Вопросы дифференцированной физической реабилитации больных с ишемическим инсультом

Ишемический инсульт - гетерогенный клинический синдром, имеющий несколько патогенетических вариантов течения - сегодня является лидирующей причиной инвалидизации населения Республики Казахстан [13].

Несмотря на высокую доступность и достаточное количество информации об опыте организации помощи инсультным больным в европейских странах, США, Канаде, наряду с немногочисленными вновь организованными инсультными центрами, созданными специально для лечения и ранней реабилитации больных с острым мозговым нарушением кровообращения, к сожалению, большинство неврологических отделений в нашей стране использует устаревший опыт 80-90-х годов, ссылаясь на то, что новые рекомендации не применимы в наших условиях.

Каждый больной с инсультом должен оцениваться с позиций выяснения типа ИИ, что диктует определение индивидуальной стратегии на всех этапах, включая неотложную помощь, лечение острого периода, реабилитационный этап и вторичную профилактику, которые должны быть неотделимы друг от друга[9 ].

В статье сделан экскурс литературных источников последних лет, основанных на доказательной базе и посвященных современным представлениям о физической реабилитации инсультных больных в тех лечебных учреждениях, где уже внедрены прогрессивные методики организации и оказания помощи этим пациентам.

В настоящее время проблема нейрореабилитации больных мозговым инсультом в Республике Казахстан только изучается и регламентируется. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; не достаточно изучена патогенетически неоднозначная клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных функций у больных с мозговым инсультом нет единой системы дифференци - рованного использования средств и методов лечебной физкультуры (ЛФК), учитывающей не только особенности развития мозгового инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, стадийность спонтанного восстановления функций после мозгового инсульта, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ лечения движением (кинезотерапии) при лечении отдельного конкретного больного[4,5,12 ].

Представляется целесообразным создание новых дифференцированных программ физической реабилитации больных с церебральным инсультом на основе современных знаний о полиморфной клинической структуре заболевания, патофизиологических механизмах ее формирования и спонтанной компенсации, особенностях становления и регуляции двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Объем двигательной активности у больных с мозговым инсультом в каждый конкретный момент времени определяется уровнем функциональных возможностей организма,

В статье рассматриваются принципы реабилитационных мероприятий при основных клинических проявлениях инсульта, обусловливающих стойкую инвалидизацию пациента. Обсуждается эффективность применения дифференцированных программ физической реабилитации больных с церебральным инсультом на основе современных знаний о полиморфной клинической структуре заболевания, патофизиологических механизмах ее формирования и спонтанной компенсации, особенностях становления и регуляции двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций. 

а не степенью двигательного дефицита . Режим нагрузок должен быть в диапазоне гарантированного аэробного характера энергообеспечения любой активности пациента (60 % резерва теоретической максимальной частоты пульса), что позволит исключить перенапряжение систем организма больного и развивать выносливость, в первую очередь кардиореспираторной системы [2,8].

Отсутствие должного внимания к уровню функциональных возможностей больного мозговым инсультом приводит к снижению эффективности использования правильно подобранных методов физической реабилитации и ухудшению общего клинического состояния[6].

Комплекс лечебной гимнастики должен включать мероприятия по восстановлению, в первую очередь, статического стереотипа, а затем динамического, на базе использования простых рефлекторных реакций и автома-тизмов. Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать принципам: от крупных групп мышц к мелким, от крупных суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической (изотонической). В целях коррекции динамического стереотипа используются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению (в пассивной, пассивно-активной и активной формах) при выполнении диагональных, спиральных моделей движения во всех суставах верхних и нижних конечностей симметрично как пораженной стороны, так и интактной стороны, в каждом исходном положении[7,10] .

Правильно подобранная индивидуальная комплексная дифференцированная программа использования средств и методов лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом окажет более выраженное терапевтическое действие при наиболее раннем применении в остром и раннем восстановительном периодах. Достигнутые результаты способствуют повышению качества жизни и облегчают подготовку к следующему этапу восстановительных мероприятий вне стационара[3].

Проведение процедур лечебной гимнастики в остром и раннем восстановительном периодах мозгового инсульта в стационаре целесообразно только врачом по лечебной физкультуре или специально подготовленным инструктором-методистом с высшим образованием в целях квалифицированного проведения методических приемов, а так же адекватного медицинского наблюдения и оценки состояния больного.

Контроль за эффективностью комплекса восстановительных мероприятий осуществляется совместно с лечащим врачом, психоневрологом, кардиологом и ортопедом, что позволит избежать негативных моментов в лечении и повысить его эффективность.

Предложенная программа позволяет значительно снизить инвалидизацию больных мозговым инсультом, сократить сроки их реабилитации и повысить экономическую эффективнность восстановительного лечения[8 ].

Широко используемые в мире средства реабилитации (в частности, движения и упражнения, физические факторы) обладают многими сходными механизмами влияния на организм пациента с церебральным инсультом с нейропро- текторной и регенераторно-репаративной терапией.

В связи с этим выбор средств , наиболее отвечающих целям и задачам реабилитационного лечения, предполагает не только определение собственно действующих факторов, но и возможности (целесообразности) их сочетания, времени, последовательности и дозировки применения у каждого конкретного пациента[11].

Механизмы влияния различных средств реабилитации на организм больного с церебральным инсультом при проведении восстановительной терапии

Физические нагрузки (движения и упражнения)

  • - Активация рецепторных и проводниковых систем
  • - Оптимизация функционального состояния ЦНС
  • - Оптимизация вегетативной регуляции
  • - Повышение переносимости тканями гипоксии
  • - Снижение уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений
  • - Стимуляция метаболизма и усиление трофического обеспечения
  • - Улучшение микроциркуляции
  • - Гармонизация медиаторной активности (ацетилхолина, дофамина, серотонина) в зависимости от интенсивности нагрузки
  • - Иммуномодулирующее действие
  • - Нормализация обмена углеводов
  • - Нормализация липидного обмена

Физические факторы ( преформированные и естественные)

  • - Направленное изменение уровня поляризации клеточных мембран
  • - Активация рецепторных и проводниковых систем
  • - Оптимизация функционального состояния ЦНС
  • - Повышение активности нейрональных структур
  • - Церебропротекторное действие
  • - Седативное действие
  • - Метаболическое действие
  • - Улучшение микроциркуляции
  • - Антиангинальное действие
  • - Спазмолитическое и миорелаксирующее действие

Выводы:

Для успешной ранней реабилитации необходимо создание специализированных палат, наличие штата, в том числе и хорошо обученных реабилитологов, обязательный минимум оснащения, работа по протоколу или четким рекомендациям, с учётом всех патогенетических особенностей церебрального инсульта.

Квалифицированная реабилитация - дорогостоящее мероприятие, для ее проведения требуются высококвалифицированные специалисты: логопеды - афазиологи, методисты ЛФК, массажисты, физиотерапевты, психологи. Поэтому важнейшей задачей является отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения. Основой такого отбора является прогнозирование восстановления, в ходе которого можно выделить 3 группы больных: 1) с хорошим спонтанным восстановлением (без реабилитации); 2) с плохим восстановлением функций независимо от способа реабилитации; 3) с хорошим и умеренным восстановлением, возможным только при проведении интенсивной восстановительной терапии.

Третья группа должна составлять основную массу больных, направляемых в реабилитационные учреждения. При отборе больных для реабилитации следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на восстановление функций[1,14].

 

Список литературы:

  1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей.-М. Антидор,2000г. -568 с.
  2. Валунов О. А, Демиденко Т. Д. (Ред.). Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте.- Л., 1990.
  3. Вопросы реабилитации в острейшем периоде инсульта Сидякина И. В ., Шаповаленко Т. В ., Лядов К . В., Иванов В. В. Федеральное государственное учреждение “Лечебнореабилитационный центр” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
  4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Никитин С.С. Нарушения нервной трофики и пластичность нервных клеток как факторы развития и компенсации патологического процесса при заболеваниях нервной системы // Вестник Акад. Мед. Наук. 1988.- N. 11. С. 26-34.
  5. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореферат дисс. канд.мед.наук. -Л.,-1973.-21 с.
  6. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С., Журавлева Е.Ю., Яковлева Е.В. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы.- М., 1997г.- 28с.
  7. Демиденко Т.Д., Валунов О.А. Поэтапное восстановительное лечение и реабилитация больных в различные периоды инсульта .//Материалы межобл. науч.-практ.конф. по сосудистым заболеваниям головного мозга. Кострома: 1984.-С,185-187.
  8. Иванова Г.Е. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с мозговым инсультом Автореф, дис.,д-ра мед.наук - 2003г., 7-14с.
  9. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт. Автореф, дис., д-ра мед.наук.-М :Медицина,- 1991.-57 с.
  10. Коган О.Г., Найдин B.JI. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии.- М.: Медицина, 1976.- 246 с.
  11. Медикаментозная поддержка реабилитационного процесса Г. Иванова, доктор медицинских наук, профессор, Л. Стаховская, В. Гудкова, И. Шетова НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ
  12. Между мифом и реальностью (возможность компромисса в организации помощи больным с инсультом) Т. Н. Калищук- Слободин, Ю.И. Головченко, А.В. Клименко, Н.И. Самосюк, И.В. Курочкин, Е.М. Гурмак, М.С. Бровченко Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Кафедра неврологии № 1; Киевская городская клиническая больница № 9, № 18
  13. Национальный план действий на долгосрочную перспективу по обеспечению прав и улучшению качества жизни инвалидов в Республике Казахстан на 2012 – 2018 годы, 3-4с.
  14. В.М.Шкловский Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы Клиническое руководства по черепно-мозговой травме Практическое пособие в 3-х томах 1998-2002, А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина