Наиболее часто встречающейся патологией у детей являются хронические воспалительные заболевания гастродуоденальной зоны. Исследования, проведенные в регионах Республики Казахстан, выявили высокую распространенность хронической гастродуоденальной патологии у детей. Так, результаты профилактических осмотров детей школьного возраста в Республике Казахстан свидетельствуют о том, что на 1 месте находятся болезни органов пищеварения – 76,5 на 1000 детей [А.К.Машкеев, М.Н. Шарипова, 2006]. В ДГКБ № 2 г. Алматы проведены исследования по установлению особенностей клиникоэндоскопической характеристики хеликобактерассоции- рованных болезней. С хроническим гастродуоденитом наблюдалось 82 ребенка, из числа которых 82,5% составили дети школьного возраста, что можно объяснить увеличением круга общения ребенка и, следовательно, повышением риска инфицированности пилорическим хеликобактером.
В зависимости от наличия Н .pylori- инфицированности дети с хроническим гастродуоденитом были разделены на 2 группы: 82 (I группа) с хеликобактерположительной (H. pylori +) патологией и 80 детей (II) у которых был хеликобак- тернегативный гастродуоденит. Изучение анамнестических данных выявило, что длительность заболевания детей была от 3 месяцев до одного года. Обострение заболевания отмечалось в 78% случаев, что очевидно связано с погрешностями в диете. Клиническая картина заболевания была представлена болевым, диспептическим и астенове- гетативным синдромами.
Длительность болевого синдрома различная - от нескольких минут до нескольких часов. При хроническом гастродуодените, как правило, отмечалась связь болевого синдрома со временем приема пищи. У 35,3% детей I группы и 10% детей II группы боли были ранние (чаще утром, до завтрака) и поздние 37,8% и 7,5% соответственно (через 1,5-3 часа после еды); ночные боли регистрировались во II группе (3,75%). Как правило, эти боли возникали при превалировании “дуоденального” компонента хронического гастродуоденита. Для таких больных также характерен “мой- нигановский” ритм болей. При обострении хронического гастродуоденита боли локализовались преимущественно в эпигастральной области (43,9% в I группе) и 16,25% во II группе, пилородуоденальной зоне – 45,1% и 13,75% соответственно. У детей младшего школьного возраста боль чаще всего определялись в околопупочной области.
Наиболее часто в фазе обострения у детей отмечались чувство быстрого насыщения, тяжесть и давление в эпигастральной области 18,2% и 5,0%, отрыжка 31,7% и 3,75%, изжога 37,8% и 7,5%, тошнота 70,7% и 18,75% соответственно в I и II группах детей.
При превалировании дуоденального компонента хронического гастродуоденита и при повышении кислотообразующей функции желудка отмечалась склонность к запорам, которые чаще регистрировались в I группе детей (21,9%).
Среди детей с хроническим гастродуоденитом отмечались жалобы на слабость, утомляемость (23,1% и 5,0%) соответственно в I и II группах детей.
При объективном исследовании в I группе (в 24,3%) и в 6,25% случаях во II группе выявлена обложенность языка.
Поверхностный гастродуоденит у детей характеризовался очаговой или диффузной гиперемией слизистой оболочки с отеком в большей или меньшей степени выраженности. С поверхностной формой хронического гастродуоденита выявлен 61 ребенок (74,4%), из группы с хеликобактерположительной патологией. Среди больных с хеликобактернегативной патологией поверхностная форма была выявлена в 90% случаев. В группе детей с хелико- бактерассоциированным хроническим гастродуоденитом преобладали гипертрофическая форма (25,6%), тогда как во II группе детей только в 10% случаев.
Таким образом, при клинико-эндоскопическом исследовании детей с хроническим гастродуоденитом установлено, что специфической клинической картины, характерной для хеликобактерположительного хронического гастродуоденита не выявлено. При эндоскопической визуализации в группе детей с Н.р.-ассоциированным хроническим гастродуоденитом преобладает гипертрофическая форма гастродуоденита, тогда как поверхностные формы заболевания чаще выявлены при Н.р.-негативном хроническом гастродуодените.
Следующим этапом исследования было углубленное клинико-эндоскопическое исследование детей с эрозивными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта.
Следует отметить, что за 3 года в гастроэнтерологическом отделении ДГКБ № 2 получили стационарное лечение 212 детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом (ХЭГД) (в том числе 21 детей первичных). ХЭГД составили в структуре гастроэнтерологических заболеваний у детей 8,6%. Клинико-эндоскопическое обследование проведено 65 детям в возрасте от 7 до 15 лет. Клинико-генеалогический анализ родословной детей с ХЭГД показал, что наследственная предрасположенность по патологии системы пищеварения у них составила 75,4% (у 49 детей). Более половины детей имели отягощенную наследственность по язвенной болезни. Из наблюдавшихся детей с ЭГД 61,5% находились на искусственном вскармливании, 18,4% - на смешанном. Более 70% детей имели те или иные нарушения питания и в последующем: однообразие в питании с преобладанием субпродуктов, мучных изделий, острого и жареного (58,4%); сухоядение (46,1%), нерегулярность приема пищи с промежутками более 5 часов (53,8%) с переносом пищевой нагрузки на вечернее время. В результате комплексного клинико-эндоскопического обследования в соответствии с классификацией, предложенной Лобановым Ю.Ф. (2004) были выделены следующие варианты ЭГД у детей: классический, атипичный, бессимптомный.
Классический вариант ХЭГД был выявлен у 44,6% больных и характеризовался типичным болевым синдромом. Чаще регистрировались поздние боли, в том числе и ночные, приступообразные, длительные, с локализацией punctum maximum в пилородуоденальной зоне. В процессе заживления эрозивного дефекта жалобы на приступообразные боли урежались, и к моменту полного заживления эрозий их частота не превышала 6,1%. Астено- вегетативные симптомы присутствовали у 1/3 детей.
Среди диспепсических явлений у детей с ХЭГД на первом месте по частоте была тошнота у 31 ребенка (47,6%), изжога - у 24 (36,9%), отрыжка воздухом и кислым у 14 (21,5%) детей. Несколько реже беспокоила рвота (4,6%), нарушения стула (15,3%). У 17 (26,2%) больных был определен атипичный вариант ХЭГД. При атипичном ЭГД болевой синдром присутствовал только у 23,0% детей, причем боли были чаще ранними, носили тупой характер, как правило, были кратковременными с локализацией около пупка. Из диспепсических проявлений превалировала также тошнота (47,7%). Больные с бессимптомным ХЭГД не жаловались на боли в животе, диспепсические расстройства удалось выявить только у 7,7% детей. Но большинство больных предъявляли жалобы на головные боли, утомляемость и эмоциональную лабильность.
Таким образом, анализ динамики клинических симптомов ЭГД свидетельствует о том, что классический (типичный) клинический вариант ЭГД встречается только у 44,6% детей. У 26,2% детей ЭГД протекает в виде атипичного варианта и у 29,2% бессимптомного. Необходимо отметить что, атипичность и бессимптомность клинического варианта ЭГД является причиной гиподиагностики заболевания и неадекватной терапии. В связи с этим, в критериях диагностики ЭГД необходимо использовать результаты эндоскопических исследований.
У детей с рецидивирующим течением был верифицирован классический вариант заболевания. Дети с атипичным и бессимптомным вариантами ХЭГД имели в 2/3 случаев 1- 2 рецидива в год и в 1/3 3-4 рецидива. В 26,2% случаев эрозии локализовались в желудке (26,2%), в бульбе (41,5%), реже в ДПК - 21,5% и лишь в 6,2% случаев отмечалось одновременное поражение желудка и ДПК.
У 28 детей (43%) в стадии обострения ХЭГД выявлены моторные нарушения эзофагогастродуоденальной зоны, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита выявлялась у 15 (23,0%) детей, а дуоденога- стральная зона - у 31 (47,6%) ребенка. У 1 (1,5%) ребенка был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.
При анализе частоты различных локализаций язвенной болезни выявлено, что у подавляющего большинства (99,2%) случаев диагностирована локализация язвенного дефекта в ДПК, у 0,5% в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) - у 0,3% случаев.
Число больных с впервые выявленной язвенной болезнью составило 23,6% от общего числа случаев. Сравнительно небольшой - более 5 лет - язвенный анамнез имели 7 детей (12,7%), 63,6% страдали язвенной болезнью на протяжении от одного до 5 лет. Язвенная болезнь 12-перстной кишки протекала с более частыми рецидивами по сравнению с язвенной болезнью желудка.
Сезонность обострений отмечена в 78% случаев с длительностью анамнеза более одного года.
При анализе факторов риска, влияющих на возникновение и прогрессирование язвенной болезни, обращает внимание высокая частота наличия нервных перегрузок, неудовлетворительные жилищные условия, нерегулярное питание, наследственная отягощенность по язвенной болезни.
Анализ данных обследования показал, что ведущим клиническим признаком заболевания явился болевой абдоминальный синдром. У 96% детей заболевание протекало с наличием болевого синдрома различной степени выраженности - от чувства неприятных ощущений до выраженных болей в пилородуоденальной области, правом подреберье. Боли преимущественно ноющего, тупого характера. Отмечалась также характерная для язвенной болезни зависимость болей от времени приема пищи: через 1,5-2 часа после еды у больных, голодные в 67% случаев. Жалобы на боли только в эпигастральной области предъявляли 96,3%, на боли в правом подреберье 69,0%, в пилородуоденальной области - 78,1% детей.
Анализ интенсивности болевого синдрома показал, что в 25,4 % случаев боли были умеренные, в 72,7 % - выраженные. Помимо болевого синдрома в клинической картине детей с язвенной болезнью присутствовал синдром желудочной диспепсии из которых наиболее частым были изжога (30,9%), реже - отрыжка воздухом (16,3%) и кислым (34,5%), тошнота (32,7%), запоры (32,7%). Рвота регистрировалась в 20,0%. Аппетит был в 61,8% повышен, снижен в 20,0%, не изменен в 12,7% случаев.
Из факторов риска 76% больных отметили нарушение режима питания и диеты (однообразная пища, всухомятку, нерегулярный прием пищи 2-3 раза в день).
У исследуемых больных язвенная болезнь была ассоциирована с H. pylori (85,45%), идентификация проводилась микробиологическими и генетическими методами. Из сопутствующих заболеваний со стороны желудочнокишечного тракта у больных язвенной болезнью следует отметить функциональное расстройство билиарного тракта (69%). В 10,9% случаях были изменения со стороны поджелудочной железы, выражающиеся изменениями диффузного характера, диагностируемыми при ультразвуковом исследовании и расцененные как реактивные изменения
Таким образом, анализируя клинические проявления заболевания, не смогли выделить каких-либо патогномоничных симптомов или значимых диагностических критериев, позволяющих убедительно дифференцировать характер поражения гастродуоденальной зоны (гастродуоденит, язвенная болезнь). Различия касались в основном некоторых особенностей течения болевого синдрома, т.е. верификация хеликобактер- ассоциированных заболеваний у детей может быть достигнута только при клинико-эндоскопическом исследовании ребенка.
Список использованной литературы:
- Машкеев А.К., Карсыбекова Л.М., Шарипова М.Н. Вопросы терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей. Монография.-Алматы, 2005. – 256 с.;
- Машкеев А.К., Карсыбекова Л.М., Шарипова М.Н. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни у детей. Пособие для врачей.- Алматы, 2003. - 15 с.;
- Карсыбекова Л.М. Клинико-патогенетическое обоснование применения местнопроизрастающих трав и биологически активных препаратов в комплексном лечении хеликобактерассо- циированной гастродуоденальной патологии у детей. Автореф. докт.дисс., Алматы. 2004. -54 с.;
- Машкеев А.К., Билялова К.И., Карсыбекова Л.М. с соавт. Эрадикационная и сопроводительная терапия хеликобактерас- социированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. Методические рекомендации. Астана.-2005.-31 с.;].