Тромбоэмболия легочной артерии, хирургические пути ее предотвращения

АННОТАЦИЯ

Авторами проанализированы данные клинического исследования 4714 больных с флеботромбозами за период с 2010-2017 г.г. в ЦГКБ г Алматы. С целью профилактики ТЭЛА выполнена 2910 (61,3%) операции. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выполнена кроссэктомия. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под перидуральной анестезией.

У 131(85,6%) больных с флотирующим тромбом придерживались следующей тактике: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией тромбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены. Локализация флотирующего тромба в илеокавальном сегменте, было выявлено у 22 (14,4%) больных, эти пациентам кава-фильтр был установлен в нижнюю полую вену. Рецидивирующее течение ТЭЛА у 6-х пациентов так же послужило основанием для установки кава-фильтра. Показаниями к вмешательствам “пликация вены” и установка кава-фильтров в нижнюю полую вену явилось - невозможность или неэффективность проведенной терапии антикоагулянтными препаратами.

У пациентов которым выполнили пликацию вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 12 недель, при ультразвуковом ангиосканировании было выявлено у 75 (57,2%) пациентов восстановление просвета вены в области пликации. Авторами определены тактики хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии. В результате проведенных операции значительно снизилась смертность от тромбоэмболических соложнений.

Актуальность: Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это серьезная проблема нынешней медицинской практики. Тромбоэмболические осложнения происходят в самых разных ситуациях в медицинской практике и осложняют течение многих заболеваний. Причем не редко встречается возникновение тромбоэмболии как самостоятельное патологическое состояние, не связанное с первопричиной [1].

Одной из самых часто возникающих причин смертности пациентов является тромбоэмболия легочной артерии. Частота возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в мире составляет 155 случаев на 110 000 населения в год, а частота летальностей, в виде тромбоэмболии легочной артерии, составляет 55 на 100 000 населения [2].

Тромбоэмболия легочной артерии – одно из часто встречающихся заболеваний среди сердечно-сосудистых заболеваний (около 1 случая на 1000 человек в год). В Соединенных Штатах Америки тромбоэмболию легочной артерии наблюдают примерно у 640 000 человек, которая приводит к 340 000 смертям в год [3]. Тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто возникает у пациентов старческого возраста (В Америке ТЭЛА возникает первый раз в год примерно у 100 человек из 100 000 и погрессивно растёт от менее 6 случаев на сто тысяч человек у детей до 15 лет до 500 случаев на сто тысяч человек в возрасте 80 лет) [4].

Каждый год в странах Евросоюза и Российской Федерации от тромбоэмболических осложнений легочной артерии умирает до 330 тысяч человек [5]. В Америке данная цифра достигает почти 300 тысяч человек. 60 тысяч человек имеют летальность от ТЭЛА в ближайшем послеоперационном периоде [6].

Именно применению и анализу хирургических методов профилактики тромбоэмболии при флеботромбозах в настоящее время отдается предпочтение. Одним из малоинвазивных методов профилактики тромбоэмболических осложнений является установка кава фильтров в нижнюю полую вену.

На данный момент проблема хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии не теряет свою актуальность, в виду того, что возникновение ТЭЛА как правило происходит молниеносно (как пра-

^вилИ етЗ И ьнА сть А т^яТЭЛА в^пОИиХЗИшеАпАсИеА Часто диагниттиоакромбнэмболиилегочной артарии происходит уже на момент возникновения ТЭЛА и развития необратимых нарушений, связанных с закупоркой ств ла и вет ей легочной артерии2 Если при _троустаковка кава_ефиИьтров в_ркиХк ее_ьбоИуе на принятиНае ИаккнИотАоАикт тброОИиАа пхи закуиɪорке ккволатотниэностьинкой неикЮежна. Вви^ду ка к^обра виИ о^аброисхоИи т АоИ киикоско (как ведения дальнейших исследований н этапе рисков возникновения тромбоэмболии легочной артерии, с целью определения более оптимального метода профилактики и предо ращения летальности данной ка- _тегарторииост-₂вроАĸ ка брикĸтио рошокиИ в

ИотаИ-кост-: бороИикоизОоХка. ВвиИуиОт ^скобровоИокиĸ^еИаИ-коИших иссИоИовакиИ ка боэрИокиикевоантИритэрии.

Материалы и методы: В отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической больницы с 2010г – 2017г в г2Алматы на лечении находи- лисб^рк14^иранныно фнсбттромĉíо■крɪи. фодкеотсфых 2792 (‚9,2%Материалы22и40методы: чВ2 ктИо

I кр кИ сн кв ен И ио и е осн кв ОкИ-оицн с 2010I ^сос4714^яОкИ-онх^ес 4ИоОктрктОкзати, сроИи^ан на _{– туХеио2} для оценки риска тромбоза глубоких вен [8] и критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GEN^pVAacorceI 9..

Всем больным находив имся в нашем иссл до- _ван в ор кĸ то кс ти_с в кзо ин о кв оо и ĸ ТЭЛА (Revise частности пВс отзицо кИ -о н ттраоах кИ и вшитсĸ- нируИ-тразвунквкоосиссИоИкваоио (в еас орацикооктборикИ о[6]2^{к 3)2 На УЗИ снимках 1 и}

2 Хыотìф〇ы>щие тро мбы.

Всеоые.тоодакмые еиликафиеноынкыебкткомЛо- _рии2были разделены по местонахождению тромба на тр группы (Таблица 1)2 В группу нахождения тр мба в системе vena cava inferior –180‚(38,2%) пациентов; в системе vena cava superior – ‚3 (1,12 %) пациента2 крно_о2792_у(‚9,2%)_ч–_нХоощио,_н1922 (40,7%)_и- ческим источником возникноваения тромбоэмболии кХ а е щи ти о коткĸоиĸ ти олоиИ оТЭЛА, оатиих кыончнтнткТ являются кмэнно кисте мы нɪɪжнеì··'ɪ ио- лойоены. Стоит также отметить немаловажность комплексного подхода в проф лактике ТЭЛА наряду с хирургическими методами профилактики, это: ме-

Вз 1895 больных госпитализированных по поводу тромбоſи вен нижних конечностей у 153 (3,2%) больных был выявлен флотирующий тромб в венах илео- кавального, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов2 Однако, у 4 (2,6%) больных во время операции был обнаружен фиксированный придикаментозные способы (антикоагулянтная терапия и тромболитики) и механические способы профилактики (ранняя активизация больных, компрессионная терапия)2 При выявлении тромбоза глубоких вен без флотации проводилось консервативная терапия, количество таких пациентов составило 1804 (38,2 %) па-

Из_е471 4 госпитализированных_ксл учаев, нами х. Из яних,спо рповоду бострогортромбофлеби ео (под вместнойх инфильтрационной^пран^иес^фт^ле^оз ) паци ентов.^вИм ^вбыла^нвыполнена^ь кр^эо^кс^стэ^рк^ет^но^нм или неэффективность лечения антикоагу поверхн препаратами, рецидивирующая ТЭЛА, угро_{пациент} тия венозной гангрены. Объем оперативного по обия зависел от: нахождения флотирующего тромба в вене, флебитом _еподкожных_цивен_опос ле_внкупирова енном порядкеобылавпроизведенавфлеб^пэ^ак^цт^ио^ем^ни^т У 131 (85,6%) больных ссфлотацией тр^Ро^ем^цб^иа^дип^вр отирующем ^итромбе^. в бедренно-подк^уо^сл^тае^нон^во^к

Таблица 2. Объем выполненных операции при ТГВ:

Из 4714 госпитализированных случаев, нами было прооперировано 2910 (61,7%) больных. Из них, по поводу острого тромбофлебита подкожных вен, в экстренном проядке (под местной инфильтрационной анестезией) были прооперированы 1702 (36,1%) пациентов. Им была выпоз7ена кроссэктомия. Показаниями для выполнения были: пожилой и старческий возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск анестезиологического пособия, а так же восходящий тромбофлебит распространяющийся выше коленного сустава. Остальным 1158 (24,5%) пациентам, с тромбофлебитом подкожных вен после купирования воспалительного процесса, в отсроченном порядке была произведена флебэктомия под перидуа ральной анестезией.

У 131 (85,6%) больных с флотацией трочаавļ∶с держивались следующей тактики: при флотирующем тромбе в бедренно-подколенного сегменте 37 больных (28,2%) в экстренном порядке под МИА доступом Кена была произведена шовная пликация поверхностно-бедренной вены, рассасывающися нитью «Кетгут» 3/0-4/0. А у 94 (71,7%) пациентов с локализацией а)омбов в просвете общей бедренной вены была произведена рассасывающаяся шовная пликация наружной подвздошной вены.

Илеокавальная локализация флотирующего тромба, была выявлена у 22 (14,4%) пациентов которым плаоц иернотоопве ркиорторв аынмоб2ы9л10им(6п1л,7ан%т)ирован_пкава- аРепцоидкиовжинрыуюх щвеен,тевчеэкнсиереТнЭнЛомА_е у_и 6-х паци _еу^р_йс^у₎т^юа_нн^щ_ыо^ев_л^мк_ии^т_пк^ра_р^ов_о^ма_о^б-_пф^е_еи_р^вл_иь_р^бт_о^ер_в^да_а^р._н^ен_ы^но₁^-₇^п₀^о₂^{дколенного} - ^м_я. ^п_П^о_о^р_к^я_а^д_з^к_а^е_ни^п_я^о_м^д_и ^М_дл^И_я^А_вы^д_п^о_о^с_л^ту_н^п_ен^о_и^м_я ^{Кена была}

мна, н ыл аивыявлен а у 22к(14,4%)тирующем нижнюю^ип^со^ул^ну^ою^к в²е^с н^Ху^и. ^р(Р^ури^гс^иу^чн^ео^ск^ка.)^{я тактика}

Рисунок 3: а) Кроссэктомия, б,в) Тромбэктомия была выполнена 7 пациентам:- при рано диагностированных сегментарных венозных тромбозах (в течение первых 5 суток заболевания); - при возникновении угрозы развития венозной гангрены конечности. В 2-х случаях была выполнена частичная тромбэктомия с пликацией вены.

