Возможности рентгенодиагностики в выявлении рассеянного эхинококкоза у детей

Аннотация

В данной статье представлены два частных случая, когда эхинококкоз был ошибочно принят на схожие по симптоматике заболевания. Но благодаря своевременной помощи рентгеновской службы, в рамках общедоступных методик и алгоритмов доказана возможность своевременного влияния на прогноз заболевания и своевременного хирургического и химиотерапевтических методов лечения.

Приведены два случая рассеянного эхинококкоза у детей. Показаны сложности дифференциальной диагностики, необходимость расширенной инструментальной диагностики. В обоих представленных случаях до поступления детей в специализированный стационар затемнения в легочных полях на рентгенограммах интерпретировались как инфильтративные тени пневмонического характера.

Эхинококкозы - зоонозные природно-ант- ропургические гельминтозы, проявляющиеся у человека в двух клинических формах: гидати- дозный (однокамерный) эхинококкоз и альвеолярный (многокамерный) эхинококкоз. Протекают по типу объёмных процессов в печени, лёгких, головном мозге, сердце и костях. В ряде случаев возможен инфильтрирующий рост и развитие метастазов [1].

Распространенность эхинококкоза. Однокамерный эхинококкоз распространен в странах мира с пастбищным животноводством (особенно овцеводством), где в выпасе участвуют собаки. В России однокамерный эхинококкоз регистрируют в Поволжье, на Урале, в южных, а также арктических и субарктических регионах. Заболевание отмечено в Кыргызстане, Узбекистане, Туркмении, Казахстане (чаще в Алматинской и Павлодарской областях) [2].

Для примера: в Центре детской неотложной помощи г. Алматы было пролечено с диагнозом эхинококкоз в 2010 г. 20 больных, в 2011 г. - 21, в 2012 г. - 27.

Эпидемиология. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Заражение человека происходит через овощи, фрукты, руки, загрязнённые яйцами возбудителя. Важную роль играет постоянное общение с больными собаками или другими животными, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики эхинококка. Естественная восприимчивость людей высокая [1]. Рентгенологическая картина эхинококкоза легких: при классической картине проявляется синдромом округлой тени, гомогенным затемнением с четкими, либо относительно четкими контурами, на фоне неизмененной легочной ткани, при формировании перифокального воспаления контуры становятся расплывчатыми.

Приводим выписки из историй болезни.

1. Больной А., 4 года. Из анамнеза заболевания: болеет в течение 1 месяца, когда появились кашель, одышка, повышение температуры, потеря веса. Эпидемиологический анамнез: проживает в частном доме, во дворе имеется собака. На рентгенограмме органов грудной клетки из поликлиники от 03.11.2011) в легочных полях с обеих сторон определяются округлые тени средней интенсивности с относительно нечеткими контурами, справа 3,0∙4,0 см, слева 3,5∙6,0 см. Тень средостенияне смещена, диафрагма справа выше на 2 ребра, контуры четкие. Синусы свободны. C диагнозом: двухсторонняя нижнедолевая пневмония, осумкованный плеврит - направлен на консультацию к детскому хирургу поликлиники, рекомендована боковая проекция (не произведена). Результат', показаний к хирургическому лечению не выявлено. Полная дифференциальная диагностика легочного процесса не проведена. В боковой проекции, эхинококковая киста визуализировалась бы в паренхиме легкого, а не пристеночно, паракостально, как осумкованный плеврит. И уже на этапе поликлиники ребенок мог быть направлен в специализированный стационар для подтверждения или исключения эхинококкоза.

Еще через неделю на фоне антибактериальной и симптоматической терапии (цефазо- лин в/м, отхаркивающие препараты) эффекта не было. Самостоятельно обратились в ДГКИБ. C приемного отделения были направлены на повторную консультацию хирурга в ДГКБ № 1. В условиях ДГКБ № 1 проведено УЗИ органов брюшной полости: выявлены кисты печени, реактивный выпот под диафрагмой. Направлены на лечение в НЦПиДХ.

Ребенок госпитализирован в НЦПиДХ 28.11.2011 г. с жалобами на тошноту, боли в животе, снижение аппетита, слабость, вялость. На рентгенограммах органов грудной клетки в 2-х проекциях (в условиях НЦПиДХ): в нижнем легочном поле левого легкого определяется слабоинтенсивная тень неправильно овальной формы с относительно нечеткими контурами, справа на уровне кардио-диафрагмального синуса определяется полукруглая тень с нечеткими контурами. Легочной рисунок усилен с обеих сторон по медиальной зоне (оттеснен медиально). Корни структурны. Тень средостения не смещена. Синусы и диафрагма - без особенностей. Заключение-, киста обоих легких.

УЗИ органов брюшной полости при поступлении: кисты (эхинококковые) в 2,3,6,7,8 сегментах печени. В OAK: умеренный лейкоцитоз - (10-109), эозинофилия (16).

На серии KT снимков органов грудной клетки (при поступлении) в проекции нижних долей обоих легких определяются неправильно округлые тени с четкими неровными контурами, неоднородной структуры. Размерами справа 2,9x3,7x4,5 см, слева 3,1x4,3x6,5 см, местами с плотной стенкой толщиной 2-3 мм. В заключении - эхинококковые кисты обоих легких, нагноившиеся.

09.12.2011 г. произведено оперативное вмешательство - левосторонняя торакотомия, сег- ментэктомия легкого, эхинококкэктомия. На операции: эхинококковая киста верхней доли в проекции 5, 6 сегментов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан с улучшением под наблюдение хирурга детской поликлиники с рекомендациями.

2. Больной Ш., 2 г. 7 мес. находился на стационарном лечении в ДГКИБ с 21.10.2011 г. по 31.10.2011 г. Поступил с жалобами на судороги, слабость, вялость, повышение температуры. Из анамнеза известно, у ребенка за 4 ч до поступления поднялась температура, появились слабость, вялость, после сна судороги. Впервые судороги отмечались на фоне температуры за 15 дней до поступления в стационар.

Дополнительно из анамнеза: до 6 мес. ребенок проживал в поселке, имелось домашнее хозяйство, овцы, корова, собака. C 6 мес. проживает в частном доме, была собака. BlO мес. у ребенка обнаружена выраженная сыпь в виде крупных округлых пятен на теле и конечностях.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, за счет судорожного синдрома, ОДНİ, OCCHl, токсикоз 2, сознание - медикаментозный сон. При этом менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Бруд- зинского) - отрицательные, мышечный тонус повышен (больше в нижних конечностях). Тахикардия, гипертермия.

Результаты лабораторных исследований: ликворограмма при поступлении: цитоз 21 кл, белок 0,238 г/л. В общеклиническом анализе крови: гиперлейкоцитоз (60,2∙109), нейтрофилез (90%), лимфопения, резко ускоренное СОЭ (35 мм/ч). В биохимическом анализе крови - гипергликемия (12,1 ммоль/л), повышение тимоловой пробы (10,2 ед.).

На рентгенограмме органов грудной клетки в верхнем легочном поле справа на уровне 1- 2 ребер определялась инфильтративная тень трехугольной формы высокой интенсивности, слева на уровне 1-2 межреберий субкостально определялась округлая тень средней интенсивности, гомогенная, с относительно четкими контурами. На уровне 3-го межреберья слева - кольцевидная тень с относительно четким внутренним контуром. Легочной рисунок обогащен, деформирован. Правый корень инфильтрирован, левый уплотнен, средостение, синусы и диафрагма - без особенностей. Заключение: рентген признаки двухсторонней сливной пневмонии. Объемные образования (кисты) левого легкого. Рекомендовано KT органов грудной клетки с целью дифференциальной диагностики, учитывая вероятность микст- инфекции.

В результате проводимой терапии (антибактериальная, дегидратационная, преднизолон, аминазин, антиконвульсанты) состояние улучшилось. В ликворограмме в динамике: полная санация ликвора. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки: инфильтрация в верхнем легочном поле справа уменьшилась по интенсивности и размерам, удерживается субкостально, неоднородной структуры. Слева картина удерживается, появились дополнительные круглые тени с относительно четкими контурами. Сердце, синусы, диафрагма без особенностей.

В OAK: умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ сохраняется, анэозинофилия.

Ребенок был переведен в ДГКБ № 1 с целью дообследования и лечения.

На KT- органов грудной клетки и брюшной полости КТ-картина соответствовала двухсторонней деструктивной пневмонии. Выявлены множественные кистозные образования печени, киста поджелудочной железы. После консультации нейрохирурга проведено КТ-голов- ного мозга. Выявлена единичная киста левой теменной доли (эхиноккоковая) размеры 5,4∙6,1 см.

На рентгенограммах органов грудной клетки, проводимых в динамике через 4 дня (дважды): в нижних отделах справа округлые тени удерживались. В верхних и средних легочных полях слева определялись полости с четкими внутренними контурами. Корни, тень средостения, синусы, диафрагма - без особенностей.

По неотложным показаниям была проведена операция краниотомия, удаление эхинококковой кисты. Послеоперационный диагноз: эхинококковая болезнь; эхинококковая киста левой теменной доли; множественные эхинококковые кисты легких, печени, поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан с улучшением под наблюдение хирурга, невропатолога детской поликлиники с рекомендациями. Через 3 месяца (20.03.2013 г.) проведена операция: торакотомия слева, эхинококкэктомия из C 3,4,5,6. На операции определялись эхинококковые кисты (общее количество кист 5), все осложнены нагноением.

В данном случае яркая клиническая картина, гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, отсутствие эозинофилии в клиническом анализе крови - приводили к мысли о септическом состоянии (двухсторонней пневмонии, гнойном менингите). Классическим типом септической пневмонии является абсцедирующая, она проявляется в виде округлых теней с нечеткими наружными контурами, с уровнями жидкости при наличии дренирующего бронха. Проводилась дифференциальная диагностика и с синдромом Леффлера [3]. Изменения в динамике рентгенологической картины за счет уменьшения интенсивности теней, их количества и локализации, положительная динамика в общем анализе крови, эффективность антибактериальной терапии - свидетельствовали в пользу пневмонического компонента. Сочетанное поражение других органов (печени, поджелудочной железы и головного мозга) позволило обнаруженные объемные процессы расценить как эхинококкоз. Манифестация эхинококкоза головного мозга прошла в виде кратковременного серозного менингита [4].

Выводы

Немалую роль в выявлении эхинококкоза играет рентгеновская служба. Настороженность при оценке рентгенологической картины процесса в легких на начальном этапе позволяет провести необходимую дифференциальную диагностику для уточнения характера процесса, в том числе в условиях поликлиники, с использованием общедоступных рентгенологических методик и алгоритмов [5], своевременно задействовать дополнительные методы обследования для выявления поражения других органов и систем. И самое главное появляется возможность повлиять на прогноз заболевания, который зависит от ранней диагностики и проведения своевременных хирургических и химиотерапевтических методов лечения.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Покровский В. И., Пак Г. C., Брико В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология. - ГЭОТАР МЕДИА, 2007. - 234 с.
  2. Дауранов И. Г. Протозоозы и гельминтозы. - Алматы, 2012. - 145 с.
  3. Розенштраух Л. C., Виннер М. Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. - M., 1991. - 334 с.
  4. Акшулаков С. К., Хачатрян В. А., Махамбетов Е. T Эхинококкоз головного мозга.- Алматы, 2000. - 234 с.
  5. Лин∂енбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. - 1972. - 198 с.
  6. Bemuiee П. C., Мусаев Г. X. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - T 11. - № 1. - С, 146.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина