Осложнения ближайшего периода реконструктивно-пластических операций на митральном клапане c использованием кольца карпантье

АННОТАЦИЯ

В ННЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, Казахстан) в период с 2000 по 2016 г. 63 пациента перенесли пластические операции с использованием кольца Карпантье. Обсуждены непосредственные результаты и осложнения ближайшего послеоперационного периода реконструктивно-пластических операций на митральном клапане с использованием протезного кольца Карпантье. Показано, что при использовании мягкого полукольца в 12 (19%) случаях наблюдались тахиаритмии и блокады. Применение жесткого опорного кольца Карпантье способствовало развитию в ближайшем операционном периоде нарушений ритма сердца в 10 (15,87 %) случаях, при этом явилось причиной летального исхода у одного пациента (1,6%). Применение же мягкого синтетического полукольца показано при Il типе недостаточности митрального клапана ревматической этиологии, при I и Ill типе митральной недостаточности дегенеративного и врожденного характера. Анализ течения раннего послеоперационного периода после операций на митральном клапане показал значительно меньший процент осложнений и летальности в группе (1,58 и 4,76 %), чем после протезирования.

Актуальность проблемы. В реконструктивной хирургии митрального клапана (MK) произошел заметный прогресс в течение последних 30 лет. Учитывая ближайшие и отдаленные результаты, а также качество жизни пациентов после пластических операций, они должны занять большое место в митральной хирургии. Восстановление митрального клапана в сравнении с протезированием обладает некоторым преимуществом, в связи с чем приобретает всё большую распространённость.

В 50-х гг. "открытая" хирургия сводилась к реконструктивным операциям, однако с I960 г. широкое распространение механических, а затем биологических протезов привело к утрате интереса кардиохирургов к пластическим операциям. В настоящее время этот интерес возродился, что в значительной мере обусловлено признанием метода кольцевой митральной аинулопластики, предложенного А.Карпантье в 1968 г. Проводимые за рубежом вмешательства, такие как операции Дюрана, Рида, Массана, направлены только на сужение фиброзного кольца клапана, тогда как с помощью кольца Карпантье устраняется и его деформация.

Многочисленные опубликованные исследования показывают, что операционная смертность при пластических операциях на митральном клапане значительно ниже, чем при его протезировании (3,6% против 18,1%) [1-3]. Более того, выживаемость в отдаленном периоде лучше. В работе сообщается о пятилетней выживаемости, включая госпитальную смертность, в 76 % после восстановительной хирургии и в 56 % после замены клапана. Результаты исследований, полученные в работе [4], свидетельствуют о выживаемости до 82 % в течение 7 лет при восстановлении митрального клапана.

Причиной лучших общих результатов реконструктивной хирургии по сравнению с протезированием митрального клапана в ближайшем и отдаленном периоде явилось сохранение всего подклапанного митрального аппарата и, следовательно, сохранение митральномиокардиальной целостности [4-6].

Подробное изучение митрального комплекса позволило выявить роль каждого элемента в механизме закрытия клапана. Выработано общепринятое мнение в отношении подхода к митральному комплексу как к единому целому, нарушение любого элемента которого отражается на функции всего аппарата. Несмотря на то, что реконструктивные операции на митральном клапане сопровождаются низкой госпитальной и отдаленной летальностью, небольшим количеством осложнений, они выполняются далеко не во всех возможных случаях. Так, частота реконструкции патологии клапана зависит главным образом от готовности хирурга сохранить собственный клапан больного. По данным [5], частота реопераций через 7 лет составляет для больных с пластическими операциями 10%±7,2, с биопротезированием 20 %+6,5, протезом 12 %±5,9. Причем такие показатели, как операционная летальность, связанная с клапаном, тромбоэмболические осложнения значительно ниже, чем при протезировании биологическими и механическими протезами.

Остается актуальной разработка тестов, определяющих адекватность проведенной реконструктивной пластики [7-9]. До сих пор продолжаются поиски оптимального способа пластической коррекции митрального клапана с учетом этиологических факторов его поражения, функции левого желудочка, а также с целью сокращения резидуальной недостаточности митрального клапана и остаточной регургитации [10]. Дебаты об улучшении функции левого желудочка, открытые исследованием митральных колец-протезов, были темой многих противоречивых исследований, и не кажутся центральной проблемой митральной аннулопластики протезным кольцом. При этом главным достижением является обеспечение оптимального восстановления митрального клапана на короткий и долгий срок, как гарант улучшения состояния нижележащего миокарда [11,12].

Цель показать непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций на митральном клапане с использованием протезного кольца Карпантъе и высказать свое мнение.

Материал и методы. Вошедшие в группу 63 пациента перенесли пластические операции с использованием кольца Карпантъе и были оперированы в ННЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, Казахстан) в период с 2000 по 2016 г., имевшие различную морфологическую картину поражения митрального клапана (табл. 1).

Таблица 7

Большинство пациентов (90,5 %) имели изолированную митральную недостаточность. Пациенты с сочетанным поражением клапана составляли 6,3 %, один пациент со стенозом митрального клапана. Один с отсутствием митральной дисфункции, но был прооперирован по поводу опухоли передней створки митрального клапана размером 7x5 мм, оказавшейся после анатомо-патологического исследования папиллярной фиброэластомой.

Всем больным проводили допплерэхокардиографическое исследование с целью определения степени и характера регургитации на митральном клапане. Оно осуществлялось при помощи двухмерной эхокардиографии, через грудную клетку или через пищевод, что позволяло оценить: кинетику клапана (тип I, II или и); толщину обеих створок; состояние митрального кольца (расширение, кальцификация); состояние хорд (разрыв, сращение, длина) и сосочковых мышц (разрыв, ретракция, удлинение). Средняя предоперационная степень недостаточности митрального клапанапо эхокар-

диографии составляла 3,37 (от 1 до 4). Средняя послеоперационная степень HMK 0,37 (от 0 до 2). Средний ретроградный трансмитральный послеоперационный градиент 2,03 мм рт. ст.

В соответствии с классификацией Карпантье к 1 типу отнесены 9 больных, ко И типу 12, и к IIl типу 42 пациента .В подавляющем большинстве случаев 61,9 % (39 пациентов) реконструктивно-пластические вмешательства осуществлялись в области задней створки митрального клапана и хордального аппарата (табл. 2). Вмешательство на передней и задней створках и хордах было выполнено у 10 пациентов (15,9 %), на передней створке и хорде у 7 (11,1 %), на комиссурах у 5 (7,9 %), и по 1 (1,6 %) случаю на паракомиссуральных створках и комиссурах, и створках.

тьс на 63 пациентах, с целью восстановления функции митрального клапана, применялись 134 хирургических приема, в среднем по 2,1 на пациента (табл. 4). Наиболее часто использовавшейся техникой коррекции недостаточности митрального клапана была 4-угольная резекция задней створки. Она была осуществлена в 30,6% случаев (41 пациент), комиссуротомия и комиссуропластика у 7 (52 %) пациентов, использование пролена или PTFE у 9 (6,7 %). Укорочивание хорд использовались в 5 случаях (3,75 %), фенестрация, или рассечение сращений хорд также у 5 (3,75 %) пациентов и по 1 (0,75 %) вмешательству было с частичной резекцией передней створки, наращивание створки заплатой, транспозицией хорд.

Результаты и обсуждение. При использовании протезного кольца Карпантье дала в 3-х случая (2,2 %) после операции феномен "SAM" (Sistolicanteriomiotion) (патологическое систолическое движение передней створки). Известно, что при использовании опорных колец маленького размера феномен SAM возникает легче. Нельзя не отметить отсутствие в нашей серии болезни Барлоу в этиологии поражения митрального клапана, о которой известно, что излишек характерной ткани создает послеоперационное ложе для SAM. Диастолический трансмитральный градиент в нашей серии равен примерно 2 мм рг. ст. Повторное вмешательство потребовалось у одного пациента, что позволяет говорить о показателе повторного вмешательства в 1,58 % случаев. Отмечается также появление возвратной митральной регургитации II степени в 9 (14,3 %) случаях. Среди сочетанных хирургических процедур наиболее частым является аортокоронарное шунтирование. В нашей серии у 10 (15,87 %) больных проведено коронарное шунтирование.

Из 63 прооперированных больных 62 чел. (98,4 %) были выписаны из клиники в среднем через 14 дней. Госпитальная летальность составила 1,58% (1 чел.) (табл. 6). Пациент погиб от острой сердечной недостаточности (ОСН) в раннем послеоперационном периоде, в дооперационном периоде он был отнесен к ФК 3, продолжительность экстракорпорального кровообращения была выше ПО мин. Низкая госпитальная летальность в этой группе, которая составляет 1,6% (1 пациент умер от нарушения желудочкового ритма на 6-й день после операции), сопоставима с данными других авторов.

