сравнивается с эпидемией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), что увеличивает риск развития РШМ. Несмотря на постепенное снижение распространенности ВИЧ за последнее десятилетие, уровень заболеваемости и смертности от РШМ в странах Африки, особенно к югу от Сахары, остается высоким. Неоднородность распределения двух заболеваний на африканском континенте наряду с различной доступностью человеческих и материальных ресурсов мешает найти подходящую стратегию скрининга. Отсутствие высококачественных данных о профилактике РШМ для ВИЧ-инфицированных женщин, что необходимо для реализации эффективных стратегий скрининга и лечения, приводит к отсутствию четко определенной программы [20].

Всего в нескольких странах арабского региона был проведен популяционный скрининг на РШМ с низким уровнем информированности и восприятием скрининга среди арабских женщин, большинство из которых являются мусульманками. Факторами, препятствующему распространению и поддержке этих программ, были низкий уровень участия женщин в скрининге, отрицательное отношение медицинских работников к скринингу, болезненность и смущение при прохождении теста, стигматизация и социокультурные убеждения [21].

Рак предстательной железы занимает в мире 4-е место в структуре онкозаболеваемости и 5-е место в структуре онкосмертности у мужчин [6]. Показатели заболеваемости РПЖ резко возросли из-за внедрения ПСА-тестирования, в то время как показатели смертности изменились незначительно. Различия в показателях по странам значительны. Так, в США и большей части Европы распространенность рака предстательной железы увеличилась более чем на 100% за последние 10 лет. Это можно объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин, но основной причиной увеличения распространенности РПЖ является его более раннее обнаружение при проведении скрининга с использованием ПСА (простат-специфический антиген) теста [9].

Анализ данных таблицы 3 показывает, что несмотря на высокие ранговые позиции заболеваемости и смертности РПЖ в развитых странах, индекс отношения смертности к заболеваемости является низким. Это может свидетельствовать о результативности мер

 

по улучшению онкологического здоровья населения и своевременного оказания лечебно-диагностической помощи.

Во многих странах мира нет скрининга на РПЖ на популяционном уровне, т.к. существующие тесты на определение РПЖ не соответствуют критериям скрининга. Оппортунистический скрининг с использованием ПСА-теста распространен, главным образом, в странах с самым высоким уровнем здравоохранения. В авторитетном обзоре Департамента здравоохранения Великобритании сделан вывод о том, что в настоящее время проведение популяционного скрининга на РПЖ не обосновано. Текущая британская практика заключается не в том, чтобы отрицать скрининг с использованием ПСА-теста для мужчин старше 50 лет, которые хотят его пройти и которым была предоставлена достоверная информация о его преимуществах и недостатках. Хотя имеющиеся результаты исследований не под держивают популяционный скрининг на РПЖ, существует значительный спрос на проведение ПСА-теста среди мужчин, обеспокоенных заболеванием. Программа управления рисками рака простаты была введена в Великобритании более десяти лет назад. Предоставляется высококачественная информация, позволяющая мужчинам решать, следует ли проводить ПСА-тест на основании имеющихся данных о рисках и преимуществах. После рассмотрения этой информации и обсуждения с врачами общей практики мужчины старше 50 лет, которые хотят пройти тест, могут сделать это бесплатно в рамках национальной программы здравоохранения Великобритании [1,22].

В Казахстане скрининги на РМЖ и PIIIM с 2009 года внедрены на национальном уровне, а скрининг на РПЖ в пилотном режиме введен в 2013 году и отменен с 2018 года. В Казахстане в отношении заболеваемости и смертности этих видов рака сохраняются мировые тенденции, но ранговые позиции ближе к развивающимся странам, чем к странам с развитой экономикой. Коэффициент соотношения смертности к заболеваемости в Казахстане по трем видам рака высокий (таблица 4).

у женщин. Из-за этих изменений раковые заболевания, которые были когда-то распространены только в странах с высоким уровнем доходов, становятся все более распространенными и в странах с низким и средним уровнем дохода.

Профилактика и раннее выявление для предотвращения новых случаев рака и смерти от него одинаково необходимы как в странах с высоким уровнем дохода, так и низким. Первичная профилактика особенно важна; так как от одной трети до половины случаев

Заключение. Бремя рака увеличивается в странах всех уровней дохода из-за роста и старения населения. Ожидается, что это увеличение будет особенно выраженным в странах с низким и средним уровнем дохода, где средняя продолжительность жизни увеличивается в связи с достижениями в общественном здравоохранении, таких как борьба с инфекционными заболеваниями, сокращение материнской, младенческой и детской смертности. В дополнение к этому, в этих странах заболеваемость раком также растет вследствие изменений распространенности факторов риска развития рака, поскольку страны переживают экономическое развитие. Факторы риска включают курение, избыточную массу тела и физическую неактивность. Изменения в репродуктивных моделях, которые часто сопровождают экономическое развитие, например, более поздний возраст при первых родах и меньшее количество детей в семьях, также влияют на бремя рака

рака можно предотвратить на основе существующих знаний факторов риска [23]. Скрининг может выявить предраковые поражения или обнаружить рак на ранней стадии, когда исход лечения значительно лучше. Хотя в странах с низким и средним уровнем дохода могут быть ограниченные ресурсы для скрининга, тем не менее есть доступные варианты, которые могут быть подходящими в самых разных условиях.

