Эпидемиолого-микробиологические аспекты кишечного кандидоза

АННОТАЦИЯ

Изучен уровень распространенности кишечного кандидоза среди пациентов с клинически установленным диагнозом острые кишечные инфекции для оптимизации выделения грибов рода Candida spp. Анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями в PK выявил позитивную динамику - снижение в 1,6 раза за период 2010-2014 гг. Наибольший интерес представляли результаты по Алматинской области, где в 2013 г. кишечные инфекции составляли 53,3%, 2014-42,3% случаев, что превышало более чем в 2 раза республиканские показатели. Инцидентность кишечных инфекций, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida spp. в качестве этиопатогена в структуре ОКИ, за изучаемый период, варьировало от 2,64-3,36 %, что настораживает. Анализ полученных результатов исследования пациентов с острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии за 2014 г. показал, что наиболее уязвимой группой по частоте встречаемости как этиопатогена дрожжеподобных грибов рода Candida spp. оказались, лица в возрасте от 25 до 29 лет (24%), а также возрастные группы 20-24 лет (15,1 %) и 30-34 лет (15,1 %). Комплексная эпидемиологическая оценка позволила выявить число кандидозных кишечных инфекций, что составило 32,02% (237), которые сопровождались атипичной клиникой в 21,5% случаях. Клиникоэпидемиологическая расшифровка ОКИ показала, что УПМ условно патогенные микроорганизмы в этиологической структуре составляли 48 %, среди зарегистрированных с функциональной диареей и кишечной инфекцией не уточненной этиологии, была обнаружена этиопричастность дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в 32% случаев, из которых 82% обусловленные С. Albicans. Таким образом, по результатам наших исследований установлена необходимость включения в алгоритм диагностики ОКИ и нормативноправовые акты PK поиск дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в исследуемых образцах пациентов, как обязательного компонента при определении возбудителя клинически установленного ОКИ.

До настоящего времени диагностика острых кишечных инфекций (ОКИ) остаётся по-прежнему несовершенной при применении "традиционных¹' лабораторных методов исследования, этиологический диагноз удаётся установить лишь у 1/3 больных. [Николаева С.В. - 2009; Козина Г.А. - 2010; Лабинская А.С. - 2008. С. 159-160; Онищенко Г.Г. - 2007]

Одной из актуальных проблем современной микробиологии является этиологическая расшифровка острых кишечных инфекций с учетом возрастающей роли "нетрадиционных'' возбудителей, ранее считавшихся безопасными [Лиханская Е.И., 2013]. Ряд авторов отмечает повышение уровня случаев ОКИ неуточ- ненной этиологии, связывая такие эпизоды с несовершенством лабораторных методов диагностики. [Горелов А.В., 2005; Козина Г.А., 2010; Zlateva К., 2005], т.е. этиологию кишечных инфекций при применении "традиционных" лабораторных методов исследования (бактериологического и серологического) удается определить не всегда. [Каджаева Э.П., 2006].

Грибковые инфекции в настоящее время являются одной из важнейших проблем здравоохранения. Из потенциальных "болезней будущего" они превратились в актуальные "болезни настоящего". [Dupont В, 1993]. Условно- патогенные грибы рода Candida spp. являются нормальным компонентом микрофлоры биотопов человека и способны вызывать как дисби- отические сдвиги, так и заявить о себе как о возбудителе ОКИ [Шевяков М.А. с соавторами 2009; Гаджиева С.В. C соавторами. 2010]. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. выживают в условиях постоянного воздействия факторов врожденного и адаптивного иммунитета. [Капустина О.А. 2013], так и ОКИ.

В настоящей работе целью исследования являлось - оценить уровень распространенности кишечного кандидоза среди пациентов Алматинской области с клинически установленным диагнозом ОКИ, для оптимизации выделения грибов рода Candida spp. и выдаче результатов лабораторного исследования.

Материалы и методы.