В послеоперационном периоде в 4,76 % случаев (3 пациента) были выявлены нарушения проводимости, у 3,17 % (2 пациента) потребовалась имплантация кардиостимулятора. Первая пациентка перенесла аннулопластику митрального и трехстворчатого клапана, с ушиванием дефекта межпредсердной перегородки. Атриовентрикулярная блокада III степени возникла непосредственно после операции, и кардиостимулятор был имплантирован на 14-й день после хирургического вмешатель-

ства. Вторая пациентка перенесла аннулопластику митрального клапана и протезирование аортального клапана. Имплантация кардиостимулятора была произведена через 14 дней после начального вмешательства. Протезные кольца 32 размера были использованы для укрепления фиброзного кольца митрального клапана у обеих пациенток. Таким образом, показатель имплантации кардиостимуляторов в ближайшем послеоперационном периоде составил 3,2 %.

У 3 (4,8 %) пациентов наблюдались неврологические нарушения в течение первого года после реконструктивно-пластической операции на митральном клапане. У первой пациентки была обнаружена гематома левой височной области с правым регрессивным гемипарезом через год после вмешательства, связанная с передозировкой антикоагулянтов. У второго пациента с синусовым ритмом через несколько месяцев после операции была диагностирована переходящая слепота неизвестной этиологии.

Третий пациент 10 месяцев спустя после операции был госпитализирован в отделение неврологии с левой латеральной гсмианопсисй, быстро прогрессировавшей в полный левосторонний дефицит. По данным компьютерной томографии, у больного имелась большая затылочно-теменно-височная гематома справа. Эхокардиография обнаружила тромб в левом предсердии. Патологических изменений со стороны митрального клапана выявлено нс было. Пациент впоследствии скончался.

Три (4,8 %) пациента в ближайшем послеоперационном периоде имели остаточную регургитацию II степени. Во всех трех случаях было осуществлено вмешательство на передней створке митрального клапана (создание новых хорд с использованием PTFE и укорочение хордальных нитей), ассоциированное с квадрангулярной резекцией задней створки. Первый пациент сохранил 11 степень регургитации на митральном клапане и не имел никаких клинических проявлений в течение 2-х лет после вмешательства. У второго пациента быстро развилась недостаточность митрального клапана IIl степени с пролапсом передней створки, и он был оперирован повторно через 6 месяцев. Третий пациент, имевший IIl-IV степень регургитации, был оперирован повторно, через год после начального вмешательства.

По функциональной недостаточности большинство пациентов до операции были отнесены к ФК 2 чел. (36,5 %) и ФК 3 чел. (50,79 %).

Смертность в группах больных с длительным периодом ПК выше: у 80 % умерших больных этой группы продолжительность искусственного кровообращения была выше 90 минут.

Таким образом, анализ ближайших послеоперационных результатов пластики митрального клапана с использованием кольца Карпантье в группе с четко определенными показаниями выявил положительные результаты за период госпитального наблюдения. Отмечено улучшение показателей сократительной способности миокарда, уменьшение размеров полостей сердца, удовлетворительная запирательная функция митрального клапана. В то же время осложнения в ближайшем периоде в основном связаны с влиянием искусственного кровообращения и имеющейся в дооперационном периоде сердечной недостаточностью, сопутствующей коронарной патологией и нарушениями ритма. Непосредственно сама методика нс явилась причиной развития летальности и тяжелых осложнений. Необходимо учитывать, что методика использовалась у пациентов в основном с дегенеративными поражениями клапана, с невыраженными признаками недостаточности кровообращения и незначительным процентом сочетанного поражения других клапанов, что влияло на результаты оперативной коррекции порока.

Заключение. Реконструкция MK является выбором хирургического лечения при митральной регургитации разной этиологии. Мнения различных авторов в определенной мере подтверждаются и в нашем исследовании. Исходя из эффективности непосредственных результатов пластики митрального клапана и в свете применения современных методов реконструкции, можно несколько пересмотреть показания и противопоказания к реконструктивной коррекции. В настоящее время она будет иметь следующий вид:

• жесткое опорное кольцо Карпантье предпочтительнее применять при I и III типе митральной недостаточности дегенеративного и врожденного характера;
• применение мягкого синтетического полукольца даст очень хорошие результаты у пациентов со Il типом митральной недостаточности ревматической этиологии.

Разработка новых подходов и методовреконструкции недостаточности митрального клапана позволила увеличить хирургическую агрессивность без потери качества. Эти способы показали свою состоятельность в настоящее время. Анализ мировой литературы показывает, что развитие осложнений зависит от исходного состояния миокарда, состояния клапанного, подклапанного аппарата и других органов и систем, продолжительности искусственного кровообращения, наличия дооперационных изменений, таких, как нарушение ритма сердца, тромбоза ушка левого предсердия, кальциноза клапана и подклапанных структур.

Наличие сочетанных поражений на одном и том же пораженном митральном клапане, вызывает необходимость применения нескольких техник восстановления, принятых для каждого из этих поражений и каждой дисфункции. Сочетанные реконструктивно-пластические операции на митральном клапане с использованием опорного полукольца, атриопластикой левого предсердия (пластика по Кавазоэс перевязкой ушка) и процедурой лабиринт (при наличии показаний) позволяет значительно улучшить течение ближайшего послеоперационного периода, сохранить геометрию левого желудочка, добиться ощутимого уменьшения размеров дилятированных камер сердца и избавить больного от мерцательной аритмии и инотропной поддержки в послеоперационном периоде. При выборе опорного кольца надо основываться на степени дилятации фиброзного кольца и этиологии поражения митрального клапана.

Выводы

1. Применение мягкого синтетического полукольца показано при II типе недостаточности митрального клапана ревматической этиологии. И не рекомендовано его применение при I и III типе митральной недостаточности дегенеративного и врожденного характера.
2. При использовании мягкого полукольца в 12 (19%) случаях наблюдались тахиаритмии и блокады. Применение жесткого опорного кольца Карпантье способствовало развитию в ближайшем операционном периоде нарушений ритма сердца в 10 (15,87 %) случаях, при этом явилось причиной летального исхода у 1 пациента (1,6%).
3. Сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после операций на митральном клапане показал значительно меньший процент осложнений и летальности в группе (1,58 и 4,76%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Carpentier A. Cardiac valve surgery-tile "French correction" // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983. 86:323-337.
2. Carpentier A.F. Lessana A. Reiland J. Y et al: Tlie "physio-ring": an advanced concept in mitral valve annuloplasty // Ann Thorac Surg 1995. 60:1177-1186.
3. Carpentier A., Chauvaud S., Fabiani J.N., et al: Reconstructive surgery of mitral valve incompetence: ten-year appraisal // J Thorac Cardiovasc Surg 1980. 79:338-348.
4. FuzeiUer J. F. Chauvaud S.M. Fornes P et al: Surgical management of mitral regurgitation associated with Marfan's syndrome // Ann Thorac Surg 1998. 66:68-72.
5. Adams D.H. Fiisoufi F. Byrne J.G. et al. Mitral valve repair in redo cardiac surgery // J Card Surg 2002. 17:40-45.
6. Louimet D.F Carpentier A., Cho PW et al. Less invasive techniques for mitral valve surgery // J Thorac Cardiovasc Surg 1998 115:772-779.
7. Casselman FP Van Slycke S. Dom H. et al. Endoscopic mitral valve repair: feasible, reproducible, and durable Il J Thorac Cardiovasc Surg 2003. 125:273-282.
8. Jebara V.A. Mihaiieanu S. Acar C. et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve repair. Results of the sliding leaflet technique // Circulation 1993. 88:1130-34.
9. Adams D.H. Anyanwu A. C. Rahmanian PB. et al. Large annuloplasty rings facilitate mitral valve repair in Barlow's disease // Ann Thorac Surg 2006. 82:2096-2101.
10. Mihaiieanu S. Outflow ∏^,act obstruction and failed mitral repair // Circulation 1994. 90:11071108.
11. Braunberger E. Deloche A. Berrebi A. ct al. Vciy long-term results (more than 20 years) of valve repair with Carpentier's techniques Innonrheumatic mitral valve insufficiency // Circulation 2001. 104:18-11.
12. P.M., Абзалиев К.Б., Темирбеков Т.Н., Haeκoβ Р.К., Исаев Б.А. Ремоделирование левых камер сердца после реконструкции митрального клапана при се мезенхимальной дисплазии: IV Междунар. науч.-практ. конф. // Вопросы современной науки: проблемы, тенденции и перспективы," г. Москва, 13 июля 2016г. // Chronos, 2016. С. 108-113.