Сочетанные повреждения костей средней зоны лица c черепно-мозговой травмой:алгоритмы диагностики и лечения

АННОТАЦИЯ

Рассмотрены результаты лечения 28 больных с диагнозом сочетанные повреждения костей средней зоны лица с черепно-мозговой травмой. Для правильной диагностики, методов лечения и прогрессивного оздоровления больных с диагнозом «сочетанные повреждения костей средней зоны лица с черепномозговой травмой» определена необходимость различных специалистов.

Известно, что в среднюю зону лица включают верхнюю челюсть, скуловые кости и дуги кости носа, стенок глазниц.В последние годы наметилась тенденция увеличения частоты повреждения костей средней зоны лица по сравнению с данными 10-летней давности от 2,4 и более раза [1]. При этом произошло не только количественное увеличение переломов костей средней зоны лица, но и качественное изменение, т.е. чаще стали наблюдаться тяжелые повреждения средней зоны в сочетании черепно-мозговой травмы и смежных областей.

Сложность диагностики и лечения переломов костей средней зоны лица заключается в том, что эти переломы часто сопровождаются повреждениями стенок верхнечелюстной пазухи, стенок глазницы, органов зрения, носо- глазнично-решетчатые переломы с черепномозговой травмой.

Как мы ранее отмечали [2], оказание специализированной помощи пострадавшим с сочетанными и множественными повреждениями средней зоны лица с черепно-мозговой травмой необходимо проводить в многопрофильных лечебных учреждениях с участием различных специалистов, т. е. необходим междисциплинарный подход к этой проблеме.

При переломах скуловой кости с повреждениями передней стенки верхнечелюстной пазухи А.Г.Шаргородсĸий (2004 г.) предлагает называть "скуловерхнечелюстными переломами» (СВЧП), а при переломах скуловой кости с повреждениями стенок глазницы - переломами скулоглазничного комплекса.

При таких переломах, как отмечает Ф. И. Тарасова [4], переломы скуловой сопровождаются повреждениями стенки верхнечелюстной пазухи, латеральной и нижней стенки глазницы с повреждениями глазного яблока. Переломы скуловой кости, дуги и стенок глазницы с повреждением глазного яблока мы предлагаем называть "скулоорбитальным повреждением".

Авторами на основании анализа собственных клинических наблюдений и архивного материала 7 ГКБ отражены особенности диагностики и лечебной тактики при сочетанных повреждениях скуло-орбитального комплекса с ЧМТ.

За 10-летний срок в 7 ГКБ на стационарном лечении находились 2609 больных с переломами костей лицевого скелета с черепно-мозговой травмой, из них у 2115 (73,7%) наблюдались переломы костей средней зоны лица. По локализации переломы распределяют следующим образом: переломы костей носа - 1678 (64,3 %), переломы скуловой кости, дуги - 265 (10,2 %), переломы верхней челюсти - 180 (6,9%).

Среди вышеприведенных переломов костей средней зоны лица переломы скуловой кости и дуги во всех случаях нуждались в хирургическом лечении в репозиции смещенных отломков и фиксации современными способами остеосинтеза.

Приводим результаты лечения 28 больных с сочетанными переломами скуловой кости и дуги с ЧМТ в возрасте 19-35 лет. Среди них мужчин было 23, женщин - 5. Все больные поступали в нейрохирургические отделения и реанимации 7 ГКБ по поводу сочетанной черепно-мозговой травмы.

По характеру повреждений скуловой кости и дуги эти больные были разделены на 3 группы:

Первая группа - изолированные переломы скуловой кости и дуги со смещением (15 больных). Диагностика и лечение этой группы больных особых трудностей не вызвали. Клинические признаки перелома зависели от ее локализации, характера и степени смещении отломков. Показаниями к репозиции отломков скуловой кости являлись:

  1. косметические нарушения (западение в области скуловой кости )
  2. функциональные нарушения:
  • ограниченное открывание рта;
  • снижение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва;
  • диплопия.

Среди оперативных методов лечения изолированных переломов скуловой кости и дуги большое распространение получил метод вправления отломков однозубым крючком Лим- берга, который позволяет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги. Трудности возникают при поздней диагностике переломов скуловой кости. Это обусловлено тем обстоятельством, что повреждения костей лицевого скелета сопровождаются черепно-мозговой травмой, поэтому больные длительное время находятся на лечении в нейрохирургическом отделении. Место западения мягких тканей лица маскируется быстро нарастающим отеком. Другие симптомы перелома скуловой кости тщательно не анализируются.

Вторая группа - перелом скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков и оскольчатый переломом передней стенки верхнечелюстной пазухи. (8 больных) В этих случаях на рентгенограмме придаточных пазух носа в полуаксиальной проекции отмечается гемосинус - гомогенное затемнение соответствующей половины верхнечелюстной пазухи. Вправление отломков в этих случаях производили внеротовым способом с помощью крючка Лимберга, введенного под скуловую кость через кожный разрез длиной около 1 см, проводимый вдоль ее нижнего края. Производили разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти и степень сопоставления отломков скуловой кости контролировали по скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. При неправильно сросшихся переломах после рефрактуры и репозиции скуловой кости производили фиксацию отломков 1 и Y- образными титановыми мини-пластинками. Операцию заканчивали тампонадой верхнечелюстной пазухи йодоформной турундой. Турунду из пазухи удаляли на 4-5-е сутки, постепенно. Результаты хирургического лечения во всех случаях были положительными. Оперативным методом во всех случаях нам удалось устранить как косметические, так и функциональные нарушения.

В других случаях, наряду с типичной локализацией линий переломов скуловой кости, удается определить наличие крупных костных отломков рядом с подглазничным отверстием, которые могут вызвать компрессию подглазничного нерва. В результате отмечается зона гипостезии кожи подглазничной области, крыла носа и верхней губы соответствующей стороны повреждения. Одним из постоянных симптомов переломов скуловой кости данной группы больных является наличие в анамнезе указание на носовое кровотечение из соответствующей половины носа после травмы. На обзорной рентгенограмме определяется затемнение гайморовой пазухи, вызванное скоплением в ней крови и отеком мягких тканей подглазничной области. Лечение этой группы больных осуществляли следующим образом: производили разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, уточняли степень смещения отломков скуловой кости и характер повреждения передней стенки верхнечелюстной пазухи. Удаляли свободнолежащие отломки, вскрывали верхнечелюстную пазуху по общепринятой методике, создавали соустье с нижним носовым ходом. Производили ревизию верхнечелюстной пазухи (удаляли свободнолежащие отломки, сгустки крови). Репозицию отломков скуловой кости осуществляли крючком Лим- берга. Одновременно контролировали степень сопоставления отломка по скулоальвеолярному гребню. В этом участке производили остеосинтез титановой мини-пластинкой.

Третья группа - перелом скуловой кости и скуловой дуги со значительным смещением отломка скуловой кости в сторону орбиты, оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи, сопровождающийся тяжелой черепно-мозговой травмой (5 больных). В трех случаях причиной повреждения послужила автодорожная травма и в двух случаях - производственная травма (падение с высоты) Особенностью этих тяжелых черепно-лицевых травм является сочетание переломов скулоорбитального и скуломаксилярного комплекса с тяжелой черепно-мозговой травмой в виде ушиба головного мозга тяжелой степени. Трудности в диагностике и лечении данных больных объяснялись тем, что в ранний период после травмы больные находились в состояние комы. Для уточнения диагноза проводили КТ, MPT и другие виды обследования. На врачебных консилиумах с участием врачей: нейрохирурга, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, челюстно-лицевого хирурга определяли лечебную тактику и проводили коррекцию консервативной терапии.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной X, 23 года после полученной травмы в результате дорожно-транспортного происшествия поступил в крайне тяжелом, в бессознательном состояние в реанимационное отделение нейрохирургии 7 ГКБ. Неврологический статус: уровень сознания - кома по шкале Глазго 8 баллов. После обследования был выставлен клинический диагноз: открытая проникающая черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга тяжелой степени; оскольчатый перелом скулоорбитального комплекса справа со смещением и вдавлением отломков, повреждением глазного яблока; перелом костей носа; перелом основания черепа через среднюю и переднюю черепную ямку; скальпированная рана правой половины лица, ушибленная рана верхнего века справа, субконъюктивальное кровоизлияние; контузия глазного яблока ОД 2-й степени; ушиб зрительного нерва ОД, состояние после эвисцерации справа; ушиб мягких тканей лица; закрытый перелом 6-го ребра справа (рис. 1).

Больному проводили лечение по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы. Выполнены операции: энокуляция глазного яблока справа, вскрытие абсцесса параорбитальной области справа. Состояние больного постепенно улучшилось, выписан на амбулаторное лечение. Находился длительное время (в течение 3 месяцев) под наблюдением врачей: невропатолога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга. Через 4 месяца после травмы проведена операция рефрактура, репозиция и остеосинтез скулоорбитального комплекса титановыми минипластинами по латеральному краю орбиты в области соединения височного отростка скуловой кости с височной костью. Сложности во время оперативного вмешательства были вызваны большим сроком, прошедшим со дня травмы. Это затрудняло сопоставление отломков в правильном положение из за рубцовых изменений в окружающих мягких тканях (рис. 2).

В послеоперационном периоде проводили антибактериальное и симптоматическое лечение. В результате проведенной операции уменьшилась асимметрия лица. Создано условие для протезирования глазного яблока.

Во втором случае больной Ж.Б. 26 лет, получил травму в результате падения с высоты и удара о твердый предмет скуловой областью справа. Поступил в клинику в крайне тяжелом бессознательном состоянии, уровень сознания - кома по шкале Глазго 4 балла, общая мышечная гипотония, гипорефлексия. Зрачки: ОД”ОŚ, фотореакция отсутствует, ОД-экзоф- тальм. Двигательное возбуждение, судорожные подергивания в конечностях. Ригидность затылочных мышц на два поперечных пальца. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Местно отмечалась деформация правой половины лица, области глазницы, ушибленные раны правой околоушно-жевательной области, назо - и отоликворея справа.

После обследования поставлен клинический диагноз: сдавление головы; тяжелая открытая проникающая черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга тяжелой степени; отек головного мозга; импрессионный фрагментарный перелом правой височной кости с переходом на основание, скат и затылочную кость слева; вдавленный перелом правой скуловой кости со смещением ее в полость орбиты; ушибленные раны околоушно-жевательной области справа; перелом тела нижней челюсти справа; ушиб правого височно-челюстного сустава. ОД: контузия глазного яблока IV степени; ушиб зрительного нерва ОД; нейропатия правого лицевого нерва (рис. 3).

Больному проводили интенсивную консервативную терапию, направленную на профилактику менингита, дегидратацию и улучшение микроциркуляции мозга. Только лишь на 5-й день нахождения больного в стационаре с целью устранения травматического экзофтальма и компрессии зрительного нерва произведена операция: репозиция и остеосинтез правой скуловой кости и дуги титановыми мини-пластин- ками, двухчелюстное шинирование (рис. 4).

В послеоперационном периоде проводили комплексный курс лечения: дегидратационная и антибактериальная терапия, общеукрепляющие и сосудистые препараты. Состояние больного постепенно улучшилось, асимметрия лица устранена.

В последующих наблюдениях были отмечены посттравматический парез лицевого нерва справа, ограниченное открывание рта из-за посттравматического артрита ВНЧС справа. Несмотря на устранение смещения отломка скуловой кости из полости глазницы, зрение у больного не было восстановлено. Это осложнение авторы склонны объяснить поздним сроком проведения операции, прошедшим после травмы, так как в зрительном нерве произошли необратимые изменения. Поздний срок операции объясняется, с одной стороны, общим тяжелым состоянием больного вследствие тяжелой ЧМТ (кома), с другой стороны - организационными трудностями в проведении консилиума врачей смежных специалистов в ранний период после травмы.

Выводы

Вышеприведенные два случая тяжелых сочетанных черепно-лицевых травм свидетельствуют о необходимости организации специализированного черепно-лицевого отделения, штат которого должен включать следующих смежных специалистов: челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга, хирурга-окулиста, оториноларинголога и т.д. Как раннее сообщалось, проведение специализированного лечения повреждения челюстно-лицевой области при политравме в ранние сроки является одним из эффективных методов противошоковых мероприятий, улучшающих течения и исходы травматических болезней и качество конечной реабилитации больных с подобными челюстнолицевыми травмами.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ипполитов В.П., Шаргородскиǔ А.Г. Перелом средней зоны лица // Травмы мягких тканей и костей лица ⁄ под ред. А.Г. Шаргородского. - M., 2004. - 27 с.
  2. Инкарбеков Ж.Б. Шакаралиев А.А., Ногайбеков Е.К., Даулетбаева Г.К. Инновационные технологии в хирургическом лечение переломов скуловой кости и нижней челюсти при сочетанных черепно-лицевых повреждениях // Медицина. - 2008. - № 1. - С. 2-5.
  3. Шаргородскоǔ А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица: Руководство для врачей. - M.: Медицина, 2004. - С. 36.
  4. Тарасова Ф.И. Клиника, диагностика и лечение скуловерхнечелюстных переломов: автореф. ... канд. мед. наук. - Омск, 1983. - 17 с.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина