Качественная и количественная характеристика эхогенных компонентов при ультразвуковой диагностике туберкулезных плевритов в Кыргызской республике

АННОТАЦИЯ

Изучены эхогенные особенности качественных и количественных компонентов туберкулезных плевритов с помощью ультразвуковой диагностики. Обследованы 147 больных с впервые выявленным экссудативным плевритом туберкулезной этиологии и 90 больных с экссудативным плевритом неспецифической этиологией в возрасте 18-65 лет обоего пола. Сравнительный анализ проведен по следующим показателям: неоднородность свободной плевральной жидкости, степень выраженности плевральных наложений, толщина пораженной плевры и плевральных наложений с фибриновыми нитями. Выявлены эхогенные отличительные особенности туберкулезных плевритов: неоднородная свободная плевральная жидкость определялась в 86,3±2,85 % случаев (p<0,001); плевральные наложения - в 66,7±3,4 % случаев (p<0,001); по толщине плевры (почти у 2/3 больных) - в 76,3±3,2 % случаев (p<0,05); толщина наложений (более 4 мм, до 8 мм) - в 75,5±3,3 % случаев (p<0,001); фибриновые нити были чаще толстыми у 80,5±2,2 % пациентов (p<0,001). Эти результаты позволяют рекомендовать данные критерии для раннего выявления туберкулезного плеврита.

Туберкулез является острой проблемой многих стран с низким уровнем дохода, активной внутренней и внешней миграцией, ростом случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, ĸо-инфеĸцией ВИЧ и поздним выявлением заболевания туберкулеза [1-3]. Как отражение неблагоприятных тенденций в мировой эпидемиологии туберкулеза, отмечается возрастание удельного веса внелегочного туберкулеза, которому уделяется недостаточно внимания [4]. Хотя специалисты считают правильным, что внелегочная локализация заболевания является составляющей общей фтизиатрической проблемы, обусловленной единым инфекционным началом, схожестью течения воспалительного процесса и изменениями функций гомеостаза [5]. В России частота внелегочного туберкулеза в структуре общей заболеваемости всего 6-10 %. В то же время удельный вес внелегочного туберкулеза в развитых странах мира составляет X часть, например в Австралии, или даже y1 часть в Канаде [6, 7]. Наиболее частой клинической формой внелегочного течения туберкулеза является экссудативный плеврит, который наряду с другими формами внелегочного туберкулеза стал значительно чаще встречаться в последние годы. В России туберкулёзную этиологию отмечают почти у половины всех больных с экссудативным плевритом. У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания плеврит диагностируют в 3-6 % случаев, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста [8, 9].

Указанные тенденции в эпидемиологических показателях имеют место и в Кыргызской Республике. По данным Республиканского центра информатики и эпидемиологии Национального центра фтизиатрии (НЦФ М3 KP), удельный вес внелегочного туберкулеза в период с 2005 по 2014 г. колебался от 35,3 до 27,4 %. Эпидемиологическая ситуация в Кыргызской Республике достаточно напряженная: число заболевших людей туберкулезом остается достаточно высоким (рис. 1) [10].

Как видно, показатели заболеваемости и легочными, и внелегочными формами туберкулеза остаются намного выше пороговой заболеваемости, но являются относительно стабильными на фоне незначительного снижения за период с 2005 г. по настоящее время.

Своевременная диагностика и выявление внелегочного туберкулеза - актуальная и сложная задача для врачей-диагностов первичного уровня здравоохранения. Большое значение наряду с другими методами диагностики придается ультразвуковому методу исследования (УЗИ). УЗИ для диагностики туберкулезных плевритов определяется некоторыми его достоинствами, а именно высокой информативностью, неинвазивностью, безвредностью, широкой доступностью. Ультразвуковое сканирование эхографической картины экссудативного плеврита эффективно в определении малых количеств жидкости (5-10 мл), в оценке плеврального содержимого и состояния плевральных листков, на основании которых можно предположить этиологию плеврального выпота.Характер патологических изменений на плевре может быть весьма разнообразным: от фиксированных эхогенных, флоттирующих до гипо эхогенных овальных структур.

Высокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры, относительная простота, быстрота исследования и необременительность его для пациента способствуют тому, что данный метод широко применяется на различных уровнях здравоохранения [11].

Цель исследования - изучение эхогенных особенностей качественных и количественных компонентов туберкулезных плевритов с помощью ультразвуковой диагностики.

Объекты исследования - 147 пациентов с впервые выявленным экссудативным плевритом туберкулезной этиологии и 90 пациентов с неспецифической этиологией поражения плевры в возрасте 18-65 лет обоего пола в амбулаторно-диагностическом отделении НЦФ М3 KP. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии и неспецифического происхождения определен у данной категории пациентов как самостоятельные форма заболевания.

Материалы и методы исследования: государственные отчетные формы № 8 и № 33 здравоохранения KP и стандартные учетно-отчетные формы (ТБ 07 «Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах заболевания туберкулезом, ТБ 01 «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», ТБ 03 «Журнал регистрации больных туберкулезом в районе», амбулаторные карты больных НЦФ М3 KP

В ходе проведения исследования на основе описательного ретроспективного анализа использовались эпидемиологический, сравнительный, статистический методы. Клинические исследования проводились в дизайне проспективного когортного исследования. Для сравнения статистической значимости между изучаемыми показателями вычисляли t-критерий Стью- дента. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при p<0,05. Ультразву-

ковое обследование органов грудной клетки производилось на аппарате «Siemens Sonoline Ĝ-20», работающем в режиме серой шкалы и реального времени, конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. C целью получения полной визуализации обследование проводилось в положении пациента сидя спиной к врачу. Начиналось исследование - с продольного сканирования конвексным датчиком по паравертебральным зонам от апикальных отделов и по костальной плевре до диафрагмальных отделов плевральной полости.

Результаты. Ультразвуковым сканированием у пациентов определяли неоднородность плевральной жидкости, степень выраженности плевральных наложений, толщину пораженной плевры, плевральных наложений и фибриновых нитей (таблица).

Как видно, неоднородная плевральная жидкость определялась в 22,5÷4,4 % случаев при неспецифическом процессе, что было статистически достоверно меньше, чем при туберкулезном поражении (р‹О‚ООİ). Плевральные наложения также определялись более часто при специфическом процессе, чем при неспецифическом, а при сравнении двух групп разность была статистически достоверной. Необходимо отметить, что при исследовании ультразвуковым сканированием межплевральных перетяжек при туберкулезном плеврите установлено, что они были единичными лишь в 31 случае (21,0 %) и множественными в 55 случаях (37,4 %). Больше всего у больных имелось межплевральных перетяжек в виде сетевидных ячеистых сплетений с участками осумкования - 61 случай (41,5 %), т. е. почти у половины обследованных со специфическим поражением (рис. 2).

При плеврите туберкулезного генеза фибриновые нити чаще имели вид тонких (толщиной 2 мм) линейных перемычек между листками плевры и реже оканчивались свободно. Несколько чаще (65 % случаев) они были немногочисленными или единичными (когда число во всех отделах плеврального выпота не превышало 10-15 элементов) и располагались в виде локальных скоплений в области переднего края легкого или вдоль его диафрагмальной поверхности. Множественные тонкие эхогенные нити, как правило, многократно пересекались между собой, образуя сетеподобную структуру с различными по форме и размерам полигональными ячейками. Толстые нити (толщиной 3-5 мм) встречались реже, преимущественно с большим количеством фибриновых структур в плевральном содержимом и с выраженным адгезивным процессом. Такие нити имели вид толстых эхогенных тяжей с неровными, часто зазубренными контурами, а экссудативный плеврит имел характер многокамерного, с отдельными осумкованными полостями.

По толщине плевры (в миллиметрах) можно определить, какой это процесс - неспецифический или специфический. У пациентов с неспецифическим поражением толщина плевры была относительно незначительной. Так, толщина плевры 2,0-3,9 мм чаще встречалась именно при неспецифическом поражении, чем при специфическом - 55,5 и 24,4 % (p<0,05). Для специфического туберкулезного процесса характерна более выраженная или толстая толщина плевры - 4,0- 6,0 мм и больше. При этом такая картина отмечена почти у 2/3 больных, или в 76,3 % случаев.

По объемному содержанию плевральной жидкости в полости больные с туберкулезным плевритом выглядели следующим образом: у подавляющего большинства (58 чел., или 39,5 %) пациентов с туберкулезным плевритом количество жидкости превышало 500 мл, у 23 пациентов (15,6 %) - 300-500 мл свободной жидкости, у 39 (26,5 %) пациентов - 250-300 мл и в пределах синуса - у 27 чел. (18,4 %). При анализе локализации плеврита туберкулезной этиологии выявлено наличие одностороннего поражения в 130 случаях (88,4 %), а двухстороннее поражение - в 17 случаях (11,6 %).

При изучении такого критерия, как толщина наложений, нами установлено, что данный параметр у пациентов в двух группах заметно различался. Выявлены статистически значимые различается в средних значениях частоты встречаемости. Если при неспецифическом процессе толщина наложений при УЗИ была невыраженной (обычно до 4 мм, или 65,8 %), то при специфическом она была выраженной (более 4 мм, до 8 мм, или 75,5 %). Также при специфическом процессе фибриновые нити были чаще толстыми (80,5 %) и имели вид толстых эхогенных тяжей с неровными, как правило, зазубренными контурами, тогда как при неспецифическом процессе они были тонкими (55,6 %). При сравнении средних значений, определены статистически значимые различия (p<0,001).

Выводы

При анализе полученных статистических данных установлено, что качественные и количественные изменения эхогенных компонентов (неоднородная свободная плевральная жидкость) определены в 86,3±2,85 % случаев (p<0,001);

  • плевральные наложения - в 66,7±3,4 % случаев (р‹ 0,001);
  • по толщине плевры (почти у 2/3 больных) в 76,3±3,2 % случаев (p<0,05);
  • толщина наложений (более 4 мм, до 8 мм) - в 75,5±3,3 % случаев (p<0,001);
  • фибриновые нити были чаще толстыми у 80,5±2,2 % пациентов (р‹ 0,001) при ультразвуковом исследовании экссудативных плевритов, что является важным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике плевритов неспецифической и специфической этиологии. Таким образом, результаты исследования дают вполне достоверную информацию, способствуют своевременному выявлению туберкулезного плеврита и, как следствие, ранней химиотерапии, предупреждению осложнений и благоприятному исходу течения заболевания.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Chou PS., Liu С.К., Lin R.T. et al. Central nervous system tuberculosis: a forgotten diagnosis// Neorologist. - 2012. - Vol. 18, № 18. - P. 219-222.
  2. Katragkou A., Antachopoulous C., Hatziagorou E. et al. Drag-resistant tuberculosis in two children in Greece: Reportof the first extensively drag-resistant case // Eur J. Pediatr. - 2012. - August 21.
  3. Chakrabarti B., Davies PD. Pleural tuberculosis // Monaldi Arch. Chest. Dis. - 2006. - Vol. 65(1). - P. 26-33.
  4. Zaric B., Kuruc V., Milovancev A. et al. Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions: what is the role of adenosine deaminase? // Lung. - 2008. - Vol. 186 (4). - P. 233-240.
  5. Перельман М.И., Богаделъникова ИВ. Фтизиатрия: учебник ⁄ 4-е изд., перераб. и доп. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 448 с.
  6. Нечаева О.Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 8. - С. 16-22.
  7. Karstaedt A.S. Extrapulmonarytuberculosisamong adults: experience at Chris Hani Baragwanath Academic Hospital, Johannesburg, South Africa // S Afr Med J. - 2013. - Vol. 11, № 104 (1). - P. 4-22.
  8. Батыров Ф.А., Шмакова Л.Н., Хоменко А.Г. и др. Динамика основных эпидемиологических показателей по внелегочному туберкулезу за последние 9 лет у постоянных жителей Москвы // УП Рос. съезд фтизиатров. - M., 2003. - С. 175.
  9. Лаптев А.Н., Орлова И.В., Голайдо М.М. и др. Плевральные выпоты при заболеваниях легких // Медицинская панорама. - 2013. - № 9. - С. 3-5.
  10. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2013-2014 гг: Республиканский медико-информационный центр М3 KP - Б.: Азия Технографика, 2014.- 354 с.
  11. Котович Д. C., Скрягина Е.М., Дюсъмикеева М.И., Горенок Д.И. Возможности диагностики экссудативного плеврита туберкулезной этиологии на современном этапе: матер. Междунар. науч.-практ. конф. // Проблемы мультирезистентного туберкулеза в Беларуси и пути их решения. - Минск, 2013.-С. 157-161.
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина