Миокардиты в практике судебной медицины (Статистическое исследование. Сообщение второе)

Как известно из литературных источников миокардит, может возникнуть при системных заболеваниях соединительной ткани, в результате воздействия неинфекционных факторов к которым относятся некоторые лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа и др.), сыворотки и вакцины, и как видно из нашего исследования, миокардит чаще всего наблюдается при инфекциях.

Миокард в той или иной степени поражается практически при любых инфекционных заболеваниях, в том числе вирусных, бактериальных, риккетсиозных, грибковых, паразитарных. В клинической картине инфекционного процесса симптомы поражения миокарда зачастую являются второстепенными. Однако у некоторых больных заболевание протекает тяжело и сопровождается сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости. В таких случаях наблюдаются выраженные воспалительные изменения в сердечной мышце – развивается инфекционный миокардит. В воспалительный процесс могут вовлекаются интерстициальная ткань сердца, мелкие сосуды, а так же миокардиоциты. Инфекционный агент может вызвать миокардит как путём непосредственного проникновения в ткани сердца или выработки токсина, к которому чувствительны миокардиоциты, а так же опосредованным путем в результате иммунных нарушений, приводящих к поражению миокарда.

В настоящее время более чем в 50% случаев миокардиты обусловлены вирусами. Воспалительный инфильтрат при этом состоит преимущественно из лимфоцитов, но может содержать также нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги. При значительном поражении миокарда возможны нарушения систолической или диастолической функции сердца, нарушения ритма и проводимости. Миокардит может приобретать хроническое течение, что обычно связано с развитием аутоиммунного процесса в связи с выработкой антител к сердечной мышце. В исходе миокардитов может развиться дилатационная кардиомиопатиия.

В изученных нами случаях миокардит протекал чаще скрыто, без выраженных симптомов и распознавался только в некоторых случаях при обнаружений в изменений на ЭКГ.

Температура тела иногда была нормальной, но отмечается и незначительный субфебрилитет (до 37-37,9оС.), что считали клиническим проявлением основного процесса. Как видно далее из материала нашего исследования, более половины заболевших с неблагоприятным исходом составили молодые люди до 30 лет. Данная диагностика миокардита, несомненно, во многих случаях помогла бы снизить летальность при инфекционных заболеваниях. Постоянно следует помнить, что если у пациента молодого возраста, ранее не имевшего проблем с сердцем, на фоне инфекции или после нее возникают боли и дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, необходимо немедленно обратиться к кардиологу для получения необходимого лечения. Людям пожилого возраста, страдающими какими-либо заболеваниями сердца, у которых внезапно появляются перебои в работе сердца, боли в области сердца, которые не уменьшаются на фоне приема обычно эффективных лекарств, также необходимо обратиться к кардиологу. Строго специфических признаков миокардита нет. Диагноз ставят на основании клинических признаков, изменений электрокардиограммы, эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспаления, изменений на рентгенограммах в комплексе. Аускультация сердца при миокардите

Тоны при миокардите могут быть не изменены. При значительном поражении миокарда отмечают уменьшение звучности I тона, выслушивают патологический III тон. Определяют систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. При присоединении перикардита может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается плеврит, сопровождающийся возникновением шума трения перикарда.

Лабораторные данные при миокардите

В общем анализе крови у 60% больных острым миокардитом отмечают повышение СОЭ. Лейкоцитоз возникает только у 25% больных. В биохимическом анализе крови у 10-12% больных острым миокардитом обнаруживают увеличение содержания МВ-изофермента КФК. Характерно нарастание титра вируснейтрализующих AT.

ЭКГ при миокардите

К основным ЭКГ-признакам миокардита относят синусовую тахикардию, изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения проводимости (АВ-блокада различной степени, блокада ножек пучка Хиса), наджелудочковые и желудочковые аритмии. В ряде случаев на ЭКГ имеются инфарктоподобные изменения. Снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита. Для миокардита при болезни Лайма характерна АВ-блокада.

Эхокардиография при миокардите

Можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при эхокардиографии выявляют пристеночные внутри-желудочковые тромбы. Нормальная эхокардиограмма не исключает диагноза миокардита.

Рентгенологическое исследование миокардита

При значительном поражении миокарда может наблюдаться увеличение размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких.

Биопсия миокарда при миокардите

Диагноз миокардита может быть предположен при возникновении сердечной недостаточности, развившейся через несколько недель после вирусной инфекции. Окончательный диагноз миокардита устанавливают на основании биопсии миокарда.

Гистологическими признаками миокардита считают воспалительную инфильтрацию миокарда с дегенеративными изменениями прилежащих кардиомиоцитов. Обнаружение инфекционного агента в биоптатах весьма редкое явление.

Мы продолжили проводить ретроспективный анализ случаев миокардитов с летальным исходом по данным ЦВМ МО РК. Военнослужащие находились на лечении в госпиталях г. Алматы в период с 2005 по 2009 годы. Среди них так же были выделены 5 возрастных групп. Данные представлены в таблице № 1 (диаграмма 1). Из таблицы №1 следует, что максимальную долю (37.5%) заболевших с неблагоприятным исходом составил контингент в возрасте 20-29 лет. Минимальное значение показателя (10%) пришлось на возраст 40-49 лет. Заболевание встречалось равномерно одинаково часто в возрасте до 20 лет, 30-39 лет и старше 50 лет. Кроме того, если сравнивать уровень заболеваемости в динамике с 2005 по 2009 годы, то видно что во всех возрастных группах наименьшая заболеваемость отмечалась в 2007 году, а максимальная в 2005 году.

При сопоставлении частоты миокардитов с летальным исходом и времени года (таблица №2, диаграмма 2), как ни странно, особых различий не выявлено. Показатель колебался от 20% осенью до 27.5% зимой и весной. Как видим, различия недостоверны. Можно говорить лишь о тенденции к некоторому преобладанию. Сравнивая этот показатель в динамике за каждый изучаемый год, выявляются несомненные различия – отмечается снижение показателя в 2 раза к 2007 году и сохранение этой величины до 2009 года.

Если рассматривать миокардиты в зависимости от этиологического фактора за изучаемый период, как и в предыдущем исследовании, мы их условно разделили на 3 группы: 1) миокардиты возникшие после травмы (ДТП с тупой травмой груди, падение с высоты, электротравмы), 2) миокардиты, возникшие у больных с вирусными и бактериальными инфекциями, и 3) прочие причины (отравления, наркотиками, алкоголем, действие высоких и низких температур), которые представлены в таблице №3, (диаграмма 3). Миокардиты, как осложнение инфекционного заболевания, преобладали и встречались в 3 раза чаще «трав-

матических» 70% и 22.5% соответственно. Эта же тенденция отмечена в каждом следующем году. В тоже время миокардиты, как заболевание, несколько преобладали в 2005 году, а как осложнение травы – в 2006г. частота миокардитов, развившихся вследствие других причин, находилась на одном уровне за весь изучаемый отрезок времени.

Воспалительный процесс распространяющийся в ткани миокарда имел мелкоочаговый, очаговый и диффузный характер (таблица №4, диаграмма 4), мелкоочаговый характер воспалительного процесса встречается в 50% (16 случаев) от всего числа летальных случаев. Половину выборки составили случаи с летальным исходом мелкоочагового характера миокардита (50%), что предоставляет для клиницистов потенциал к снижению летальности . Воспаление диффузного характера и следовательно наиболее тяжелое течение болезни к счастью встречалось реже всего (6.25%). Наиболее уязвимой оказалась возрастная группа 20-29 лет. Все три вида воспаления встречались в возрастных группах 20-29 лет и старше 50 лет.

Из таблицы №5 (диаграмма 5) следует, что наиболее часто (60%) воспалительный процесс локализовался в интерстициальной ткани сердца. Паренхиматозный и смешанный характер воспаления встречались одинаково часто. Вновь наиболее уязвимой оказалась возрастная группа 20-29 лет – все три вида воспаления в этой группе встречались чаще всего.

Анализируя характер воспалительного инфильтратов разных возрастных группах (таблица №6, диаграмма 6), можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев миокардиты имели серозный характер воспаления (62.5%), в 3 раза реже встречались серозно-гнойный и в 4 раза реже гнойные миокардиты приведшие к летальному исходу. При этом гнойные миокардиты преобладали в возрастной группе до 20 лет, а серозный и смешанный в группе 20-29 лет.

Сопоставляя полученные результаты, мы приходим к следующим выводам:

Выводы

Более половины случаев с летальным исходом пришлось на возраст до 30 лет (55%). В целом самым уязвимым оказался возраст 20-29 лет.

В целом как ни странно зависимость изучаемых показателей не установлено. Кроме того, имеется снижение количества летальных исходов к концу выбранного периода (к 2009 году).

Миокардиты, осложнившие травмы, ожоговую болезнь и др ., встречались почти в 3 раза реже , чем явившиеся проявлением инфекционного заболевания.

По характеру распространенности воспалительного процесса миокардиты чаще были мелкоочаговыми интерстициальными и серозными.

Наиболее тяжело протекающие формы диффузного и гнойного миокардитов встречались редко. Однако настораживает факт, что гнойный характер инфекции преобладал в 1 й возрастной группе .

Практически по всем выбранным для учета показателям самой уязвимой оказалась возрастная группа 20-29 лет.

 

Использованная литература

  1. 1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. - 4-е изд., перераб. и доп. - К. Вищашк. Головное изд- во, 2000г. - 656с.
  2. 2. Кардиопатии и миокардиты / Моисеев В.С., Киякбаев Г.К. - ГЭОТАР-Медиа.- 2011г. - 352с.
  3. 3. Монография Инфаркт миокарда / А.Л Сыркин – изд.,
  4. Медицинское информационное агентство, 2006 г. – 464 с.
  5. Инфаркт миокарда / Фадеев П.А. – изд. Оникс ISBN: 978-5488-00946-2 – 2007г. – 128с.
  6. Диагностика и лечение инфаркта миокарда / Крыжановский В.А. – изд., Киев: Феникс – 2001г. – 451с. Морфологическая диагностика ишемической болезни сердца и осложнений корригиующих операций / Митрофанова Л.Б. – изд., ГПАБ – 1999 г . Современные высокотехнологичные лучевые ме - тоды исследования состояния миокарда в кардиохирургии / Автор: Давыденко В . В ., Орловский П . И ., Гавриленков В . И ., Князьков Р.В., Кузнецов А.А. – Сан Питербург – 2007г. ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом ST / Автор: А. Байес де Луна, М. Фиол-Сала, Э. М. Антман – изд.,Медицинская литература – 2009г. - 102 с.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина