Изучение видового разнообразия и роли грибов candida spp. микробного пейзажа слизистой влагалища у женщин

АННОТАЦИЯ

Изучено видовое разнообразие микрофлоры слизистой влагалища беременных и женщин после родов. Проведено исследование антибиотикограммы из препаратов полиеновой группы, а также препаратов эзоповой группы. Исследование проводилось по общеизвестным методикам. Установлено, что ведущая роль (58,8 %) этиопатогена кандидозной инфекции принадлежит C.albicans как возбудителей урогенитальных инфекций в обеих категориях обследованных (среди беременных, женщин после родов), что свидетельствует о сложившейся ситуации высокого риска нарушения репродуктивного здоровья женщин в целом. Применение микологического метода в СОП позволяет стандартизировать микробиологические исследования среди беременных и женщин после родов, обеспечивая раннюю диагностику, направленную на своевременную коррекцию и сохранение здоровья женщин. Изучение этиологической структуры кандидозной инфекции позволило выявить ведущий гинекологический штамм Candida albicans. Клинические изоляты дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в отношении полиеновой группы противогрибковых препаратов продемонстрировали высокий уровень чувствительности к нистатину (97,8 %) и амфотеррицину (В 90,1 %). При этом для практического здравоохранения весьма важным наблюдением является обнаруженная авторами чувствительность к клотримазолу в 75,8 % (n=69), кетакеназолу 50,5 % (n=46), что позволит клиницистам использовать эти препараты в родовспомогательных учреждениях, не игнорируя обязательную постановку антимикотикограммы в отношении возбудителей кандидозной инфекции среди женщин репродуктивного возраста.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости [1-3]. Как сообщает Н.А. Григорян (2005), 20-60 % беременных женщин имеют микотическую инфекцию половых путей [4]. Этот показатель на 10-20%, а по некоторым данным, в 2-4 раза превышает таковой у небеременных женщин [2,5]. Развитие Candida-инфеĸций может происходить как эндогенным, так и экзогенным путем [6]. Наряду с албикансными инфекциями и дисбалансами, по данным Дɪ Батырбаевой (2013), установлена высокая частота встречаемости неалбикансных видов Candida в развитии вагинального кандидоза (BK), идентифицировано — 5 видов рода Candida [7], т. е. изучение их причастности представляет большой практический интерес.

В этой связи возникает необходимость изучения видового состава микробного пейзажа слизистой влагалища, не ограничиваясь определением лишь рода грибов, что позволяет расширить представления об этиологической структуре воспалительных заболеваний слизистой влагалища, ди идиотических сдвигах. Очевидна целесообразность внедрения в лабораторной службе как обязательной составляющей их модернизации, идентификацию выделенных клинических изолятов дрожжеподобных грибов рода Candida spp. до вида.

Цель исследования изучение видового разнообразия микрофлоры слизистой влагалища беременных женщин.

Материалы и методы. Микробиологи-чсскос исследование проводили за период 20122014 гг. на лабораторных базах КазМУНО: бактериологическая лаборатория инфекционной больницы им. И.Жекеновой (г. Алматы) и клинико-бактериологической лаборатории Центра перинатологии и детской кардиохирургии (г. Алматы).

Объектом исследования являлись мазки со слизистой цервикального канала. При этом клинический материал сопровождался направлением формы № 204У приказа № 907 от 23.11.2010 г. по г.Алматы. Исследование проводили по общеизвестным методикам (приказ № 535 (1985 г.), и по методике Меньшикова В.В. (г. Москва), 2003, Зубкова М.Н.) [8,9], (приказ №87 от 17.01.2012 г., №40 от 25.01.2013 г., № 19 от 15.01.2013 г. (приказ № 535 М3 СССР «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», утв.1985 r.). C клиническими изолятами изучалась антибиотикограмма. В перечень 6 дисков, взятых в работу, вошли препараты полиеновой группы нисгатин(пś), амфотерицин(ар) и препараты азоловой группы ĸлотримазол(сс), интраĸаназол(ɪţ), флıоканазол(ſи), ĸетаĸаназол(ƙе).

Результаты и обсуждение. За период 2012-2014 гг. согласно таксономическим основам в клинической микробиологии изучен микробный пейзаж клинического материала беременных женщин и женщин после родов на предмет поиска грибов Candida spp. Как известно, динамические изменения состава микробоценоза влагалища происходят не только в разные возрастные периоды жизни женщины. Изменения регистрируются и во время беременности, что особенно важно при неблагоприятном течении беременности и некоторых других состояний [10]. Важно отметить, что при иеспецифичсском воспалительном процессе необходимо оценивать роль идентифицированной микробиоты в составе микробоценоза [11], что, собственно, коррелирует в нашей работе необходимостью обследования микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. При этом интерес представляют две категории: беременные и женщины после родов.

Обследованию подлежали 54 женщины, в том числе беременные и женщины после родов. В этиологической структуре у категории беременных была установлена доминанта C.albicans, составившая 58,75 % (n=47), соответственно женщин после родов 70 % (п=7). Обнаруживались и моноварианты: неалбикансныс виды, беременные женщины C.krusei (1,25%) и женщины после родов (10%). Cglablara выделена из цервикального канала лишь у беременных женщин в 2,5 % случаев. Кроме того, выделены и грибково-бактериальные миксты в микробиоценозе цервикального канала беременных женщин они представлены двумя вариантами 2-компонентных ассоциаций грибов С.albicans с бактериями 3-х родов: Staphylococcus śрр. 8,75 %, Enterococcusspp. 8,75%, Eshcrichiaspp. 1,25%. Участники ассоциаций оказались условно-патогенными микроорганизмами, для которых существует известный количественный критерий оценки, которым руководствуются авторы. В этой связи при диагностике оппортунистических инфекций решающее значение придают численности обнаруженного микроба в пораженном органе, а в случае микст-инфекции установлено количественное соотношение между ассоциантами [11].

Безусловно, анализируя полученные результаты изучения микробного пейзажа, в первую очередь следует отдавать предпочтение бактериям, которые в моновариантах составляли 18,75%. В частности, в категории беременных женщин бактериальные возбудители согласно таксономии по родовой и видовой принадлежности распределились: Е. coli 5 %, S. aureus 2,5 %, E.faecalis 1,25 %, а у женщин в послеродовом периоде представлены были лишь одним родом E.aerogenes 10%. Среди женщин в послеродовом периоде зарегистрированы случаи обнаружения Calbicans с бактериями рода Staphylococcus spp. (10%). Кроме того, важной составляющей в этиологической структуре влагалищных мазков (рисунок) являлись бактериально-бактериальные миксты, выделенные от беременных женщин, представленные: S.epidermidis+E.coli 8,75 %, E.faecalis+S.sap-rophyticus 1,25%. Результаты Т.И. Карпуниной (2006) коррелируют с нашими данными и в утверждении, что большая часть генитальных инфекций носит смешанный, полимикробный характер. Ассоциативность условно-патогенных возбудителей лишает заболевание нозологической специфичности, что ведет к неоднозначной оценке состояния пациентов и затрудняет интерпретацию многих клинических симптомов [12]. Беременные, родовые пути которых колонизированы лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, устойчивы к развитию у них симптоматически проявляющихся кандидозных вагинитов [13]. Поэтому вполне закономерно проведение дифференциации кандидозной инфекции от банального дисбаланса индигенной флоры.

Анализ результатов трехлетних исследований выявил, что ведущая роль этиопатогена кандидозной инфекции принадлежит Calbicans 58,8 %, как возбудителей урогенитальных инфекций в обеих категориях обследованных (среди беременных, женщин после родов), что позволяет думать о сложившейся ситуации высокого риска нарушения репродуктивного здоровья женщин в целом.

За период 2011-2014 гг. нами дискодиффузионным методом (ДДМ) изучена зона ингибиции гинекологического штамма Candida spp. в отношении 6 противогрибковых препаратов. По итогам проведенного нами анализа спектра чувствительности клинических изолятодрожжеподобных грибов рода Candida spp. к противогрибковым препаратам установлена чувствительность к нистатину (97,8 %). Хотя фармакокинетическая характеристика нистатина указывает, что при приеме внутрь он плохо всасывается в пищеварительном тракте (его биодоступность не превышает 3-5 %). Соответственно ограничиваются возможности к использованию нистатина в отношении клинических штаммов. Поэтому для достижения в крови фунгистатических концентраций микробиологическим взглядом целесообразно рассмотреть возможность (по мнению производителей) использования исключительно высоких доз. К амфотерицину получена чувствительность 90,1 %. При этом известно, что этот антимикотик в отличие от нистатина обладает широким спектром влияния, а механизм его действия основывается на его способности связываться со стиролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране чувствительного к амфотерицину В. В отношении других антимикотиков по итогам нашей работы были получены следующие результаты, %: к клотримазолу чувствительны 75, кетакеназолу 50,5, интраканазолу 16,5, к флюконазолу 3,3.

Итак, лидером по резистентности гинекологических клинических изолятов (мазок со слизистой влагалища) к антимикотикам, взятым нами в работу среди 4-х видов азоловых препаратов, оказался флюконазолпротивогрибковое средство из группы производных триазола, проявивший устойчивость в 99,0 % (n=90). Полученные данные коррелируют с данными Ю.В.Долго-Сабуровой (2014) о том, что в последние годы все чаще выделяются штаммы С. albicans с регистрируемым снижением чувствительности к флуконазолу in vitro от больных с поверхностным и инвазивным кандидозом [14]. На втором месте по уровню выявленной устойчивости среди всех клинических изолятов грибов Candida spp. оказался интраконазол синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия, производное триазола, составивший 79,1 %. Следующий антимикотик, к кơгоро.му зарегистрирована устойчивость всех тестируемых клинических изолятов, это клотримазол синтетический противогрибковый лекарственный препарат, обладающий активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов, диморфных грибов и эумицстов (правда, ограниченный только наружным применением), составивший 57,2 %. Четвертый антимикотик из группы азолов кетаканазол, изученный нами в отношении тестируемых гинекологических изолятов дрожжеподобных грибов рода Candida spp. продемонстрировал резистентность в 52,7 %, что также коррелирует с данными С.А.Лисовской (2010) и Н.В. Саперкина (2014) [15,16]. Достоверность полученных нами результатов определения антимикотиков в отношении клинических изолятов основывалась на данных сертификата производителей. В основном зона задержки роста соответствовала представленным производителем антимикотических дискам.

Обобщая все вышеизложенное, следует отмстить, что применение микологического метода в СОП, разработанных каждым стационаром в зависимости от специфики стационара, позволит стандартизировать микробиологические исследования (лабораторной диагностике) в категории беременных и женщин после родов, обеспечивая тем самым раннюю диагностику, направленную на своевременную коррекцию и сохранение здоровья женщин. Изучение этиологической структуры кандидозной инфекции позволило выявить ведущий гинекологический штамм Candida albicans. Следует отметить, что клинические изоляты дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в отношении полиеновой группы (нистатин и амфотерицин) противогрибковых препаратов продемонстрировали высокий уровень чувствительности к нистатину (97,8 %) и амфотеррицину (В 90,1 %). При этом для практического здравоохранения весьма важным наблюдением является обнаруженная нами чувствительность к клотримазолу в 75,8 % (n=69), кơгаксназолу 50,5 % (n=46), которая позволит клиницистам использовать эти препараты в родовспомогательных учреждениях, нс игнорируя обязательную постановку антимикотикограммы в отношении возбудителей кандидозной инфекции среди женщин репродуктивного возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глазкова Л.К. Этиология, клиника и терапия кандидозного вульвовагинита // Акушерство и гинекология. 2005. № 3. С. 55-58.
2. Панкина А.С. Оптимизация лечения сочетанной микотической инфекции полости рта и половых путей у беременных: авторсф. дис. канд. мед. наук. Самара. 2011. 23 с.
3. Wormley F.L. Jr., Chaiban J., Fidel Р.Ĺ. Jr Cell adhesion molecule and lymphocyte activation marker expression during experimental vaginal candidiasis H Infect. Immun. 2001. Vol. 69, №8. P. 5072-5079.
4. Григорян H.А. Влагалищные дисбиозы у беременных и методы их коррекции: авторсф. дис.. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2005. 24 с.
5. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Вишневская И.Ф. Актуальные проблемы лечения урогенитального кандидоза // Акушерство и гинекология. 2005. № 4. С. 50-53.
6. Баландина С.Ю. Обссмснснность объектов больничной среды Candida spp. // Проблемы медицинской микологии. — 2014. Т. 16, № 2. С. 42-43.
7. Батырбаева Д.Ж. Этиологический спектр Candida spp., выделенных из гениталий женщин репродуктивного возраста // Проблемы медицинской микологии. 2013. Т.15, № 2. С. 56.
8. Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная аналитика. Т. 4. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. M.: Агат-Мед, 2003. 706 с.
9. Зубков М.Н. Сбор биологического материала для бактериологического исследования // Клин, микробиол. антимикроб, химиотерапия. 2004. № 2. С. 144-148.
10. Тумбинская Л.В., Ворошилина Е.С. и соавт. Особенности микробиоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени // Акушерство и гинекология. 2011. № 1. С. 66-70.
11. Рахматулина М.Р, Плахова К.И. Роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитальной системы// Вестник последипломного медицинского образования. 2008. № 1. С. 18-19.
12. Карпунина Т.И. и др. Методические рекомендации. Микробиологическая диагностика вульво-вагинального кандидоза. Пермь, 2006. 9 с.
13. Геппе Н.А., Белоусова Н.А. Кандидозы // Педиатрия. 2010. №1. С.135-138.
14. Долга-Сабурова Ю.В. Особенности рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, обусловленного С. albicans со сниженной чувствительностью к флуконазолу, у женщин в Санкт-Петербурге // Проблемы медицинской микологии. 2014. Т. 16, № 2. С.6.
15. Лисовская С.А., Глушко Н.И., Халдеева Е.В., Баязитова Л.ĩ Изменение вирулентных свойств Candida albicans в ассоциациях с KLEBSIELLA PNEUMONIAE // Проблемы медицинской микологии XIII Кашкинские чтения: тез‚докл. 2010. Т. 12, №2. 108 с.
16. Саперкин Н.В. Изучение чувствительности Candida spp. к антимикотикам // Проблемы медицинской микологии. 2014. T 16, № 2. С. 124.