Ретроспективному анализу подлежали данные, согласно учетно-отчетной документации по Алматинской области (формы №2 исх. 41- 13/6-288 от 15.01.2015 г.) за период 2012-2014 гг. Объектом проспективного исследования являлись 1008 образцов-испражнений от пациентов г. Каскелен (взрослое население) с клинически установленным диагнозом: острая кишечная инфекция (ОКИ) за период за 2013-2014 гг. Бактериологическое исследование проводилось количественным методом (Голда) для правомочной оценки степени обсемененности Irp испражнений. Наряду с общепринятыми классическими питательными средами (ПС), в качестве сред выделения использовали хромогенные ПС.

Результаты и обсуждения. Сравнение республиканских показателей заболеваемости ОКИ с уточненной этиологией с данными г. Алматы, и Алматинской обл. позволило сделать выводы, что к 2014г., в сравнении с показателями 2013 г, выявлены незначительные повышения (0,19 %), аналогично и по Алматинской обл. (0,3 %), за тот же период времени. Исключением являлся г. Алматы, где отмечено увеличение случаев ОКИ с уточненной этиологией на 3,8 % случаев. Между тем, налицо относительная стабильность в процентном соотношении сравниваемых показателей заболеваемости ОКИ с уточненной этиологией.

По данным официальной статистики 2010- 2014 гг. заболеваемости ОКИ в PK, является наличие позитивной динамики снижения за 5-ти летний период в 1,6 раза. Несколько иная картина складывалась в группе кишечных инфекций неуточненной этиологии, в том же сравнительном аспекте, между республиканским процентом выявления по Алматинской области и г.Алматы. Установлено, что эпизоды регистрации, по Алматинской обл. в разбираемой группе, составляли 4,98 часть, относительно данных Республики. В 2013 г, кишечная инфекция, не уточненной этиологии регистрировалось по Алматинской области на 12,4 % больше, чем по г. Алматы, а сравнительный анализ 2014 г. выявил тенденцию по Алматинской обл., к увеличению в 345 раз, по сравнению с г. Алматы. Цель: изучение причин такого повышения случаев ОКИ неустановленной этиологии. Во всех странах мира наблюдается активизация условно-патогенных микроорганизмов [Жеребцова Н.Ю, Маймиев А.Х., Валишин Д.А., Мавзютов А.Р., 2007; Бондаренко В.М. 2011 г.], относительно участия УПМ при кишечных инфекциях мнение исследователей разноречиво, так как факт выделения патогена не всегда свидетельствует о его роли (Михайлова Л.В., 2011) [Михайлова Л.В., 2011]. Как известно, в структуре заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии чаще выше чем, острые кишечные инфекции установленной этиологии (обусловленной шигеллами, сальмонеллами и др. безусловно-патогенными микробами) без ответными остаются попытки лабораторной диаг- ностики.На наш взгляд, тенденции к росту заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии связаны с несовершенством нормативноправовых актов, когда предлагается выявлять узкий перечень потенциальных возбудителей. Если не разбирать причины, обуславливающие эпидемический процесс ОКИ, так, например, факторы, связанные с неудовлетворительностью санитарного состояния объектов окружающей среды (включая, воду, почву, рост числа ’’стихийных” рынков, увеличение числа асоциальных групп населения, социально-бытовой уклад жизни, и др.), то весьма важным звеном в комплексной оценке, остается отсутствие оптимизации диагностики. В неудовлетворительном состоянии лабораторная диагностика ОКИ, с позиции материально-технического обеспечения; учету подлежит лишь узкий перечень патогенных видов возбудителей; отмечается рост неучтенных, причастных к возникновению инфекционного процесса условно-патогенных видов микробов.

Согласно прогнозу ВОЗ, в текущем столетии будут доминировать инфекционные заболевания том числе вызываемые условно-патогенной микрофлорой, в частности грибами [Шкурупий В.А. с соавт. 2000 г.], и прогнозу российских ученых отмечается значительный рост частоты грибковых инфекций, наиболее распространёнными возбудителями которых, являются грибы рода Candida [Шевяков М.А, 2004; Senok А. С. et al. 2005 г.; Амирова В.Р.2007]. Около 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные грибы C.albicans, причем, более 90 % поражений у человека обусловлены этим видом [Сергеев А.Ю. 2004, Озерская С.М. с соавторами 2012, Блинов Н.П. 2010, Лисовская С.А. 2012], и также грибково-бактериальными микстами [Глушко Н.И., Халдеева В.С. 2012 г.]. В этой связи, нами был проведен анализ статистических данных заболеваемости ОКИ за 3-х летний период (2012-2014 гг), инцидентности дрожжеподобных грибов рода Candida spp. по Алматинской обл. Анализ заболеваемости ОКИ неуточненных и неустановленных диагнозов, по общим республиканским данным в 2013 г. - 26,7 %, а в 2014 г. - 20,7 % случаев. Наибольший интерес представляли результаты по Алматинской обл., где сведения в 2013 г. составляли 53,3 %, 2014-42,3 % случаев, что превышало более чем в 2 раза республиканские показатели, включая случаи, которые не достаточно диагностированы лабораторией в силу отсутствия должной законодательной базы для того, чтобы вести более расширенный поиск возбудителей. Оценивая микрофлору толстого кишечника и при выявлении воспалительного процесса, не должна исключаться вероятность активизации УПМ не учитываемой практическими врачами, в числе которых могут быть и кандидозные инфекции. Проводимые исследования на кандидозную причастность в структуре ОКИ, на примере Алматинской области оказалось наиболее целесообразными.

Статистические данные заболеваемости ОКИ за 2012-2014 гг. по Алматинской обл.

Как видно из таблицы число острых кишечных инфекций неучтенной этиологии за трехлетний период свидетельствует намеченной тенденции к снижению от 11,8 % до 21,13 %, что может явиться результатом объективности диагностики ОКИ с одной стороны, но нельзя отрицать вероятности наличия других факторов, повлекших выявленную динамику. Инцидентность дрожжеподобных грибов рода Candida spp. за изучаемый период, варьировало от 2,64-3,36 %, что настораживает. Представитель индигенной флоры толстого кишечника Candida spp. заявляет о себе довольно стабильно в течении 3-х лет, составляя в среднем 3,2 %, что подтверждается и показателем превалентности, рассчитанного на 100 тыс. населения с установленным в группе ОКИ неучтенной этиологии: 87,4±2,77.

Анализ полученных результатов исследования пациентов с ОКИ неустановленной этиологии за 2014 г. показал, что наиболее уязвимой группой среди пациентов оказались, лица в возрасте 25-29 лет (24 %), возрастные группы 20-24 лет (15,1 %) и 30-34 лет (15,1 %), объединяет все выявленные категории лиц частота встречаемости как этиопатогена дрожжеподобных грибов рода Candida spp. Поддержание уровня Candida spp. происходит путем персистенции микроорганизма вследствие ятрогенного воздействия. В результате изменения микробных взаимодействий возникает эффект "quorumsensing" грибов рода Candida и каскадное углубление нарушений в системе резистентности макроорганизма [Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., 2006 г., Капустина А.А. 2010 г.] "терапевтическая инфекция" манифестирует. В условиях пролонгированного действия факторов риска (антибактериальной и глюкокортикоидной терапии, сопутствующей патологии), негативные последствия инфекции велики [Авалуева Е.Б., 2011]. Признаки микогенной сенсибилизации выявляют у больных с дисбиозом кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida. Диагноз основывается при наличии таких критериев как: синдром кишечной диспепсии, лабораторно подтвержденный дисби- оз кишечника, рост Candida spp. свыше 1000 КОЕ/г при посеве кала [Селькова Е.П., 2005].

Сравнительные лабораторные данные за 2-х годичный период по нозологии ОКИ по PK показало, что 2012 г. превалировали бактериальные инфекции с уточненным диагнозом, 120 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в 2013 г. первенство уже было зафиксировано за ОКИ неуточненной этиологией, среди которых имеет место и ОКИ кандидозной этиологий.

Изучение структуры заболевания ОКИ по клинической городской инфекционной больнице (КГИБ) г. Каскелена за двухлетний период позволило выявить незначительную разницу уровня количества случаев заболеваний, что соответствовало 1912 случаев в 2012г., и 1939 случаев в 2013 г. Анализ заболеваемости ОКИ неуточненной этиологии в разрезе районов Алматинской области показало, что за 2013 г. больше всего зафиксировано в г. Талдыкоргане 120 (56,9 %), далее в Енбекши Казахском районе 45 (21,3 %), а в 2014 г. в г. Талдыкорган, где он составил более половины всех случаев за этот период 122 (64,2 %) и в Талгар- ском районе - 14 (7,4 %). Выявленные эпизоды заболеваемости ОКИ неуточненной этиологии в г. Талдыкорган связаны с большим количеством населения, соответственно работа по выявлению этой инфекции в лаборатории областного масштаба организована значительно лучше, чем в районных лабораториях.

Выделение грибов рода Candida spp. среди пациентов КГИБ г. Каскелен показало, что, частота встречаемости обнаружения копрош- таммов Candida spp. было чуть выше у женщин 53,4 % (136), чем у мужчин 42,6 % (101) соответственно. Возрастное рапределение больных с ОКИ выделявших грибы рода Candida.śрр. в 56 (24 %) случаях было отмечено в возрастной категории 25-29 лет. По полученным нами результатам в этиологической ’’картине” определенное место занимали миксты в 136 (57,4 %) (в основном с энтеробактериями в 62,5 % случаях), для которых, источником служили соседние экологические ниши, включая кишечник. Анализ видового состава испражнений от больных с ОКИ показал доминирование наиболее патогенного вида C.albicans - в 82,7 % случаях, но имели место и не альбикансные виды в 17,3 % случаях.

Таким образом, применительно к условиям региона Аламатинской обл., с позиции снижения уровня ОКИ неустановленной этиологии, дана комплексная эпидемиологическая оценка места и роли эпидемического процесса кандидозных кишечных инфекций (группы риска по возрастным градациям; этиологическая структура), составившие 32,02 % (237), которые сопровождались атипичной клиникой в 21,5 %; клинико-эпидемиологическая расшифровка ОКИ в группе расшифрованных ОКИ среди взрослых пациентов КГИБ, показала что УПМ в этиологической структуре составляли 48 %, а среди зарегистрированных с функциональной диарей и кишечной инфекцией не уточненной этиологии, была обнаружена этиопри- частность дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в 32 % случаев, из которых в 82 % обусловленные C.Albicans.