Показания к установке кава-фильтра:

1. Невозможность или безрезультатность проведенного лечения антикоагулянтными препаратами.

2. Протяжённость флотирующего тромба с узкой ножкой в vena cava inferior, либо в подвздошном сегменте более 3,5 см.

3. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с перегрузкой правых отделов сердца (с высокой легочной гипертензией).

Если за первые 4 года было установлено 16 кава фильтров, то в промежутке за 2014-2017 исследовательской работы было установлено всего 6 временных кава фильтров. Временные кава-фильтры удалялись в последующие 3-4 месяца после установки. Снижение количества применения кава-фильтров связано с дифференцированным подходом к определению хирургической тактики в профилактике ТЭЛА.

Результаты и обсуждение: Из общего числа госпитализированных, у 34 (0,72%) пациентов развилась ТЭЛА. Из них 22 (64,7%) случая смертности мы наблюдали в группе неоперированных пациентов. Лишь в одном случае у пациента с восходящим тромбозом большой подкожной вены интраоперационно произошла ТЭЛА, которая закончилась летальным исходом. При флотации тромба в илеокавальном сегменте и при рецидивирующем течении ТЭЛА 22 (14,4%) устанавливался кава фильтр.

Всем 131 (85,6%) пациентам с флотацией тромба глубоких вен нижних конечностей с бедренно-подколенной локализацией проводилась пликация вен, выше уровня верхушки тромба. У пациентов которым была выполнена пликация вен с рассасывающимся шовным материалом «КЕТГУТ» 3/0-4/0 через 3-4 месяца, при ультразвуковом исследовании было выявлено у 75 (57,2%) больных расправление вены в области пликации, а у 22 (16,7%) больных выявлен стеноз в области пликации. Остальным 34 (25,9%) больным не удалось провести контрольное УЗАС. На наш взгляд рентабельность применения “кетгута” в сравнении с ранее использованным шовным материалом “ВИ-

ровня верхушки , тромба.рУмпациентов которым “была выполнена ^{ассасывающимс я}_д^шовным_и^{материалом}₅^«КЕТГУ₍^Т₅^»_7,2³_%^/0₎^-4/0 _а^{через к}области пликации, ^яа у 22 (16,7%)^рбольных ^ввыявлен^кстеноз^ав^ио стальным 34 (25,9%) больным не удалось провести контрольноевУЗ ентабельность применения “кетгута” в сравнении с_кранее использ викрила” 55-80 суток. Пликации кетгутом позволяло раннему рассас асправлениюи вены ев зоне пликациици снижению вероятностиор ^{бласти пликации вены.} _{м ниже паховой связки.}

ликацияввеныс

^{-4 месяца, при} эмболические осложнение в результате _астие_{пликации.} го флеботромбоза нижних конечностей . На наш взглядована у 34(0,7%) пациентов. Из них, 22 ^{анным ш}_- ^овнымчаев летального исхода, наблюдалось из _{анию кетгута и}рированных больных. Интраоперационная итияа стенозат в составила 1 случай.

2.Установку кава-фильтра следует производить только при локализации флотирующих тромбов в илеокавальном сегменте, а при бедренно-подколенной локализации считаем целесообразным производить пликацию вены кетгутом 3/0-4/0 выше уровня флотации тромба.

3.Дифференцированная хирургическая тактика, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнении, позволило снизить летальность от ТЭЛА до 2,9%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов И.П., Щербюк А.А., Ефименко П.М., Бандаренко А.Н., Гольдина И.М., Арустомян В.А., «Хирургическая профилактика ТЭЛА» // Санкт-Петербург Том 18, 2/2012 С. 227-228
2. Kartasheva A. Pulmonary Embolism. New recomendation ESC (2012). Medicine Review. 2012;(4):54-71.179
3. А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков. (рус.) (15-06-2016).
4. White RH (June 2013). «The epidemiology of venous thromboembolism». Circulation 108 (34 Suppl 2)
5. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 22; 337(7):799-19. doi: 11.1065/NEJMoa1223797.
6. Thompson Matt M, Morgan R, editors, Matsumura J, Sapoval M, Loftus Ian M. Endovascular Intervention for vascular disease. London, United Kingdom: Information; 2008. P.594-581.
7. Л.Марино. - интенсивная терапия. -Москва: ГЭОТАР, 2010. -770с.
8. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. ThrombHaemost. 2000. March; 82-84(3):400-423.
9. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Annals of internal medicine 2006, Vol 140,3:153-182