Проведенный анализ скрининга на РМЖ, PIIIM и РПЖ и ключевых показателей рака репродуктивной системы женщин и мужчин позволил подтвердить необходимость проведения организованного скрининга. В тех странах, где применяется популяционный скрининг, индекс соотношения смертности к заболеваемости раком снижен, что является косвенным показателем хорошо организованной онкологической помощи, в том числе и ранней диагностики.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Sikora К. Cancer Screening // Medicine. - 2016. - Vol. 44. - P. 59-64.
  2. Castle, P. PSA testing for prostate cancer screening // Lancet Oncol. - 2015 - Vol. 16. - P.23-32.
  3. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes: early detection // Geneva: World Health Organization. - 2007. - ISBN-10: 92-4-154733-8 - 56 p.
  4. Comprehensive Cervical cancer control. A guide to essential; practice. World health Organisation, 2006 - 284 p.
  5. Дрозд O.A. Анализ соотношения смертности и заболеваемости населения республики Беларусь при злокачественных новообразованиях различной локализации, 2013 //электронный ресурс. Источник: http://re- fleader.ru/polatyqasatyqas.html (доступен от 10.06.2018)
  6. GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012 [Electronic resource] WHO http://globocan.iarc.fr/Pages/online.aspx (accessed at 02.06.2018)
  7. Международное агентство по изучению рака. Электронный ресурс http://globocan.iarc.fr/Default.aspx (доступен от 21.06.2018)
  8. Global Burden of Cancer 2013 // JAMA Oncol. - 2015. - Vol. 1, №4ю - P.505-527.
  9. Шамсутдинова A.Γ., Турдалиева Б.С. Этические вопросы популяционного скрининга на выявление онкопатологии репродуктивной системы // Медицина (Алматы). - 2018. - №2 (188). - С.2-10.
  10. World Health Organization and International Atomic Energy Agency. National cancer control programmes core capacity self-assessment tool. WHO and IAEA, Geneva; 2011 (Also available at:)http://www.who.int/cancer/publica- tions∕nccp-tool2011∕en∕. (accessed 14.05.2018)
  11. Ginsburg, O., Bray, F., Coleman, M,, Vanderpuye, V, Eniu, A., Kotha, R., Sarker, M., Huong, T.T., Allemani,C., Dvaladze, A., Gralow, J., Yeates, K., Taylor, C., Oomman, N., Krishnan, S., SullivanjR., Kombe, D., Blas, M., Parham, G., Kassami, N., Conteh, L. The global burden of women’s cancers: a grand challenge in global health // Lancet. - 2017. -Vol.389, №10071. - P.847-860.
  12. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 //Lancet. -2015. - Vol. 385, № 9963. - P.117-171.
  13. Ghoncheh M,, Mirzaei M., Salehiniya H. Incidence and Mortality of Breast Cancer and their Relationship with the Human Development Index (HDI) in the World in 2012 // Asian Pac J Cancer Prev. - 2015. - Vol. 16, №18. - P. 8439-8443.
  14. Roder D. Impact of population screening programs on cancer outcomes // Cancer Forum. - 2012. - Vol. 36 (№ 1).-P.5-10.
  15. Haukka J., Bymes G., Boniol M., Autier P. Trends in Breast Cancer Mortality in Sweden before and after Implementation OfMammography Screening //Bemhard EJ, ed. PLoS ONE. - 2011. - Vol.6, №9ю - P.e22422.
  16. Kim Z., Min S.Y., Yoon C.S., Lee H.J., Lee J.S., Youn H.J., Park H.K., Noh D.Y., Hur M.H., Korean Breast Cancer Society. The Basic Facts of Korean Breast Cancer in 2011: Results of a Nationwide Survey and Breast Cancer Registry Database // J Breast Cancer. - 2014. - Vol.7, №2. - P.99-106.
  17. Vanderpuye V., Grover S., Hammad N., et al. An update on the management of breast cancer in Africa// Infectious Agents and Cancer. - 2017. - Vol. 12:13. doi:10.1186/sl3027-017-0124-y
  18. Vaccarella S., Lortet-Tieulent J., Plummer M., Franceschi S., Bray F. Worldwide trends in cervical cancer incidence: impact of screening against changes in disease risk factors //Eur J Cancer. - 2013. -Vol. 49. - P. 3262-3273.
  19. Guglielmo R., Gillio Tos., A. et al. Impact of variations in triage cytology interpretation on human papillomavirus-based cervical screening and implications for screening algorithms // Eur J Cancer. - 2016. - Vol.68. - P.148-155.
  20. Viviano M, DeBeaudrap P, Tebeu P-M, Fouogue JT, Vassilakos P, Petignat P. A review of screening strategies for cervical cancer in human immunodeficiency vims-positive women in sub-Saharan Africa // International Journal of Women’s Health. - 2017. - Vol. 9. - P. 69-79.
  21. Khan S., Woolhead G. Perspectives on cervical cancer screening among educated Muslim women in Dubai (the UAE): a qualitative study // BMC Women’s Health - 2015. - Vol. 15 № 90. DOI 10.1186∕sl2905-015-0252-8
  22. Castle, P. PSA testing for prostate cancer screening // Lancet Oncol. - 2015 - Vol. 16. - P.23-32
  23. Vineis P., Wild C.P. Global cancer patterns: causes and prevention //Lancet. - 2014. - Vol.383. - P.549-557.
Год: 2018
Город: Алматы
Категория: Медицина