Назрела необходимость включения в алгоритм диагностики ОКИ и в нормативно-правовые акты PK поиск дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в исследуемых образцах пациентов, как обязательного компонента при определении возбудителя клинически установленного ОКИ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Николаева С.В. Особенности клиники лечения острых кишечных инфекций и дисбактериоза кишечника кандидозной этиологии у детей. - Автореф. на соиск. канд.мед.наук, 2009, M.: - С. 32.
2. Козина ГА. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. - M.: - 2010. - С. 132.
3. Лабинская A.C., Волина Е.Г ’’Общая и санитарная микробиология”. - M.: ’’Бином”. - 2008. С. 159-160.
4. Онищенко Г.Г Сохранение здоровья нации - борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями. - Инфекционный бюллетень. 2007 г. - № 5. - С. 4-10.
5. Лиханская Е.И. Микрофлора кишечника у больных с диареями неустановленной этиологии, выделяющих ооцисты криптоспоридий: автореф. дис.на соиск. к.б.н. - M.:, 2013. - С. 118.
6. Горелов А.В., Милютина Л.H., Буркин А.В. Практическое руководство по диагностике комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей// Астрахань. - 2005. - С. 115-116.
7. Козина ГА. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей. - Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. - M.: - 2010. - С. 132;
8. Zlateva К. Maes P Rahman. Chromatography paper strip sampling of enteric adenoviruses type 40 and 41 positive stool specimens // J. Virol. - 2005. - Vol. 2. - P. 6-10;
9. Каджаева Э.П. Этиологическая структура и вопросы этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии. - Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. - M.: - 2006. - 121 с. [Dupont В, 1993 г.].
10. Шевяков М.А. Aeanyeea Е.Б., Барышникова Н.В. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты (обзор) // Проблемы медицинской микологии. - 2007. - Т. 9, №4. - С. 4-11.
11. Капустина А.А., Карташова О.Л., Чайникова И.H., Пашинин БІ.С. Факторы персистенции грибов рода Candida, выделенных из разных биотопов. // Проблемы медицинской микологии. - 2010. - Т. 12, №2. - С. 97. - XIII Кашкинские чтения. Тезисы докладов.
12. Гаджиева С.В. ассоциация Candidaspp. Chelicobacterpylori у больных с гастроинтестинальной патологией. - Баку // Проблемы медицинской микологии. Т. 12, 2010 г. №2 с. 177-187;
13. Капустина О.А. Характеристика грибов рода Candida как ассоциантов в микробиоценозах тела человека" Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд.биол.наук, Оренбург - 2013. С. 1.
14. Жеребцова Н.Ю, Маймиев А.Х., Валишин Д.А., Мавзютов А.Р // Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2007. - № 2. - С. 3-8.
15. Бондаренко, В.М. Генетические маркеры вирулентности условно патогенных бактерий ⁄
16. М. Бондаренко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2011 г. - 1. -№ 3.
17. 94-99.
18. Михайлова Л.В. Биология условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих кишечные инфекции: диссертация ... канд. мед.н. - Волгоград, 2011. - 137 с.
19. Шкурупий В.А., Селятицкая В.Г. и др. Эффекты модифицированного амфотерацина в при системном кандидозе в эксперименте // Общая патология и патологическая физиология. - 2000. - Т. 43. - № 4. - С. 367-369.
20. Шевяков М.А. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики // Антибиотики и химиотерапия. - 2004. - № 10. - Т. 49. - С. 26-29.
21. Senok А.С. et al. Probiotics: facts and myths // ClinMicrobiol Infect. 2005 Dec; 11(12):958-66.
22. Амирова B.P. Клинико-микробиологическая и иммунологическая характеристика кишечного кандидоносительства у новорожденных // 2007. - № 1. - Т. 4. - С. 35-37.
23. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей ⁄ под ред. А.Ю. Сергеева. - M.: ООО "Биномпресс". - 2004. - 440 с.
24. Озерская С.M., Кочкина Г.А., Кирилова Н.П., Василенко А.Н. Разнообразием патогенных и условно-патогенных грибов в коллекциях микра // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14. - № 2. - С. 117. - XV Кашкинские чтения. Тезисы докладов.
25. Блинов Н.П., Васильева Н.В., Степанова А.А., Чилина Г.А. Candida. Кандидозы. Лабораторная диагностика ⁄ Под. ред. проф. Н.П. Блинова - СПб. Коста, 2010. - 224 с;
26. Лисовская CA., Глушко Н.И., Xandeeea Е.В., Баязитова Л.Т. Изменение вирулентности и резистентности Candida albicans в микробных ассоциациях// Проблемы медицинской. - 2012. - Т. 14. - № 2. - С. 104. - XV Кашкинские чтения. Тезисы докладов.
27. Лисовская CA., Глушко Н.И., Xandeeea Е.В., Сайфиева О.В, Баязитова Л.Т. Особенности взаимоотношений Candida Albicansn Staphylococus Aureus In Vitro. - XIV Кашкинские чтения. Тезисы докладов. - Проблемы медицинской микологии. - 2011, T 13, №2. - С. 89.
28. Шевяков М.А. Aeanyeea Е.Б., Барышникова Н.В. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты (обзор) // Проблемы медицинской микологии. - 2007. - T 9, №4. - С. 4-11.
29. Aeanyeea Е.Б. Кандидоз кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией (особенности патогенеза, диагностика, лечение, профилактика). - Автореф. - Санкт-Петербург. - 2011 г. - С. 36.
30. Кандидозы: клиника и лабораторная диагностика. Селькова Е.П. http://www.gabrich.com/ science/candid-obzor.html