Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) наследуется по классическому доминантному типу, сцепленному с Х хромосомой. Ген фосфат диабета локализован на Х-хромосоме в локусе - Х22.

Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) наследуется по классическому доминантному типу, сцепленному с Х хромосомой. Ген фосфат диабета локализован на Х-хромосоме в локусе - Х22.

Выделяют первичные (ренальные) и вторичные (пре- ренальные) тубулопатии. В основе первичных тубулопатий лежит генетический дефект канальцевого транспорта, связанный со структурно-функциональными изменениями фермента, структурных или транспортных белков канальцевых клеток.

По локализации первичные (наследственные) тубулопатии делятся на проксимальные, дистальные и смешанные тубулопатии, а по количеству нарушенных функций – на изолированные (моносимптомные) и комбинированные (полисимптомные) тубулопатии.

Фосфат-диабет относится к моносимптомным наследственным проксимальным тубулопатиям и является наиболее встречаемой среди всех тубулопатий.

Патогенетические механизмы развития заболевания включают: 1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах; 2) вторичное нарушение процессов активации витамина Д; 3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфата в кишечнике и почках.

Ведущими клиническими проявлениями фосфат диабета являются рахитоподобные изменения скелета: прогрессирующие искривления нижних конечностей, деформация и увеличение в размерах коленных и голеностопных суставов, реберные «четки», «браслетки», «утиная» походка вследствие варусной деформации шейки бедра, боль в костях после физической нагрузки.

Дети имеют непропорциональный маленький рост, задерживается прорезывание зубов, гипоплазия эмали, быстро развивается кариес, общий остеопороз и задержка роста ребенка.

Параклинические исследования:

  1. анализ мочи - гиперфосфатурия, незначительная ги- покальцийурия;
  2. биохимический анализ крови - выраженная гипофосфатемия, повышена активность щелочной фосфатазы, нормальный уровень кальция, метаболический ацидоз.
  3. рентгенография костей - определяется изменения в дистальных отделах бедра, в проксимальной части большеберцовой кости в виде блюдцеобразного расширения метафизов, бахромчатые концы длинных трубчатых костей, остеопороз, утолщение надкостницы, добавочные косточки в суставах и экзостозы в месте прикрепления сухожилий, варусная деформация нижних конечностей.

Фармакотерапия заболевания направлена в первую очередь на ликвидацию дефицита неорганических фосфатов в организме и уменьшение их потерь с мочой. С этой целью используются витамин D, его активные метаболиты, препараты кальция и фосфора, а также лекарственные средства, улучшающие их усвоение в кишечнике.

Базисными препаратами в терапии фосфат диабета являются витамин D и его синтетические аналоги.

Ряд лекарственных средств оказывают отрицательное действие на механизм образования и фармакологический эффект витаминов группы D. К ним относятся противосудорожные препараты, ГКС, антибиотики, слабительные средства, снотворные препараты.

Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 МЕ в сутки. Повышение доз витамина D должно осуществляться под контролем за содержанием кальция и неорганических фосфатов в крови и моче, активности щелочной фосфатазы крови, исследование уровня которых должно проводиться каждые 10-14 дней. При назначении метаболитов витамина D особенно необходим строгий контроль за показателями уровня кальция в крови (определение один раз в 7-10 дней); в амбулаторных условиях для этих целей используется проба Сулковича.

Противопоказаниями для терапии витамином D и его метаболитами являются:

  • *индивидуальная непереносимость витамина D;
  • *выраженная гиперкальцийурия (более 3,5-4 ммоль в сутки);
  • *отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований трубчатых костей.

Обязательным условием лечения заболевания является назначение больным внутрь неорганических фосфатов в дозах 70-100 мг/кг (по фосфору). Остеогенон с содержанием в 1 таблетке кальция 178 мг и фосфора 82 мг назначается по 1-3 таблетке в день. Показано применение витаминов.

При назначении лечебных доз препаратов кальция следует учитывать суточные потребности детей в соединениях кальция в зависимости от возраста ребенка.

Для стабилизации мембран и для уменьшения побочных явлений витамина D, а также улучшения процессов минерализации костной ткани используется 2% раствор ксидифона в дозе 10 мг на кг в сутки 3 раза в день в течение 2-3 недель.

Для улучшения процессов всасывания фосфора и кальция в кишечнике рекомендуется длительное (5-6 месяцев) применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0 цитрат натрия 48,0, дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки.

При применении высоких доз витамина D и его активных метаболитов, особенно длительном применении, иногда развивается клиническая картина гипервитаминоза D (отказ от еды, жажда, полиурия, повышенная экскреция кальция с мочой выше 4 ммоль сутки, гиперкальцийемия - более 3.5 ммоль). В этих случаях на время отменяются препараты кальция и проводится интенсивная терапия, направленная на борьбу с гиперкальцийемией, согласно стандартов лечения.

На педиатрическом участке наблюдается одна девочка 7 лет с диагнозом фосфат - диабет с типичными клиническими, лабораторными данными и рентгенологическими изменениями со стороны трубчатых костей. Проводится активное диспансерное наблюдение и лечение. В результате лечения улучшилось общее состояние ребенка; несколько ускорился рост; значительно улучшились показатели фос- форно-кальциевого обмена; отмечено снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови; положительная динамика структурных изменений костной системы по данным рентгенологического исследования костей. За ребенком продолжается активное наблюдение.

Таким образом, фосфат-диабет относится к моносим- птомным наследственным проксимальным тубулопатиям и является наиболее встречаемой среди всех тубулопатий. Для фосфат - диабета характерны: первичный дефект реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах; вторичное нарушение процессов активации витамина Д; сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфата в кишечнике и почках. Ведущими клиническими проявлениями фосфат - диабета являются рахитоподобные изменения скелета, дети имеют непропорциональный маленький рост, задерживается прорезывание зубов, эмаль гипоплазирована, быстро развивается кариес, общий остеопороз и задержка роста ребенка. В настоящее время разработаны и успешно применяются педиатрами методы диагностики и лечения фосфат - диабета.

 

ЛиТераТУра:

  1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология, Руководство для врачей. Л.Медицина, 1989 г с.268-300.
  2. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. Москва 2007. с. 24-26.
  3. Болезни детей раннего возраста. Руководство для врачей. Москва, МЕДпресс информ, 2002, с. 82-83.
Год: 2013
Город: Алматы
Категория: Медицина