АННОТАЦИЯ
В настоящее время лечение гипоспадии остается наиболее сложной и до конца нерешенной проблемой для реконструктивной хирургии. Данные отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что частота осложнений в послеоперационном периоде достигает 50 % и более.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов обследования и оперативного лечения 195 больных в возрасте от 3 до 31 лет за период с 2004 по 2017 год. Критерии включения: мальчики со стволовой, стволо- мошоночной и мошоночной формой гипоспадии уретры. В зависимости от выбора пластического материала и типа выполненной операции пациенты были разделены на три группы. В послеоперационном периоде в основной группе пациентов с помощью разработанного нами катетера производили инстилляцию просвета неоуретры антисептическими растворами.
Результаты: при анализе осложнений в трех группах пациентов установлено следующее: в основной группе осложнения встречались у 10,0% больных, во второй группе пациентов, оперированных методом Дюплей частота осложнений составила 28,5% и в группе больных, оперированных методом Ландерера процент осложнений, составил 24,6%.
Заключение. Операция буккальная уретропластика с применением непрерывного вворачивающегося шва и разработанный катетер для инстилляции неоуретры позволила довести до положительного результата в 90% случаях в сравнении с операцией Дюплея (успех до 71,5%) и Ландерера (успех 75,4%).
Гипоспадия - врожденный порок развития наружных половых органов и уретры у мальчиков, представляющий собой недоразвитие мочеиспускательного канала, соответствующей дистопией наружного отверстия уретры и сопровождающийся искривлением полового члена в вентральную сторону, нарушением мочеиспускания и половой функции [1,2].
Впервые термин «гипоспадия» был введен Галеном (132- 201 гг. н.э.). Термин hypospadia исходит от греческого hypo - книзу, spadon - трещина или разрыв, то есть нижняя расщелина мочеиспускательного канала [3,4]. Причины, приводящие к гипоспадии, являются многофакторными: генные мутации, эндокринные и экологические факторы, действующие на плод в период развития мочеполовой системы с 7 по 14 неделе эмбрионального развития [5,6].
В настоящее время не существует единого мнения об оптимальном сроке и возрасте хирургической коррекции гипоспадии. Согласно рекомендации Секции урологов Американской академии педиатрии, оптимальное время для плановой операции на половых органах составляет от 6 до 18 месяцев жизни [7,8].
Многие отечественные хирурги стремятся закончить оперативное лечение гипоспадии в 3- 5 лет, к моменту поступления ребенка в школу, поскольку дети рано замечают ненормальное строение половых органов и у них развиваются комплекс неполноценности. В последующем у таких детей во взрослой жизни возникают проблемы с половой жизнью [9,10].
Лечение гипоспадии остается наиболее сложной и до конца нерешенной проблемой для реконструктивной хирургии. У большей части пациентов удается успешно корригировать порок, проведенный анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что частота осложнений в послеоперационном периоде достигает 50 % и более [11,12].
По мнению большинства исследователей, основные причины осложнений при хирургической коррекции гипоспадии – это широкая вариабельность клинических форм аномалий и многообразие методических подходов при хирургическом лечении порока [13,14]. В настоящее время существуют следующие группы оперативных вмешательств: двухэтапные, одноэтапные, которые производятся местными тканями, трансплантатами на сосудистой ножке, свободными трансплантатами. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки и нельзя предложить унифицированный подход для всех больных [15,16].
В сообщениях последних лет прослеживается широкое применение трансплантатов из слизистой оболочки полости рта (щеки или нижней губы) для реконструкции уретры. В конце 19-го века впервые была использована слизистая оболочка полости рта для уре- тропластики русским хирургом Сапежко К. М. В 1894году Сапежко К. М. опубликовал случаи успешной уретропластики с использованием слизистой оболочки полости рта у больных с протяженной стриктурой уретры [17,18].
Материалы и методы:
Работа основана на анализе результатов обследования и оперативного лечения 195 больных в возрасте от 3 до 31 лет за период с 2004 по 2017 год (табл.1). Критерии включения: мальчики со стволовой, стволомошоночной и мошоночной формой гипоспадии уретры. Тематический набор больных осуществлялся в Республиканском научном центре урологии при Национальном госпитале Министерства здравоохранения Киргизской Республики.
Таблица 1. Возрастной состав пациентов с гипоспадией.
Возраст (лет) |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
3-8 |
4 (6,6%) |
36 (51,4%) ¯ |
20 (30,8%)~ |
9-15 |
25 (41,7%) |
23 (32,8%) |
31 (47,6%) |
16-18 |
20 (33,4%) |
8 (11,5%) |
9 (13,9%) |
19 и старше |
11 (18,3%) |
3 (4,3%) |
5 (7,7%) |
Всего |
60 (100%) |
70 (100%) |
65 (100%) |
Как видно из таблицы 1. средний возраст больных с гипоспадией в первой группе составил 14,9±4,8 лет, во второй группе – 9,3±4,4 лет и в третей группе средний возраст пациентов составил 11,4±4,8 лет. Распределение больных по клиническим формам гипоспадии представлено в таблице. 2. Во всех группах преобладали пациенты со стволовой формой гипоспадии, значительно меньше пациентов со стволо-мошоночной формой гипоспадии. Мошоночная гипоспадия регистрировалась только у пациентов первой и третьей группы.
Таблица 2. Клинические формы гипоспадии.
Формы гипоспадии |
Первая группа (n=60) |
Вторая группа (n=70) |
Третья группа (n=65) |
|||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Стволовая |
31 |
51,6 |
58 |
82,8 |
17 |
26,1 |
Стволо- мошоночная |
25 |
41,7 |
12 |
17,2 |
39 |
60,0 |
Мошоночная |
¯4 |
~67 |
~9 |
13,9 |
В зависимости от выбора пластического материала и типа выполненной операции пациенты были разделены на три группы (табл. 3.).
Таблица 3. Распределение больных по группам
Группы |
Методы операции |
Количество больных (n=195) |
Первая (основная) группа |
Буккальная уре- тропластика (Патент КР №1414) |
60 (30,8%) |
Вторая группа |
Операция по Дюплею |
70 (35,8%) |
Третья группа |
Операция по Лан- дереру |
65 (33,4%) |
В основной группе у 41 больного уретропластика произведена до головки полового члена и учитывая дефицит пластического материала, 19 пациентам пластика уретры произведена лишь до венечной борозды полового члена. Во 2-й группе учитывая дефицит пластического материала, 34 пациентам пластика уретры произведена лишь до венечной борозды полового члена, у 36 пациентов меатус формировали на головке полового члена. В 3-й группе у 36 больных уретро- пластика произведена до головки полового члена и 29 пациентам пластика уретры произведена лишь до венечной борозды полового члена.
Ведение пациентов в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде пациенты всех 3х групп получали уроантисептики и парентеральную антибактериальную терапию в возрастной дозировке (предпочтение отдавалось цефалоспоринам II-III поколения и фторхинолонам). При возникновении дискомфорта или болевого синдрома назначались ненаркотические анальгетики в возрастной дозировке, по мере необходимости наркотические анальгетики.
В основной группе пациентов с помощью разработанного нами катетера (Патент КР №1670) в послеоперационном периоде производили орошения просвета неоуретры антисептическими растворами: раствор фу- рацилина 1:5000 - 3 раза в день и раствор антибиотика - гентамицин-80мг 2 раза в день. Данная процедура выполнялась для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в неоуретре и создания оптимальных условий для приживления буккального трансплантата.
Результаты и обсуждение: Оценку результатов уретропластики в раннем послеоперационном периоде проводили с момента операции до 6 месяцев и в отдаленном послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет.
При анализе осложнений в трех группах пациентов установлено следующее, нами были отмечены как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения. Большая часть осложнений возникла в течение 6 месяцев послеоперационного периода. Следует отметить, что общее число осложнений было выше в раннем послеоперационном периоде.
В основной группе осложнения встречались у 10,0% больных, во второй группе пациентов, оперированных методом Дюплей частота осложнений составило 28,5% и в группе пациентов, оперированных методом Ландерера процент осложнений, составил 24,6%. В таблице 4. представлены послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу гипоспадии.
Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений
Характер осложнения |
1 группа (n=60) |
2 группа (n=70) |
3 группа (n=65) |
Уретрит |
4 (5,7%) |
3 (4,6%) |
|
Свищи уретры |
4 (6,6%) |
13 (18,5%) |
8 (12,3%) |
Рост волос в уретре |
2 (3,1%) |
||
Меатостеноз |
2 (3,4%) |
3 (4,3%) |
3 (4,6%) ¯ |
Всего |
6 (10,0%) |
20 (28,5%) |
16 (24,6%) |
Анализ частоты и структуры послеоперационных осложнений свидетельствует о достаточно высокой их распространенности, с выраженным превалированием свищей уретры, которые возникли в раннем послеоперационном периоде. В первой группе пациентов, оперированных по методике буккальная уретропла- стика осложнения в виде свища уретры встречалось в раннем послеоперационном периоде с момента удаления уретрального катетера до 6 месяцев у 4 (6,6%) больных, во второй группе пациентов, оперированных методом Дюплея, свищи неоуретры выявлены у 13 (18,5%) пациентов и в третьей группе больных, которым производили операцию Ландерера, свищи уретры встречались у 8 (12,3%) больных.
Инфекционно-воспалительные осложнения в виде уретрита в основной группе пациентов не наблюдались, во второй группе больных инфекционно-воспалительные осложнения развились у 4 (5,7%) больных, в третьей группе пациентов уретрит возник у 3 (4,6%) пациентов.
В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной группы наблюдался меатостеноз у 2 (3,7%) больных, во 2-й группе стеноз наружного отверстия уретры встречали у 3 (4,9%) больных и в 3-й группе меатостеноз встречали у 3 (5,2%) пациентов. Так же у пациентов 3-й группы при обследовании у 2 (3,5%) пациентов, которым в качестве пластического материала использовали кожу мошонки в отдаленном послеоперационном периоде, наблюдали характерное осложнение для этой группы пациентов рост волос в просвете уретры.
Сроки удаления катетера варьировали от 12 до 18 суток. Длительность дренирования определялась течением послеоперационного периода. В большинстве случаев уретральный катетер удалялся на 14 сутки послеоперационного периода (таблица 5.). После восстановления адекватного акта мочеиспускания удаляли троакарную цистостому.
Таблица 5. Сроки удаления уретрального катетера.
Группы пациентов |
Сроки удаления уретрального катетера (сутки после операции) |
1-я группа |
13,3± 0,95 |
2-я группа |
15,9±1,5 |
3-я группа |
16,0±1,4 |
Более благоприятное течение послеоперационного периода после буккальной уретропластики с применением непрерывного вворачивающегося герметичного шва, где применялся разработанный нами уретральный катетер для инстилляции неоуретры и способствовал уменьшению длительности пребывания больных в стационаре. Итак, согласно нашим данным койко-день у пациентов основной группы колебался от 13 до 15 суток, составляя в среднем 14,3±0,9 дней. После операции Дюплей и Ландерера где применяли для отведения мочи уретральный катетер Нелатона длительность пребывания больных в стационаре была существенно выше и колебалась в пределах от 16 до 21 дней. Койко-день в среднем составил при операции Дюплея 17,1±1,6 дней и при операции Ландерера 17,2± 1,5 дней (диаграмма 1.).
- 1-я группа (14,З± 0,9 дней).
- 2-я группа (17,1±1,6 дней).
- 3-я группа (17,2± 1,5 дней).
Диаграмма 1. Послеоперационное пребывание больных в стационаре.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1,5 года до 2 лет у 172 (88,2%) пациентов. В основной группе отдаленные результаты прослежены у 54 (90%) пациентов, во второй группе на контрольный осмотр пришли 61 (87,1%) пациента и в третьей группе отдаленные результаты прослежены у 57 (87,6%) пациентов.
По данным урофлоуметрии в отдаленном периоде 1,5-2 года после операции (табл.6.) наиболее частое снижение потока мочи мы наблюдали у больных после уретропластики по методу Ландерера, из-за роста волос в просвете неоуретры. Из 57 обследованных больных у 5 (8,7%) мочеиспускание по обструктивному типу и у 18 (31,6%) Qmax снизился до минимального значения номограммы. У пациентов, оперированных методом Дюплей мочеиспускание по обструктивному типу наблюдалось у 3 (4,9%) больных, снижение Qmax до минимального значения номограммы у 26 (42,7%) больных. В основной группе пациентов мочеиспускание по обструктивному типу регистрировалось только у 2 (3,7%) пациентов. Снижение Qmax до минимального значения номограммы регистрировали у 10 (18,5%) пациентов. В основной группе пациентов лучшие результаты, на наш взгляд обусловлены из-за буккальной уретропластики с применением непрерывного вворачивающегося шва в результате чего формируется неоуретра соответствующего диаметра без натяжения тканей.
Таблица 6. Показатели Qmax в отдаленном послеоперационном периоде.
Показатели урофлоуме- трии |
Группы пациентов |
||
1-я (n-54) |
2-я (n-61) |
3-я (n-57) |
|
Qmax в пределах возрастных нормативов |
42 (77,8%) |
32 (52,4%) |
34 (59,7%) |
Qmax в пределах минимального значения номограммы |
10 (18,5%) |
26 (42,7%) |
18 (31,6%) |
Обструктивный тип уроф- лоуметрии |
2 (3,7%) |
3 (4,9%) |
5 (8,7%) |
Косметические результаты у пациентов оценивали объективным критерием внешнего вида полового члена, производимым хирургом и по нормальным показателям урофлоуметрии. В 1-ой группе больных получены наилучшие результаты, хороший косметический результат получен у 72,2 % больных, удовлетворительные результаты у 13 (24,1%) больных и неудовлетворительные результаты выявлены у 2 (3,7%) пациентов. Во 2-ой группе хороший косметический результат получен у 30 (49,2%) пациентов, удовлетворительный результат у 28 (45,9%) и неудовлетворительный косметический результат выявлен у 3 (4,9%) пациентов. В 3-ей группе хороший косметический результат получен у 57,9%, удовлетворительный результат у 19 (33,4%) и неудовлетворительный результат зарегистрирован у 5 (8,7%) пациентов.
Таблица 7. Косметический результат операции.
Группы больных |
Косметический результат операции |
Всего |
||
Хороший |
Удовлетворительный |
Неудовлет- воритель- ный |
||
1-a(N-60) |
39 (72,2%) |
13 (24,1%) |
2 (3,7%) |
54 |
2-a(N-70) |
30 (49,2%) |
28 (45,9%) |
3 (4,9%) |
61 |
3-a(N-65) |
33 (57,9%) |
19 (33,4%) |
5 (8,7%) |
57 |
Заключение: Таким образом, можно констатировать, что при буккальной уретропластике с применением непрерывного вворачивающегося герметичного шва и при использовании в послеоперационном периоде разработанного катетера для инстилляции неоуретры отмечается достоверно меньшая частота развития послеоперационных осложнений в сравнении с операцией Дюплея и Ландерера. При проведении хирургического вмешательства мы получили положительные результаты при буккальной уретропластике с применением непрерывного вворачивающегося герметичного шва (Патент КР №1414) до 90%. Эффективность буккальной уретропластики по данным Гамидова С. И. (2016) и Barbagli G. (2012) составляет от 83 до 85 % [19,20]. По данным исследования Пушкарь Д. Ю. (2012) и. Foinquinos R. C. (2007) успешность данного метода составляет 90 % и выше [21,22].
Проведенные нами исследования наглядно показывают, что необходимо активно внедрять новые, более эффективные методики коррекции пациентов с гипоспадией и совершенствовать тактику ведения больных в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
- Деревянко Т.И., Деревянко И. М. Редкий и малоизвестный вариант гипоспадии // Урология и нефрология. - 1998.- №4.- С. 45-46.
- Майлыбаев Б. М., Лозовой Б. М, Ботабаева А. С., и соавт. Коррекция гипоспадии у детей // BULLETIN of the International Scientific Surgical Association. -2007. - №1. - С. 81-82.
- Буркин А.Г., Яцык С.П., Шарков С.М и соавт. Применение противорубцовых препаратов в комплексной терапии осложненной гипоспадии // Педиатрическая фармакология. - 2009.- №6.- С. 104-105.
- Kampouroglou G. Hypospadias pathophysiology and treatment principles, not as recent as we think // General Health and Medical Sciences.-2014. - №1. - P. 1-2.
- Меновщикова Л. Б., Коварский С.Л., Калинченко Н. Ю., Ташпулатов Б. К. Эндокринные аспекты лечения гипоспадии у детей // Андрология и генитальная хирургия. -2010.- №3.- С. 84-89.
- Snodgrass W., Antonio Macedo., et al. Hypospadias dilemmas: A round table // Journal of Pediatric Urolo- gy.-2011. - Xx, Р. 1-13.
- Рудин Ю. Э., Марухненко Д. В., Сайедов К. М. Выбор метода коррекции проксимальной гипоспадии в детском возрасте// Экспериментальная и Клиническая Урология. -2014.- №1. С. 81-87.
- Bae S. H., Lee J. N., et al. Urethroplasty by Use of Turnover Flaps (Modified Mathieu Procedure) for Distal Hypospadias Repair in Adolescents: Comparison With the Tubularized Incised Plate Procedure// Korean J. Urol.- 2014;55, Р. 750-755.
- Володько Е.А., Бровин Д.Н., Романов Д.В., Окулов А.Б. Диагностика ложного гермафродитизма у детей с гипоспадией// Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2006.- №2. С. 58-62.
- Болотова Н.В., Шарков С.М., Коновалова О.Л. Психологические нарушения у мальчиков с корригированной гипоспадией// Российский Педиатрический Журнал. -2015.- №1.- С. 20-24.
- Каганцов И. М. Хирургическая коррекция тяжелых форм гипоспадии у детей// Казанский медицинский журнал. - 2012.- №2.- С. 255-260.
- Badawy Н. FahmyA. Single- vs. multi-stage repair of proximal hypospadias: The dilemma continues// Arab Journal of Urology.-2013.-№11. - Р.174–181.
- Коган М.И., Митусов В.В., Шангичев В.А., Сизонов В.В. Классификация осложнений уретропластики при гипоспадии// Урология. -2010.- №1.- С. 17-21.
- Gollu G., Kucuk G., Karabulut A. A., Yagmurlu A., Cakmak. M. A Complication in Hypospadias Surgery Due to Anchoring Suture// Eurasian J.Med. - 2015; - № 47. - Р.155-157.
- Лозовой В.М., Лозовая Е.А., Нугуманова А.К. Хирургическое лечение осложнений первичной коррекции гипоспадии// Астана Медициналык Журналы. -2011.- №5.- С. 60-62.
- Жаркимбаева А. Д., Дюсембаев А. А., Аубакиров М. Т. и соавт. Совершенствование способа лечения дистальных форм гипоспадии у детей// Наука и здравоохранение. - 2014.- №6.- С. 84-86.
- Файзулин А. К., Поддубный И. К., Кононов А. В. и соавт. Пластика мочеиспускательного канала с использованием аутологичных кератиноцитов на биодеградирующем матриксе у детей с проксимальными формами гипоспадии// Андрология и генитальная хирургия. - 2016.- №2.- С.85-97.
- Aldabbagh M. H. Evaluation of Snodgrass Technique in the Management of Hypospadias in Heevi Hospital// Duhok Med. J. - 2011. - №1. - Р.41-49.
- Гамидов С. И., Овчинников Р. И., Попова А. Ю., и соавт. Современные направления хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии// РМЖ Урология. -2016. -№8.- С. 491-494.
- Barbagli G., Salvatore Sansalone, Rados Djinovic, and Massimo Lazzeri / Surgical Repair of Late Complications in Patients Having Undergone Primary Hypospadias Repair during Childhood: A New Perspective// Adv Urol- ogy.-2012, Article ID 7D5212.
- Korneyev I., Ilyin D., Schultheiss D., Chapple C. The First Oral Mucosal Graft Urethroplasty Was Carried Out in the 19th Century: The Pioneering Experience of Kirill Sapezhko (1857–1928)// European Urology.-2012. - Р.624 – 627.
- Курбатов Д.Г., Дубский С. А. Буккальная уретропластика// Урология сегодня. - 2010.- №5.- С.4-10.
- Пушкарь Д. Ю., Живов А. В., Лоран О. Б и соавт. Сравнительная частота и факторы риска рецидива стриктуры уретры при различных методах оперативного лечения// Андрология и Генитальная Хирургия. 2012.- №4.- С. 37-44.
- Foinquinos R. C., Adriano A. Calado. Et al. The Tunica Vaginalis Dorsal Graft Urethroplasty: Initial Experi- ence// International Braz. J. Urol.-2007. - №4. - Р.523-531.