АННОТАЦИЯ

На основе изучения частоты и характера изменений церебральных гемодинамических и нейрорефлекторных адаптационных реакций на этапах лечения пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области определены классификационные типы нейрорефлекторных и церебральных гемодинамических реакций.

Актуальность темы. Воспалительные заболевания и повреждения челюстно-ли- цевой области (ЧЛО), как правило, имеют сочетанный характер с другими соматическими состояниями и могут сопровождаться формированием нейростоматологичсских взаимосвязей различной степени выраженности [ 1 ]. При этом лечение таких пациентов, даже в условиях «идеально» выполненных хирургических вмешательств, достаточно часто характеризуется осложненным течением, прежде всего за счет нарушения интегративных механизмов сано-, патогенеза [11], что требует учета особенностей функциональной перестройки органов и систем, в первую очередь головного мозга и церебральной гемодинамики [2].

Нейростоматологическая стратификация пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО, которая выполняется при комплексном учете состояния церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности головного мозга, позволяет распределять пациентов на группы дифференцированного лечения и реабилитации. Последнее играет решающую роль в индивидуализации лечения, а применение полезной модели способно совершенствовать лечебно-диагностическую тактику хирурга-стоматолога по направлениям профилактики осложненного течения заболеваний и повреждений ЧЛО, обоснование реабилитационных программ и восстановительного лечения на этапах применения хирургического метода [3-5].

Известно, что интегративным показателем структурно-функционального состояния головного мозга является его способность к ауторегуляции кровообращения. Наличие последней является проявлением резервов адаптации организма к функционированию в условиях нормы и патологии [8, 12]. В клинической практике для оценки ауторегуляции мозгового кровообращения и церебральной гемодинамики используют функциональные нагрузки двух типов:

1. тесты химической природы (ингаляцию 4,0-8,0 % карбогена, внутривенное введение ди- амокса и др.);
2. физические тесты (проба Вальсальвы, компрессия общей сонной артерии и др.). По результатам применения функциональных проб

‘Выполнена в рамках плановой научно-исследовательской работы кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета МОЗ Украины «Диагностика и лечение заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области», № ГР 0113U002274 и является фрагментом квалификационной научной работы автора.

рассчитываются коэффициенты реактивности, по которым и выполняют оценку морфофункционального состояния и резервов ауторегуляции мозгового кровообращения [2].

Известен способ [9], основанный на повышении уровня безопасности для пациента и точности оценки цереброваскулярных резервов при повреждениях ЧЛО путем учета цереброваскулярной реактивности головного мозга на кон тролируемую физиологическую нагрузку. Поставленная в этом способе задача решается тем, что функциональную нагрузку при повреждениях ЧЛО проводят в виде гиперкапиичной пробы - задержки дыхания, а дифференциацию типа ауторегуляции мозгового кровообращения пациента выполняют по коэффициенту KCR, который рассчитывается как соотношение между _oR1F∕,R1F, где _qRIF - показатель циркуляторного сопротивления сосуда к гиперкапиичной пробы;

₁RΓF - показатель циркуляторного сопротивления сосуда после гиперкапиичной пробы;

и когда у пациента KCR <1,0, определяют гипореактивный тип ауторегуляции мозгового кровообращения, и наоборот.

Недостатком этого способа является недоучет морфофункциоиального состояния сосудов и интра- и экстрацеребрального гемодинамики.

Известен также способ диагностики повреждения лицевого черепа, соединенного с сосудисто-рефлекторной дисциркуляцисй [7-10], который включает лучевую диагностику целостности костей ЧЛО и наличия кровоизлияний, а также проведения допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов с последующей оценкой сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, определяемой по показателям циркуляторного сопротивления (слева - RS_d и справа -Rl_sd) и пульсации (слева - PI_s и справа - PI_d) симметричных интра- и экстракраниальных сосудов. После чего полученные значения сравниваются. При этом RI=(V_s-V_n)ZV_s, PI=(V_s-V₀)ZV_m, где V_s - максимальная систолическая скорость кровотока;

V_o - максимальная диастолическая скорость кровотока;

V_m - средняя скорость кровотока;

и когда у пациента по крайней мере одна пара симметричных сосудов характеризуется наличием асимметрии показателей циркуляторного сопротивления (RI_s<RI_o або Rl_s>RT₀) или показателей пульсации сосудов (PI_s<Pl₀ або PIs>PI₀), диагностируют наличие сосудисторефлекторной дисциркуляции, сочетанной с повреждением ЧЛО. Недостатком этого способа является недоучет электрофизиологического состояния головного мозга.

Цель исследования - изучение частоты и характера изменения церебральных гемодинамических и нейрорефлекторных адаптационных реакций на этапах лечения пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО.

Материалы и методы исследований. Изучение частоты и характера церебральных гемодинамических и нейрорефлекторных адаптационных реакций проведено пациентам с повреждениями и воспалительными заболеваниями ЧЛО, выполненное на этапах их клинического мониторинга в условиях специализированной клиники хирургической стоматологии. В исследованиях задействовано 115 чел. (53 пациента с повреждениями ЧЛО и 62 пациента с воспалительными заболеваниями ЧЛО). В основу предложенной нами методики положена задача нейростоматологической стратификации пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями ЧЛО с комплексным учетом состояния церебральной гемодинамики и цереброваскулярной реактивности головного мозга [6, 10]. Задача, которая решена при разработке алгоритма стратификации пациентов с ней- ростоматологичсскими группами, решается тем, что в известном способе оценки сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, согласно обоснованному нами алгоритму, пациентам проводят допплерографию экстра- и интракраниальных сосудов. При этом по данным допплерографии выполняют оценку сосудисто-рефлекторной дисциркуляции, наличие которой устанавливается по показателям циркуляторного сопротивления (слева - RI_s и справа - RI_d) и пульсации (слева - Pl_s и справа - PI_d) симметричных интра- и экстракраниальных сосудов. После чего полученные значения сравниваются. При этом =(V_s- V_d)ZV_s, PI-(V_s-V₀)ZV_m,

где V_s - максимальная систолическая скорость кровотока;

V₀ - максимальная диастолическое скорость кровотока;

V_m - средняя скорость кровотока;

и когда у пациента по крайней мере одна пара симметричных сосудов характеризуетсяналичием асимметрии показателей циркуляторного сопротивления (RI_s<RI_d або RI_s>RI_d) или показателей пульсации сосудов (Рīʒ‹Рİɔ або P1_s>PI_d), диагностируют наличие сосудисторефлекторной дисциркуляции. Дифференциацию типа цереброваскулярной реактивности выполняют по коэффициенту цереброваскулярной реактивности сосудов (KCR), который рассчитывается как соотношение между ₀RIF ⁄ ₁R1F, где ₀RlF - показатель циркуляторного сопротивления сосуда к гиперкапничной пробы;

₁RIF - показатель циркуляторного сопротивления сосуда после гиперкапничной пробы;

и когда у пациента KCR ‹ 1,0, определяют нарушенную ауторегуляцию мозгового кровообращения.

После чего выполняют стратификацию обследованного к одной из нейростоматологи- ческих групп:

в первую в случае отсутствия нарушений цереброваскулярной реактивности и сосудисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения;

во вторую - в случае или только измененной цереброваскулярной реактивности, или только имеющейся сосудисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения;

в третью - лиц со сниженной цереброваскулярной реактивностью при наличии у них сосудисто-рефлекторной дисциркуляции.

Результаты и их обсуждение. По результатам изучения обобщенных данных транскраниальной допплерографии с проведением гиперкапничной пробы (табл. 1) установлено следующее:

• 58,7+6,2 % пациентов с повреждением ЧЛО на первом этапе клинического мониторинга относятся к третьей стратификационной ней- ростоматологической группе, поскольку у этих лиц имело место снижение цереброваскулярной активности в сочетании с проявлениями сосудисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения. Среди пациентов этой группы отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности и дисциркуляции мозгового кровообращения (первая стратификационная нейро- стоматологическая группа) зарегистрировано на уровне 17,0+5,2 %. Ко второй стратификационной группы (с редкими дезинтеграционными адаптационными нейростоматологическими реакциями) отнесены 6 чел., или 11,5+4,4 %;
• 22,6+5,3 % пациентов с заболеваниями ЧЛО на первом этапе клинического мониторинга относятся к третьей стратификационной ней- ростоматологичсской группе, поскольку у этих лиц, как и при повреждениях ЧЛО, имело место снижение цереброваскулярной активности в сочетании с проявлениями сосудисто-рефлекторной дисциркуляции мозгового кровообращения. Среди пациентов этой группы отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности и дисциркуляции мозгового кровообращения (первая стратификационная нейростоматологическая группа) зарегистрировано достоверно больше, чем при повреждениях ЧЛО, на уровне 54,8+6,3 %. Ко второй стратификационной группе (с одиночными дезинтеграционными адаптационными нейростоматологическими реакциями) отнесены 14 чел., или 22,6+5,3 %.

Одним из функционально-физиологических компонентов функционирования личности является состояние когнитивных функций пациента, поскольку достижение эффективности коррекционно-реабилитационных мероприятий (как обязательный компонент качественного лечения хирургических стоматологических пациен тов) требует активного и осознанного участия пациента.

Клинический пример применения стратификационного алгоритма: Пациент Юрии К., 37лет, обратился в связи с повреждением ЧЛО, в частности, по результатам применения рентгенографического метода верифицированы наличие травматического перелома нижней челюсти в области суставного отростка нижней челюсти справа и ментального отверстия слева. C целью диагностики возможной сосудисто-рефлекторной дисциркуляции пациенту выполнена допплерография с использованием диагностического аппарата «Śопоđор-8000» (производитель «Sonotechnic», Германия). По результатам допплерометрии правой и левой среднемозговых артерий (CMA) установлено, что максимальная систолическая скорость кровотока в CMA составляет:

справа V_s=97,9 см/с, слева V_s= 106,2 см/с; максимальная диастолическое скорость кровотока:

справа V_d=56,4 см/с, слева V_d=59,7 см/с; его средняя скорость соответственно: справа V_m=79,1 см/с, слева V_m=82,9cm∕c. Исходя из измеренных показателей, получаем индексные характеристики для правой и левой CMA:

циркуляторное сопротивление правой CMA: RID=(V_s-V_d) /V = (97,9-56,4) /97,9=0,42,

индексный показатель пульсации правой CMA соответственно:

PID =(V_s-V_d) /V_m =(97,9-56,4) /79,1=0,52.

Циркуляторное сопротивление левой CMA ∶ S_ri R1_s=(V_s-V_d)∕V_s= (106,2-59,7)/106,2=0,44, индексный показатель пульсации левой CMA соответственно:

P¹S=(V_s-V_d) /V_m=(106,2-59,7) /82,9=0,56.

C целью диагностики состояния ауторегуляции мозгового кровообращения пациенту выполнена допплерометрия:

до задержки дыхания измерили на левой CMA:

максимальной систолическая скорость кровотока ₀V_s=106,2 см/с,

максимальной диастолическая скорость кровотока ₀V_d=59,7 см/с

и рассчитали среднюю скорость кровотока ₀V_m=82,9 см/с.

Пациент выполнил задержку дыхания на

45 с, после чего повторно на левой среднемозговой артерии произвели измерения:

максимальной систолической скорости кровотока ₁Vs=99,4 см/с,

максимальной диастолической скорости кровотока ₁V_d = 53,1 см/с,

и рассчитали среднюю скорость кровотока ₁V_m =76,2 см/с.

Для оценки состояния ауторсгуляции мозгового кровообращения рассчитали коэффициент цереброваскулярной реактивности:

KCR = ₀RlF∕,RIF = ((₀V_s-₀V_d)∕₀V_s) ⁄ (_tV_s- ɪ V_d) ₁ V_s)) = ((106,2-59,7)/82,9) ⁄ ((99,4-53,1)/76,2)= = 0,44/0,61=0,72.

Таким образом, сравнивая полученные индексные показатели, можно выявить, что левая CMA характеризуется относительным ростом циркуляторного сопротивления (RI_d<RI_s) и сосудистой пульсации (PI_lj<Pl_s) - имеет место сосудисто-рефлекторная дисциркуляция, что в данном случае проявляется асимметрией циркуляторного сопротивления и сосудистой пульсации CMA. В то же время, поскольку KCR <1,0- определяем наличие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения согласно полезной модели. Это позволяет отнести такого пациента к третьей нейростоматологической стратификационной группе (таблица).

Распределение пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области по типу церебральных гемодинамических и нейрорефлекторных адаптационных реакций

Первая стратификационная нейростоматологическая группа: реакция полной интеграции

Вторая стратификационная нейростоматологическая группа: реакция частичной интеграции

Третья стратификационная нейростоматологическая группа: реакция дезинтеграции

Примечание'. ГМ - головной мозг; MK - мозговое кровообращение.

Перспективы дальнейших исследований связаны с разработкой патогенетически обоснованных комплексных программ реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области.

