цель и задачи данного сообщения дать оценку современным принципам лучевой диагностики ахалазии пищевода, указать на ошибки и трудности дифференциальной лучевой диагностики на клиническом примере.
Ахалазия пищевода известна давно, это функциональное нарушение в виде кардиоспазма и идиопатического расширения пищевода, которое относят к группе аутосомно-рецессивных, наблюдающееся у детей старшего возраста (в виде кардиоспазма) и у взрослых [1] [2]
Характерные симптомы: нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
Общее состояние больных постепенно ухудшается, уменьшается масса тела, развивается авитаминоз.
Рентгенологическое исследование и в настоящее время играет ведущую роль в распознавании ахалазии.
В классификации Б.В. Петровского выделены три стадии:
- I стадия – пищевод не расширен, дистальный конец его сужен, незначительно и легко пропускает бариевую взвесь, раскрытие суженного кардиального отдела наступает не сразу.
- Пстадия – пищевод заметно расширен, терминальный отдел приобретает воронкообразную форму, видны беспорядочные сокращения сегментарного (третичного) типа. Газовый пузырь желудка уменьшен или отсутствует.
- Шстадия- пищевод резко расширен, удлинен, изогнут, атопичен, перистальтика его стенок отсутствует.
Повышение внутри пищеводного давления при ахалазии способствует образованию дивертикулов стенки пищевода, чаще всего эпифренальных.
При рентгеноскопии выявляется край расширенного пищевода, выступающего справа по контуру средостения. При частично заполненном жидкостью пищеводе виден горизонтальный уровень жидкости, свободно перемещающейся при наклонах..
При исследовании в боковой проекции тень пищевода локализуется в заднем средостении.
Газовый пузырь у детей при ахалазии пищевода едва определяется, при исследовании натощак - отсутствует и появляется лишь после приема нескольких порций контрастного вещества. Бариевая взвесь надолго задерживается над местом сужения , (перистальтические волны возникают неравномерно) в кардиальной части.
Дифференциальная рентгенодиагностика должна быть между опухолевыми и другие органические поражения дистального отдела пищевода или кардиальной части желудка. [3] [4].[5]
В пользу ахалазии указывают -отсутствие газового пузыря, -интактность кардиального отдела желудка, -сохранная эластичность стенок и изменчивость просвета суженного участка, -длительный ( многолетний) анамнез и повышение давления в абдоминальном сегменте пищевода,-столь выраженное расширение и особенно удлинение пищевода при органических (рубцовых) сужениях на почве язвы, эзофагита, склеродермии, ожога или травмы не наблюдается. следует иметь в виду, что на фоне диффузного эзофагита может развиться рак.
Приводим наше наблюдение (выписка из истории болезни).
Больная Б-ва, 1937 (75 лет,казашка), №ист.б. 14519.
Клинический диагноз.
Хронический панкреатит, обострение хронического холецистита, пиелонефрита.
Жалобы: на повышение АД, кашель с мокротой, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, понос.
Anamnesis morbi.
Болеет в течение 2-х недель, ухудшение в течение 2-х дней, усилились боли в животе, появилась тошнота, рвота. Обратилась в 4 ГКБ, обследована и госпитализирована в отделение терапии.
Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания хронический панкреатохолецистит, хронический пиелонефрит.
Status praesens objectivis. Общее состояние тяжелое, сознание ясное. Положение вынужденное, кожа чистая, видимые слизистые бледные. Периферических отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД – 18 в мин. Сердечнососудистая система – тоны приглушены, частота – 82 уд в 1 мин. АД -120/80 мм.рт.ст.
Болезненность в области правого, левого подреберья, эпигастрии.
Область почек, с. Пастернацкого – отрицательный, мочеиспускание безболезненное.
ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 82/мин.
Предварительный диагноз.
- -хронический панкреатит – обострение
- -хронический холецистит – обострение
- -хронический пиелонефрит – обострение Рентгенография органов грудной клетки от 9.11.12.
На рентгенограмме легких в прямой проекции – легочные поля прозрачны. В верхнем средостении имеется гомогенное затемнение, с выбуханием вправо с ровными контурами, легочной рисунок без очаговых теней, в прикорневых зонах имеются петрификаты.
Сердце – в норме.
Рекомендуется КТ органов грудной клетки.
На КТ органов грудной клетки от 13.11.12. Легочной рисунок эмфизематозно изменен с наличием буллезных участков сливного характера с преобладанием элементов фиброза .
В верхнем средостении справа определяется дополнительное полусферическое образование, с четкими контуром, связанное в пищеводом, с наличием в нем пищевых масс. Бронхи 1-3 порядка проходимы, деформированы. В корнях множественные лимфоузлы с умеренно выраженной кальцификацией, инфильтрацией. Срединнаятеньрасширена, дугислабодифференцируются. Трахеобронхиальные, бронхопульмональные и лимфоузлы средостения умеренно увеличены, синусы.
Костная структура согласно возрастным особенностям. Заключение: аневризматическое дивертикулоподобное расширение верхней трети пищевода. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Для уточнения патологического процесса рекомендовано контрастное исследование пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием 15.11.2012 пищевод деформирован, неравномерно расширен на всем протяжении извитой с понижением тонуса, медленным продвижением контраста, слизь в большом количестве и с остатками пищи. Расширение тени средостения. Заключение: ахалазия пищевода, ( исследование проведено под контролем доцента Г.И. Хуснутдиновой).
Общий анализ крови.
09.11.12. – Нв-127,эритроциты 4.010 1 %л, лейкоциты 7,7 х 10,9 , тромбоциты – 334 х 10,9 г/л. с/я-72, п/я-1, мон-5, лимф-22, СОЭ-12 мм/ч.
Общий анализ мочи.
Уд.вес.-1010, белок - 0,042, глюкоза – отр, лейкоциты – 10-12 в п.зр.
Биохимический анализ крови.-билирубин-9,6 ммоль/л, -холестарин-4,4 ммоль/л, -глюкоза-5,0 ммоль/л, -АЛТ - 8,0 ед , АСТ – 15,0 ед,-амилаза – 1,60
ЭКГ от 9.11.12 – ритм синусовый, ЧСС – 52 уд в 1 мин., горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения в миокарде.
При УЗИ органов брюшной полости от 12.11.12 – признаки хронического панкреатита, хронический пиелонефрит.
выводы. Современные принципы лучевой диагностики ахалазии пищевода:
- -1. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием бариевой взвесью в стандартных проекциях под контролем экрана (рентгеноскопия + рентгенография), при возможности желательна цифровая рентгенография под контролем экрана монитора.
- -2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
- -3. КТ желательна с учетом рентгенологических данных с контрастированием пищевода для уточнения состояния органов средостения.
списоК литератУры
- Рентгенодиагностика в педиатрии - руководство для врачей в 2 томах. Москва «медицина», 1988, т.1, стр. 322-324.
- Кишковский А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. Москва «медицина», 1984, стр. 48-49.
- Клиническая рентгенорадиология руководство в 5 томах, т. 2. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. Москва, медицина, 1983, т.2, стр. 40-43.
- Юбилейная книга Nicer1995ε. Общее руководство по радиологии – II Серия медицинской визуализации. Институт Nicer, стр.903-904.
- Robert D., Halpert. M. D. FACP, professor of Radiology University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi. Case Review gastrointestinal imaging, Second edition case review serios, стр. 172-179.