Доминирующая роль candida –инфекций при различных воспалительных инфекционных процессах организма человека

В последние годы значительно возросло число грибковых инфекций, среди которых наибольшее практическое значение отводится кандидозу [1]. Развитию кандидоза способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на прямые и косвенные, экзогенные и эндогенные. J.McNeil, V.Kan выделяют следующую группу факторов:

• - физиологическое состояние;
• - местные отягощающие факторы ;
• - заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и эндокринопатиями;
• - новообразования, инфекционные заболевания, истощение;
• - дефицит иммунитета;
• - медикаментозные факторы;
• - оперативные вмешательства [2].

В связи с ростом факторов, приводящих к заболеванию причиной которой является грибы рода Candida spp., возрос интерес ученых всего мира к поражениям органов и тканей человека вызванными этими условнопатогенными микроорганизмами [3]. Кандидоз - микотическая инфекция, вызываемая дрожжеподобными грибами рода Candida. Род Candida относят к Домену (Надцарству-Supraregnum) Eukaryota, Царству (Regnum) Fungi, Отделу (Division, Fylum) Ascomycota, Подотделу (Sub-Division, Sub-Fylum) Ascomycotina, Классу (Classis) Saccharomycetes, Подклассу (Subclassis) Ascomycetidae, Порядку (Ordo) Saccharomycetales, Семейству (Family) Saccharomycetaceae, Роду (Genus) Candida [4]. К этому роду относятся бесспоровые дрожжи, у которых псевдомицелий может быть хорошо развитым, рудиментарным или вовсе отсутствовать; некоторые виды образуют истинный мицелий. Род Candida spp. включает 163 вида, но основную роль в патологии человека играют ограниченное число видов при резком доминировании C. albicans [5]. Дрожжевые грибы рода Candida широко распространены в природе и относятся к уникальным микроорганизмам, демонстрирующим широкий диапазон адаптивных возможностей [3]. В различных экологических нишах организма человека грибы могут быть как уверенными комменсалами, так и успешными оппортунистами [6,7]. Если ранее основными возбудителями кандидоза признавали, главным образом, пять следующих видов – C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. pseudotropicalis (ныне – C. kefyr) и С. tropicalis, то теперь наиболее часто называют возбудителями 19-20 нижеследующих видов Candida (анаморфы): C. africana, C. albicans, C. albicans var. stellatoidea, C. catenulate, C. cifer- rii, Qdubliniensis, Qfamata var. famata, Qfamata var. flareri, Qglabrata, QguillieriTiondii, Qkefyr, Qkrusei, ^lipolytica, Qlusitaniae, Qnorvegensis, Qparapsilosis, ^pelliculosa, ^tropicalis, Qviswanathii, Qzeylanoides. Частота выделения тех или иных видов зависит от региона и эпидемиологических ситуаций. Обычно виды Candida – космополиты [4] .

Как и любое заболевание для кандидоза характерны различные стадии с типичными поражениями внутренних органов и систем. Колонизацию в сочетании с тканевыми реакциями (гиперемия, отек, инфильтрация) принято считать первой стадией кандидозного процесса. Вторая стадия кандидозного процесса - это проникновение элементов гриба в покровные ткани, что приводит к развитию поверхностного инвазивного процесса. Первая и вторая стадии кандидозного процесса могут продолжаться месяцы и годы. Третья стадия – пенетрация покровных тканей и инвазия грибов в лимфатические и кровеносные сосуды с поражением глубоких тканей и органов – соответствует глубокому органному тканевому кандидозу. Четвертая стадия – фунгемия и возникновение очагов кандидозной инфекции, отдаленных от места внедрения возбудителя, соответствует системной и генерализованной формам кандидоза [8]. Знание основ патогенеза кандидозной инфекции специалисту лабораторной службы обязательно для выдачи адекватного заключения исследования.

Культивирование грибов предполагает знание их биологических особенностей. Так, дрожжевая фаза Candida spp. представлена одноклеточными организмами относительно крупных размеров - 1,5 х 1,5 до 8х14 мкм, овальной, округлой или овально-вытянутой формы. Они сравнительно быстро растут на плотных и жидких питательных средах, лучше с добавлением углеводов. Оптимальная температура роста - 25-28^о, патогенные для человека и животных виды хорошо растут при 37^о, кардинальные температурные точки - 5-40^о, оптимум рН - 5,8 - 6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН - 2,5 - 3,0). Эти грибы - факультативные анаэробы, при этом анаэробный метаболизм особенно характерен для нитчатой фазы. Сроки культивирования В составе клеточной стенки преобладают углеводы (92%), среди которых манноза составляет 86%, глюкоза - 6%, при этом 96% углеводов связаны с белками гликозидазными связями. В качестве минорных компонентов содержатся Д-галактоза, Д-ксилоза и фосфат, белки составляют лишь 7%. Клеточная стенка содержит хитин, концентрация которого выше в мицелии [5] . Сроки инкубации 7-10 дней с учетом вида исследуемого клинического материала [9]. В связи с длительностью культивирования возникают серьезные трудности у практических врачей. Нерешенными на сегодняшний день остаются вопросы широкого внедрения усовершенствованных питательных сред выделения для различных видов грибов. Выдача результата затягивается и, врач клиницист теряет интерес к окончательному заключению, выдаваемому микологом.

Не секрет, что успешность микологического исследования основывается на синтезе теоретических основ клинического течения целого ряда оппортунистических заболеваний. Кандидоз – оппортунистический микоз, ха- рактеризирующийся многообразием локализации (кожа,слизистые оболочки, легкие, органы желудочно-кишечного тракта и др.). Условно-патогенные грибы рода Candida spp. являются нормальным компонентом микрофлоры пищеварительного тракта человека, в котором они находятся в виде сапрофитов. Особого внимания заслуживает в последние годы выявленная четкая тенденция к переходу грибов рода Candida от сапрофитического состояния в паразитическое в организме больного [10,11]. Этому способствуют как определенные факторы патогенности грибов, как их адгезивные свойства [12] так и недостаточность функции иммунной резистентности организма [13,14,15]. Интенсивное размножение грибов рода Candida spp. в полости рта может вызвать поражения слизистой оболочки полости рта. В дистальной части пищевода у больных с га- строэзофагальной рефлюксной болезни описан микробиологический дисбаланс с превалированием микроорганизмов, продуцирующих различные ферменты патогенности, в том числе наличие C. аİЬİсапś с патогенными свойствами, выражающиеся в способности образовывать ростковые трубки и повышенной адгезией к эпителиальным клеткам

1. .В фекалиях частота выделения Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. При этом, общий уровень носительства формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений
2. . Среди представителей Candida śрр. на долю Candida albicans приходится 50-80% случаев выделения со слизистых оболочек пищеварительного и урогенитального тракта [3]. C. albicans вызывает около 90% случаев локального и 50-70% — генерализованного кандидоза [3,18,19].

Неадекватная этиотропная терапия способна искусственно селекционировать клинически значимые штаммы, которые проявляют устойчивость к различного рода лекарственным препаратам. Превышение либо уменьшение количественного соотношения в микробиоценозе любого биосубстрата способно привести к дисбиотическим сдвигам. По данным Авалуевой Е.Б с соавторами (2009) установлено, что у всех пациентов (100%), получавших преднизолон, при микробиологическом исследовании кала выявили кандидозный дисбиоз толстого кишечника – представительство Candida spp., в среднем, 6,89 - İдКОЕ/г (референтные значения — не более 3 - İдКОЕ/г). У всех больных наблюдали снижение количества лактобацилл, увеличение представительства условно-патогенной микробиоты (ассоциации условно-патогенной микробиоты 2-х и 3-х видов, преобладали штаммы Enterobacter spp.).Candida albicans выявили у 20% пациентов, C. tropicalis — у 47%, krusei — у 33% [12]. Поражения желудочно-кишечного тракта грибами Candida śрр. К сожалению, частое явление. Клинически феномен роста грибов в кишечнике может представлять собой либо носительство, либо инвазивный микотический процесс (специфический дисбиоз), либо инвазивный кандидоз, причем, иногда эти отдельные клинические формы представляют собой соответствующие этапы развития кандидозной инфекции. Как известно адгезия всегда предшествует колонизации. Способности Candida śрр. адгезироваться на слизистой поверхности организма хозяина прямо коррелирует с его патогенностью. Candida śрр. Часто используют опосредственные механизмы адгезии, например ко-адгезию к бактериям [12]. Соответственно на сегодня актуальным является изучение биологических особенностей клинических копроштаммов, которые могли бы составить основу банка данных о фенотипической изменчивости Candida śрр. конкретного региона.