Выводы

1. Сравниваемые клинические группы пациентов отличаются по частоте нейростомато- логических адаптационных реакций, в частности: у пациентов с повреждениями ЧЛО достоверно чаще формируются расстройства цереброваскулярной реактивности с сочетанной сосудисто-рефлекторной дисциркуляции церебральной гемодинамики (соответственно в 58,7±6,2 % и 22,6+5,3 % пациентов, р <0,001). В отличии от пациентов с повреждениями ЧЛО, в случае воспалительных заболеваний ЧЛО достоверно большая доля лиц имеет или отсутствие нарушений цереброваскулярной реактивности на фоне физиологических и адаптивных сосудисто-рефлекторных реакций (соответственно: при повреждениях 17,0+5,2 %, при заболеваниях- 54,8+6,3 %), или проявления частичной адаптации (соответственно: при повреждениях - 11,5+4,4%, при заболеваниях- 22,6+5,3 %).
2. Применение алгоритма стратификации по типу церебральных гемодинамических и ней- рорефлекторных адаптационных реакций позволяет проработать адекватные лечебно-реабилитационные программы.
3. Индивидуализация лечебных и реабилитационных программ в клинике хирургической стоматологии должна учитывать патогенетические механизмы, особенности клинического течения и резервов адаптации пациентов. При этом процесс нейростоматологической адаптации имеет не только клинико-стоматологические аспекты, но и индивидуальные особенности психофизиологического/нейрофизиологичсского состояния пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области: 3-е изд., псрсраб. и доп. - M.: Медицина, 2006. - 456 с.
2. Григоров С.M., Григорова А.О., Рузін Г.П. Пɪслятравматичнɪ змɪни центрально! гемодина- мɪки при ускладненому переõɪгу пошкоджень лицьового черепа И Стоматология славянских государств: гр. VIl Междунар. науч.-пракг. конф. (31 окт. 2014 г.) ⁄ Под ред. А. В. Цимбал иегова, Б.В.Три- фонова, А.А.Копытова. Белгород: ИД «Белгород» НИУ «БелГУ», 2014. - С. 95-98.
3. Григорова А.О. Доопераційна стратифікація ризику патологɪï пародонту серед пацɪентɪв з одонтогенними запальними захворюваннями щелепно-лицевоĩ дɪлянки // Проблсми екологıчноï та медичноï генетики ɪ клɪнǐчноï ɪмунологɪï: Збірник наукових праць, 2014. -№ 4( 124). - Киïв-Луганськ. - С. 209-217.
4. Григорова А.О. Клініко-патогенетичний аналɪз реаб¡л¡тацɪйноï тактики хîрурга-стоматолога при запальних захворюваннях щелепно-лицевоĩ л¡лянки: проблемнí питания та ɪнновацɪйне удоскона- лення // Проблеми екологıчноï та медичноï генетики ɪ клɪнɪчноï ɪмунологɪï: Збîрник наукових праць. - 2014.-№1(121).-Киïв-Луганськ.-С. 186-193.
5. Григорова А.О. Клɪнɪко-патогенетичний аналɪз реабɪлİтацɪйноï тактики хîрурга-стоматолога при пошкодженнях щелепно-лицевоĩ л¡лянки: проблеми ɪ питания та ɪнновацɪйне удосконалення // Проблеми екологıчноï та медичноï генетики ɪ клɪнǐчноï ɪмунологɪï: Збîрник наукових праць, 2014. - № 2 (122). - Киïв-Луганськ. - С. 186-193.
6. Григорова А.О. Обгрунтування та застосування алгоритму нейростоматологîчноï стратиф- İкацîï пац¡ентîв з пошкодженнями та запальними захворюваннями ɪцслспно-лицевоï дɪлянки // Вîсник проблем бɪологîĩ ɪ медицини. - 2015. - Вин. 2, т. 2 (119). - С. 40-44.
7. Григорова А.О. Реабìлɪтацɪя пац¡ентîв з пошкодженнями щелепно-лицевоĩ дɪлянки ⁄ // Науко- во-практична конференцɪя з мɪжнародною участю «Сучаснɪ проблеми народно! ɪ нетрадицîйноï медицини» (16-17.10.2014 р). - Киïв, 2014. - С. 75-77.
8. Григорова А.О. Функцɪональний стоматологîчний статус на етапах лîкування та реабîлɪтацîï пац¡ентîв з пошкодженнями щелепно-лицевоĩ дɪлянки: стан тканин пародонту ⁄ Тħе European professional scientific publication: collection of scientific articles and theses according to the results of InternationalScientific and Practical Congress «GLOBAL SCTENTTFΓC UNTTY 2014» (26-27 September 2014). - Prague (Czech Republic), 2014. - Vol. 2. - P. 92-98.
9. Некрасова H.O. Особливості клінічних, метаболічних та гемодинамічних порушень у хворих з віддаленими наслідками закритоï черепно - мозковоï травми: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 - нервові хвороби. - Харківський державний медичний університет, 2005. - 20 с.
10. Пат. 93265, Украïна. MIlK (2014.01): А61В 5/00. Спосіб нсйростоматологíчноī стратифікацп паціентів з пошкодженнями та запальними захворюваннями щелеɪшо-лицевоï ділянки // А.О.Григоро- ва (UA). - Харівська медична академія післядипломноі освіти (UA). - Заявка №u201402287; Заявлено 14.04.2014. - Опубліковано 25.09.2014, Бгол. № 18/2014.
11. СайкоД.Ю. Диференційна діагностика, прогноз і лікування постраждалих із струсом та ударом головного мозку легкого ступеня у гострому періоді черепно-мозковоï травми: автореф. дис. канд. мед. наук. - Харкǐв, 2007. - 21 с.
12. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: пер. с англ. - M.: Медгиз, 1960. - 254 с.
13. Grigorova А. О. Pathogcnetic substantiation of facial skeleton and cervical spine injures severity assessment / A-O-Grigorova U Тези доповідей науково-практичноï кронфсренцíï «Медицина XXl столİття» (27.11.2014 р). - Харкǐв: XMAIlO, 2014. - С. 137-139.