Генерализованные тревожные расстройства: клиника и терапия

В данной статье представлены аспекты генерализованного 9.0% населения, в общемедицинской практике - 5 - 10% тревожного расстройства: клиника и терапия. /2,3,4/. Являясь одним из наиболее распространенных

Ипохондричность, присущая многим пациентам, побуждает их к многократным повторным обследованиям у интернистов, надолго (иногда на годы) откладывая диагностику и начало лечения ГТР. Хотя заболевание обычно не приводит к выраженному снижению трудоспособности, но сопровождается существенным ухудшением качества жизни, и в этом отношении вполне сопоставимо с депрессией /4/. Большинством авторов отмечается склонность ГТР к затяжному волнообразному течению. Замечено, что ГТР часто выступает не в изолированном виде, а в сочетании с симптомами других психопатологических расстройств (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга). /2,3/. Обычно это указывает на относительно большую тяжесть ГТР и затрудняет его терапию.

Необходимо отметит, что ГТР часто сочетается не только с другими расстройствами психики, но и с соматическими заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма. По данным эпидемиологических исследований, у больных ГТР указанные соматические заболевания выявляются значительно чаще, чем в общей популяции. Установлено, что несвоевременное выявления и лечения ГТР приводит к утяжелению сопутствующей соматической патологии /5/.

По мнению многих авторов, средний возраст начала ГТР равен 21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет «двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже в подростковом возрасте, а вторичное по отношению к другим тревожным расстройствам – как правило, после 30 лет. Состояние может развиваться как в связи с острой или хронической психической травмой, так и при отсутствии психотравмирующих обстоятельств.

Согласно определению МКБ-10, «основной чертой ГТР является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. она является нефиксированной)».

При оценке выраженности симптомов по шкале тревоги Гамильтона преобладают аффективные, идеаторные и моторные симптомы: страхи, тревожное настроение, когнитивные нарушения, напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные симптомы). В то же время, вегетативные симптомы (сердечнососудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные) выражены незначительно. 2 тип ГТР - сомато-вегетативный – характеризуется преимущественно соматизированными проявлениями тревоги с выраженной вегетативной гиперактивностью при незначительной выраженности моторного компонента. Стойкого тревожного аффекта, как при аффективном типе, не наблюдается. Уровень тревоги подвергается значительным колебаниям в течение дня в связи с незначительными внешними поводами. Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявляется в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизирован- ных тревожных реакций. У некоторых больных (особенно в случаях затяжного течения) тревога утрачивает черты реактивности, персистируя большую часть времени. Тревога носит эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимают свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию. При этом больные противятся чрезмерному характеру своих переживаний. Понимая преувеличенность опасений, они стремятся избавиться от них сознательным волевым усилием. Сомато-вегетативные проявления тревоги часто провоцируют опасения ипохондрического содержания. Поэтому тематика переживаний больных включает не столько бытовые повседневные ситуации, сколько здоровья, причем как своего собственного, так и значимых близких. При этом больные стремятся установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму. Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формирует ипохондрический стиль жизни.

При оценке выраженности симптомов по шкале тревоги Гамильтона доминируют симптомы соматической тревоги (сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные), высокий уровень страхов и идеаторных нарушений, Наиболее слабо проявляются аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы). Клинически завершенное ГТР характеризуется стойкой симптоматикой с полным набором признаков одного из вышеописанных клинических вариантов ГТР и соответствует тяжелой/среднетяжелой формам расстройства. При суб- синдромальном ГТР (легкая форма) проявления расстройства относительно менее выражены и устойчивы, не сопровождаются существенным снижением качества жизни. В соответствии с международными рекомендациями при лечении ГТР применяется фармакотерапия и психотерапия. При субсиндромальных формах ГТР предпочтение отдается психотерапии; при этом особенно эффективной зарекомендовала себя когнитивно-бихевиоральная психотерапия, а из фармакологических средств предпочтение отдается транквилизаторам. При среднетяжелых и тяжелых формах ГТР основным методом лечения является фармакотерапия, проводимая с помощью антидепрессантов и транквилизаторов. Их эффективность при ГТР установлена в двойных слепых контролируемых исследованиях.

Эффективность терапии ГТР бензодиазепиновыми анксиолитикими (БДТ) составляет 50-70% (4,5). В проведенных исследованиях, была доказана эффективность препаратов бензодиазепинового ряда как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и соматических проявлений /6/. Однако в этих же исследованиях было показано, что бензодиазепины в отличие от антидепрессантов не приводят к стойкому эффекту, и при их отмене часто возникает рецидив. Кроме того, многие авторы указывают на целый ряд недостатков при применении транквилизаторов – производных бензодиазепина. Так, отмечается, что хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР, такие как тревога ожидания, беспокойство, снижение концентрации внимания, они влияют меньше. Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования лекарственной зависимости, что ограничивает срок их применения 2-4 неделями, и, соответственно, делает их малопригодными для длительной терапии ГТР.

Помимо риска появления явлений зависимости, приприеме бензодиазепинов возможны и другие существенные побочные эффекты: депрессогенное действие, нарушение когнитивных (познавательных) функций, в частности, концентрации внимания, памяти; повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста); атаксия; парадоксальные реакции - возбуждение, эйфория и другие признаки «поведенческой токсичности»; синдром отмены в виде дисфории, резкого усиления тревоги, повышения симпатического тонуса и, в тяжелых случаях, судорог и делирия. Из небезодиазепиновых анксиолитиков наибольшее распространение в нашей стране получил гидроксизин – препарат с антигистаминным механизмом действия. В амбулаторной практике назначаются также растительные препараты на основе валерианы, пустырника. Однако применение как гидроксизина, так и седативных лекарственных сборов ограничивается случаями относительно легких субсиндромальных форм ГТР.

Предположение о единстве патогенетических механизмах генерализованной тревоги и депрессии предопределило разработку методик лечения ГТР антидепрессантами. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности применения антидепрессантов как при краткосрочной, так и длительной терапии ГТР (19,20,21). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у значительной части больных ГТР в последующем развиваются депрессивные состояния. Поэтому терапия ГТР с помощью антидепрессантов позволяет не только купировать симптоматику ГТР, но и оказывает профилактическое действие в отношении вероятного развития депрессии.

Большинство современных исследователей считают, что ведущая роль в патогенезе тревожных расстройств принадлежит серотонинергической системе, а антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – одни из наиболее эффективных психофармакологических средств лечения ТР. В ряду СИОЗС особое место занимает Эсциталопрам (Э). Э представляет собой S-энантомер циталопрама и является более сильнодействующим препаратом по сравнению с циталопрамом. Избирательность аффинитета к серотониновым рецепторам у Э выше, чем и у всех других препаратов группы СИОЗС.

В заключение необходимо отметить, что появление на казахстанском рынке Селектры – эсциталопрама производства исландской фирмы «Актавис» существенно расширяет возможности для фармакотерапии ГТР, в особенности в случаях тяжелого, средне-тяжелого течения, а также при наличии коморбидной депрессивной симптоматики.

 

Список литературы:

  1. Аведисова А.С.: Сложности и противоречия в диагностике генерализованного тревожного расстройства; психиатрия и психофармакотерапия, №2, т.10,2008, с. 28-33.
  2. Богдан М.Н. Генерализованное тревожное расстройство: клиника, диагностика и лечение. Социальная и клин. психиатрия. 2003; 13 (3): 89–96.
  3. Ю.Э. Лесс. Генерализованное тревожное расстройства: типология и коморбидные состояния //Российский психиатрический журнал. - 2008. - N 2. - С. 40-45.
  4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб. 1995. 565 с.
  5. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия. Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург. 2005.
  6. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рос. мед. журн. 2004. Т.12 №22 С. 2
  7. Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В.: Русский Медицинский журнал, том 15, № 24, 2007.
Год: 2012
Город: Алматы
Категория: Медицина