На наш взгляд, особо необходимо подчеркнуть, что за последние десятилетия возросло число микотических поражений ЛОР-органов. Проблема выявления и лечения грибковых инфекций в отоларингологии приобретает все большую актуальность по ряду причин: широкое распространение, предрасполагающие факторы, более тяжелое течение данной патологии. Наряду с этим, этиологическую роль грибов в воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (ВДП) оценивают недостаточно, что приводит к неправильной интерпретации характера болезни и к нерациональному лечению. Байдуйсеновой А.У. с соавторами (Астана, 2009) при комплексном обследовании больных микотические поражения выявлены у 42 больных хроническим фарингитом и хроническим тонзиллитом, из них у 20 обнаружена Candida albicans, у 5 — C. tropicalis, у 2– C. krusei, у 3 – C. kefyr, у 4 — Cryptococcus spp. и в единичных случаях — С. guillermondii, C. parapsilosis, С. norvegica [20]. Подобные исследования свидетельствуют и подчеркивают необходимость проведения регулярного микробиологического мониторирования за грибковой инфекцией наряду с ЛОР-органами, всей дыхательной системы. Поскольку наличие такого рода информации позволит укрепить междисциплинарные связи с разработкой усовершенствованных алгоритмов диагностики в целом. В этой связи Хуснаризановой Р.Ф. с соаторами (РФ, 2009г.) изучалось выявление частоты инфицирован- ности дрожжеподобными и плесневыми грибами больных профессиональным хроническим бронхитом. Авторами проаналированы истории болезни и результаты микробиологических исследований мокроты 239 больных хроническим профессиональны бронхитом, находящихся на стационарном лечении, в широком возрастном диапазоне. Выявлен разнообразный микробный пейзаж, так большинство штаммов дрожжеподобных грибов (62,35%) составили C. albicans, 14,12% — C. tropicalis, 9,41% — C. g⅛brata, 7,06 – C. parapsilosis, 3,35% — C. krusei, 3,35%— другие [21]. Установленное преимущество C. аlbicans ставит данный вид грибов в особое положение.

В настоящее время приоритетность изучения заболеваемости туберкулезом в РК остается насущной. Известно, что наличие грибов рода Candida в организме больного туберкулезом стимулирует рост и размножение микобактерий туберкулеза, способствует более быстрому формированию полостей распада в легочной ткани, оказывает влияние на присоединение различных клинических осложнений туберкулезного процесса. В этой связи хотелось бы остановиться на данных казахстанского исследователя Сарсенбаевой М.З. (2006г.), ею было обследовано 899 больных туберкулезом находившихся на лечении в стационаре НЦПТ РК. Из общего числа обследованных у 352 (23,1%) были выделены грибы рода Candida. Из мазков со слизистой оболочки полости рта грибы рода Cаndidа выделялись - в 36,4% случаев, из испражнений - в 25,7%, из мокроты - в 21,7%, тогда как из бронхоальвеолярных смывов - в 2,0%. Автором показано, что по клиническим формам кандидоз чаще развивался у больных с распространенными деструктивными и хроническими формами туберкулеза, такими, как казеозная пневмония – в 41,7% случаях, фибрознокавернозный туберкулез – в 35,3% и диссеминированный туберкулез – в 33,3% [22].

В последнее время возрастает частота грибковых нозокомиальных инфекций, и проблема резистентности грибов к противогрибковым препаратам становится все более актуальной [23,24, 25].

В клиническую практику в настоящее время внедряется значительное число новых препаратов, что способно повлечь повышение роли грибов как этиопатогенов возникающих осложнений. Следовательно, неизбежным, в этих случаях может быть формирование резистентности грибов к антимикотикам. Врычану Н.А. с соавторами (Санкт-Петербург, 2009) изучали распределение видов, чувствительности к флуконазолу и вориконазолу штаммов Candida spp., выделенных из крови госпитализированных больных в Санкт-Петербурге в период 2003-2008 гг. Они обнаружили в 75,2% случаев возбудителями кандидемии в Санкт-Петербурге были микромицеты не C. albicans [26].

Возрастает роль грибковых инфекций в гинекологии среди женщин репродуктивного возраста. Candida spp. являются одним из наиболее распространенных представителей условно-патогенных микромицетов, выявляемых в практике акушера-гинеколога. Кандидоз мочеполовой системы отмечают в 2-3 раза чаще у беременных женщин, чем у небеременных [27].

Далее целесообразным, на наш взгляд является освещение проблемы выявления кандидокосительства. Общеизвестно, что различают 4 основных вида кандида- носительства [28]:

1. Транзиторное носительство – в течение нескольких дней, при этом грибы выделяются однократно в незначительном количестве.
2. Кратковременное кандиданосительство – в течение 3-4 недель.
3. Длительное – до 3 месяцев.
4. Хроническое кандиданосительство, которое может быть многолетним и протекает, как правило, с высокой степенью обсемененности.

Работы сотрудников Всесоюзного микологического центра подчеркивают актуальность изучения проблемы дифференциации кандидоза и кандиданосительства [29,30]. Колонизация грибами покровных тканей без явлений воспаления может рассматриваться как кандиданосительство. Несмотря на видимое отсутствие клинических проявлений при кандиданосительстве, оно даже для практически здорового человека не может пройти бесследно [31]. Поэтому повсеместное изучение уровня кандиданосительства среди основных групп риска перспективно для врачей любых специальностей с целью профилактики микотического поражения различных органов и систем. Казахстанским исследователем Батырбаевой Д.Ж (2008г.) был проведен ретроспективный анализ в отношении Candida носительства среди беременных женщин. Автор сообщает, что Candida носительство проявляет выраженную тенденцию к увеличению: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство достигает 11 - 12,7%, но резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по разным данным 29,3 - 46 - 86% [17].

Таким образом, анализ литературных данных показал, что одно из лидирующих мест при изучении микробного пейзажа: мокроты, крови, слизистой ротовой полости, отделяемого задней стенки глотки, фекалий, влагалищного отделяемого, занимает Candida śрр. Очевидным является целесообразность проведения крупно-масштабных исследований в регионах РК, поскольку охват разнообразных нозологических форм (т.е. органов и систем) позволит создать единый банк данных, где будут систематизированы сведения о биологических свойствах клинических штаммов Candida śрр., характеризующихся например, устойчивостью ко многим современным антимикотическим препаратам, что представляет важность для выбора рациональной этиотропной терапии.

Список литературы:

1. Агзамов Р.А., Рябченко В.П. О частоте нахождения дрожжеподобных грибов в пораженной туберкулезом легочной ткани // Материалы 2-ой науч.конф.молодых.уч.медиков. Узбекистана. – Ташкент , 1966.- С .264-266.
2. McNeil J., Kan V. Oral yeasts colonization of HIV-infected outpa- tients.// AIDS. – 1995. – Vol.9, №3. – P.301-302.
3. Короткова Т.Н. Диагностика и лечение локального и генерализованного кандидоза: Автореф. Дисс. Канд мед.Наук.- Чебоксары, 2006.- 17 с.
4. Елинов Н.П. Некоторые преодолимые проблемы для медицинских микологов/ Проблемы медицинской микологии - Том 12, № 1, 2010. с 3-9.
5. Кубась В.Г. Этилогия, патогенез и лабораторная диагностика кандидоза.
6. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Махрова Т.В. Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности // Нижегородский медицинский журнал.- 2002.- № 1.- С.73-83.
7. Карпунина Т.И., Олина А.А., Машуров М.Г. и др. Фосфолипаза оппортунистических грибов: их возможная роль в патогенезе и диагностике микозов // Ж . Проблемы медицинской микологии .2006.- Т.8, № 4.- С.41-46.
8. Антонов В . Б . Кандидоз органов дыхания у детей // Пульмонология.2002.№ 5.- С.107-112.
9. Клиническая лабораторная аналитика Том IV. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории (под ред.
10. В.Меньшикова) М.:Агат-Мед, - 2003. – с.71.
11. Schaffuer A., Davis Ch E., Schaffuer T. et al. In vitro susceptibility of fungi tokilling by netrophil granulocytes discriminares between primary pathogenicity and opportunism. // J.Clin.Invest. – 1986. – Vol.78, №2. – P.511 – 524.
12. Горшкова Г.И., Богомолова Т.С. Морфологические свойства и вирулентность штаммов условно-патогенного гриба Candida albicans// Актуальные вопросы медицинской микологии. – Л.,1987. – С .24-25.
13. Авалуева Е.Б., Нилова Е.А., Шевяков М.А. и др. Кандидозный дисбиоз кишечника у пациентов с неспецифическим язвенным колитом.- Проблемы медицинской микологии. – Том 11, № 2, 2009XII Кашкинские чтения. Тезисы докладов – 51с.
14. Богомолова Т.С., Горшкова Г.И. Признаки, характеризующие вирулентность Candida albicans // Микозы и иммунодефициты: Материалы II междунар. Миколог.симп. – Л., 1991.С.68-71.
15. Моисеева Л.М., Антонов Б.Б., Бубнова Л.Н., Романюк Ф.Л. Факторы риска развития кандидоза у детей // Микозы и иммунодефициты. Мат. II междунар. Миколог.симпозиума. – Л., 1991.С.105-117.
16. Баранцевич Е.П. Проблемы диагностики, терапии и профилактики висцеральных микозов у больных гемобластозами // Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии. Материалы III междунар. Миколог.симп. – С.Пет., 1995. С.101-103.
17. Шабалов А.М. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода Candida как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкэзофагитом/эзофагитом – Проблемы медицинской микологии. Том 12, № 2, 2010. – С. 19-21.
18. Батырбаева Д.Ж. «Значение грибов рода Candida у беременных женщин в развитии вагинального кандидоза» Дисс.к.м.н. Алматы. 2008. С.136.
19. Кубась В.Г., Данилова О.П., Чайка Н.А. Кандидозная инфекция. – СПб ., 1996. – С .46.
20. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Кандидоз ротовой полости// Ж. Проблемы медицинской микологии.- 2003.- Т.5, № 1.- С .21-24.
21. Байдуйсенова А.У., Аскарова Г.К., Мнайдарова Р.С.,Байдуйсенов Н.С. Микробиота верхних дыхательных путей у пациентов из г.Астаны. Проблемы медицинской микологии. Том 11, № 2, 2009с.54.
22. Хуснаризанова Р. Ф ., Мингазова С . Р., Бакиров А . Б .. – Микробиота мокроты больных профессиональным бронхитом. – Проблемы медицинской микологии. Том 11, № 2, 2009. – С. 125.
23. Сарсенбаева М.З. Этиологическая роль различных видов дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии кандидоза у больных туберкулезом и особенности микробного синергизма при сочетанных инфекциях (лабораторно-экспериментальное исследование): Дис…к.м.н: Алматы, 2006. 93с.
24. Cardo D., Horan T., Andrus M., et al. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. A report from the NNIS System // J. Infect. Control. – 2004.– Vol.32. – P. 470-85.
25. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России.
26. Практическое руководство по нтиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова
27. Н. – М.:РЦ «Фармединфо», 2007.с.67.
28. Врынчану Н.А., Короткий Ю.В., Гриневич С.В Антигрибковая активность нового производного адаматана – ЮК -86.- Проблемы медицинской микологии. – Том 11, № 2, 2009. XII Кашкинские чтения. Тезисы докладов – С. 63